Фуко М. Рождение клиники

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава V. Урок больниц

В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир
придает организации обучения в больничной среде значение универсального
решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него
основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в
больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,
настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической
медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет
гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать
все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или
забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только
клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и
Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимания
и видения.
В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо
артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и
юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение
истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,
очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становится
непосредственным учителем взрослого в той
____________
1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.
2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.
106

мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением
истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к
своим исходным формам:
он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.
Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами
и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть
самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтения
есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со
светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку
возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины
-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих
мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое
начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,
обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в
великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,
открытыми в каждый момент как в первый раз.
Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и
Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный
грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью
93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у
знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,
______________
1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).
2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),
p. 13.
3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не
нумерованное предисловие.
107

адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким
Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших
образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ
хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил
направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не
были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи
возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и
подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой
медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом
Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24
нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить
эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует
услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно для
такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть
смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные
знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все
более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила
иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)
было просто полностью передано пансионерам, и
_________________
1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes
parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.
2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое
Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.
3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическая
ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин
образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).
4 Послание от 24 нивоза года VI.
108

они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают
многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не
располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье
200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на
войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,
ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была
далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,
которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла
население без защиты и помощи.
Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные
медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских
врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.
Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный
опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного
образования подготовить проект декрета, определяющего способ
"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских
вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все
добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных
медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное
обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались
благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии
____________
1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,
t. II, p. 200.
2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la
Convention, t. IV, p. 878--879.
109

их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без
иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:
так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, давая
им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создания
контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных
убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и
фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих
профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,
где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,
за кем закон должен надзирать"3.
Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни
-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,
более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем
больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределения
индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то
другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями
получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы
приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу
хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех
правительствен-
___________
1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an
VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.
2 Ibid.
3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16
vendemiaire an VI), p. 14--15.
4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.
5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a
la Convention (ibid.).
110

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,
напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки
интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,
предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить
одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих
крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых
они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль
за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,
образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,
знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты
продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,
кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они
были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои
уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных
уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различия
между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,
удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во
многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.
Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример
соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость
обучения медиков для армии, и ис-
_____________
1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного
договора.
2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction
publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16
thermidor anV),p.2.
111

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и
вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и
спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор
Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и
республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В
этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,
но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при
народных обществах, которые разрешали администрации района на основании
прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его
Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих
наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их
представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.
Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее
доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей
социальных классов, институциональных структур, технических или научных
проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.
Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно
возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В
действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и
квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники
было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией
медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной
практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому
что, в отличие от
_________________
1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 7--11.
112

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного
опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов
знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный
наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь
один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе является
школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --
позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с
конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое
рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкшая
университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько
слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироваться
рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было
согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,
но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем другая
клиника -- клиника скорого XIX века.
Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины
полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть
до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь
не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном
"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука
заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании
в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной
области насущность истины принуждает определить свойственные ей
институциональные и научные структуры. Это происходит не только из
политического оппортунизма, но, без
113

сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение
элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II
выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и
аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное
закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,
считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное
невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:
все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдения
у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.
Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему
институциональной реорганизации медицины: это было для них средством
установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей
позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь для
восстановления некоторых структур старого режима.