Фуко М. Рождение клиники

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава VI. Знаки и случаи

И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого
измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту
спутанность и сумерки симптомов;
познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда
все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и
тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события,
которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными
моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;
оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,
по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует
действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между
многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства,
выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее
согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт,
воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности;
подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их
тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их
характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над
рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"1.
_______________
1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite
par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 18.
139

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в
сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:
"Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. Сколько
возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда
осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного
господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые
устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который
решает; взгляд, который управляет.
Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и
суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй
половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым
характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали
Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений,
возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало
после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание
"структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера
элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения,
переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования,
чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых
существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое
установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в
творении).
Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,
иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять
_____________
1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans
les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p.
103.
140

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны,
перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства.
Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была
подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа
стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:
врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но,
кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего,
это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально
поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и
вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой
структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и
должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда
настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не
удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и
риск: это взгляд-калькулятор.
Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца
XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными
знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более
тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихся
медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда
познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать
по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем
способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, которая
модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со
взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.
На этом уров-
141

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат;
необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд
связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы
рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и
стохастической форме случая.
В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю
в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их
семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --
отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой проявляет себя
болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- первая
транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,
трудности дыхания не являются сами по себе плевритом -- последний никогда не
дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", -- но они
образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить
патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную
сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину
(серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный,
немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.
Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;
анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит
в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может
пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто
неожиданно. Он не дается знанию; самое большее -- то,
______________
1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.
197--198.
142

что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование,
которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую
силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей
безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных
лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое
удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о
жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и
скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.
Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и
драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики:
счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система
природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система
время--исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в
видимом.
Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы,
которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.
Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в
поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет
стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак
и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляется
без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо
означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во
вразумительном синтаксисе означаемого.
143