Аткинсон Р. и др. Введение в психологию

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 16. Методы терапии

В этой главе мы рассмотрим методы лечения аномального поведения. Некоторые из них направлены на то, чтобы помочь человеку понять, что его проблемы обусловлены опытом его развития; некоторые пытаются изменить текущее мышление и поведение индивида; некоторые связаны с биологическим вмешательством в организм; а некоторые определяют пути и способы помощи индивиду со стороны сообщества людей. Лечение психических болезней опирается на теории, объясняющие их причины. Краткая история лечения психически больных будет иллюстрацией того, как в результате изменения теорий о природе человека и причинах его болезней изменились методы лечения.

Таблица 16.1. Методы терапии


Психотерапия

Психодинамическая терапия

Традиционный психоанализ

С помощью техник свободных ассоциаций, анализа сновидений и переноса пытается раскрыть бессознательные истоки текущих проблем клиента, чтобы подойти к их разрешению более рационально

 

Современная психодинамическая терапия (в частности, межличностная терапия)

Более структурированные и краткосрочные методы, чем традиционный психоанализ; основное внимание уделяется взаимоотношениям клиента с окружающими в настоящее время

Поведенческая (бихевиоральная) терапия

Систематическая десенсибилизация

Клиента обучают релаксации, а затем просят его представить иерархически организованную последовательность вызывающих тревожность ситуаций и расслабляться, представляя каждую из них

 

Разыгрывание in vivo

Метод, сходный с систематической десенсибилизацией, за исключением того, что клиент фактически помещается в ситуацию

 

Наводнение

Разновидность разыгрывания in vivo, при которой страдающему фобией индивидууму в течение продолжительного периода времени предъявляется вызывающий у него наибольший страх объект или ситуация, таким образом, что клиент лишен возможности бежать

 

Избирательное подкрепление

Подкрепление конкретных форм поведения, часто в виде жетонов, которые можно обменять на вознаграждение

 

Моделирование

Процесс, при котором клиент обучается тем или иным формам поведения путем наблюдения и подражания другим; часто комбинируется с репетицией поведения (в частности, с тренингом уверенности)

Когнитивно-поведенческая терапия

 

Методы лечения, при которых используются техники модификации поведения, однако также включаются процедуры, направленные на изменение неадекватных убеждений

Гуманистическая терапия (в частности, терапия, центрированная на клиенте)

 

В атмосфере эмпатии, теплоты и искренности терапевт выступает в качестве фасилитатора в процессе, благодаря которому клиент вырабатывает способы решения своих проблем

Биологическая терапия

Психотропные лекарства

 

Использование лекарств с целью модификации настроения и поведения.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

 

Мозг пациента получает слабые удары электрическим током, вызывающие судороги

 

Предыстория

Древние — китайцы, египтяне и евреи — считали, что если у человека необычное поведение, значит, им овладели духи. Для изгнания этих демонов они прибегали к молитвам, заклинаниям, магии и слабительному из трав. Когда эти мероприятия не приводили к успеху, предпринимались крайние меры с целью сделать пребывание злого духа в теле неприятным. Побои, голод, ожоги и кровопускание были среди обычных мероприятий.
В западном мире первый шаг к пониманию психических болезней был сделан Гиппократом (около 460-377 гг. до н. э.), который отвергал демонологию, утверждая, что необычное поведение является результатом нарушенного баланса жидкостей в организме. Гиппократ и его последователи среди греческих и римских врачей призывали к более гуманному лечению психически больных. Они указывали на важность приятной обстановки, физических упражнений, правильной диеты, массажа и успокаивающих ванн, а также предлагали некоторые менее приятные меры, такие как прием слабительного и механические ограничения. Хотя в то время не было специальных учреждений для содержания психически больных, врачи с большой добротой лечили многих из них в храмах, посвященных греческим и римским богам.
Однако этот прогрессивный взгляд на психические болезни не удержался. В Средние века примитивные суеверия и вера в демонологию снова возродились. Психически больных стали считать членами лиги сатаны, обладающими сверхъестественной силой, при помощи которой они якобы могут вызывать наводнения, чуму и причинять другим травмы. Индивидов с серьезными нарушениями ждало жестокое обращение: люди считали, что избивая психически больных, заставляя их голодать и пытая их, они наказывают дьявола. Кульминацией этой жестокости были процессы над ведьмами и колдунами, в которых в течение XV, XVI и XVII веков тысячи людей (многие из которых были психически больны) были приговорены к смерти.

Первые приюты

В конце Средневековья в городах стали создаваться приюты для психически больных. Это были просто тюрьмы; их обитатели сидели в темных, грязных камерах, прикованные к стене наручниками, и с ними обращались как с животными. Только в 1792 году, когда руководителем приюта в Париже стал Филипп Пинель, были введены некоторые улучшения. В порядке эксперимента Пинель удалил цепи, сковывавшие обитателей. К изумлению скептиков, считавших, что Пинель сошел с ума, расковав этих «животных», эксперимент увенчался успехом. Когда людей, годами считавшихся безнадежно безумными, освободили от оков, поместили в чистые, светлые комнаты и начали обращаться с ними по-доброму, состояние многих улучшилось настолько, что они покинули этот приют.
<Рис. Картина Филиппа Пинеля "Во дворе клиники Салпетриер".>


«Ясли» — устройство, ограничивающее движения и применявшееся в психиатрических лечебницах Нью-Йорка в 1882 году.

К началу XX века медицина и психология достигли больших успехов. В 1905 году было показано, что психическое расстройство, известное как прогрессивный паралич, имеет физическую причину: сифилисную инфекцию, приобретенную за много лет до появления симптомов болезни. Прогрессивный паралич характеризуется постепенным распадом психических и физических функций, заметным расстройством личности, бредом и галлюцинациями. Без лечения смерть наступает через несколько лет. Сифилисная спирохета остается в организме после исчезновения первоначальной генитальной инфекции и постепенно разрушает нервную систему. Одно время прогрессивный паралич числился у более чем 10% всех направляемых в психиатрические больницы, но сегодня, благодаря успешному лечению сифилиса пенициллином, таких случаев очень мало (Dale, 1975).
Открытие того, что прогрессивный паралич является результатом болезни, а не «дьявольских сил», вдохновило тех, кто полагал, что психические заболевания имеют биологическую природу. Примерно в это же время Зигмунд Фрейд и его последователи заложили основы объяснения психических болезней психологическими факторами; тогда же эксперименты в лаборатории Павлова показали, что у животного развивается эмоциональное расстройство, если его заставляют принимать решения, превышающие его возможности. Вопреки этим научным достижениям, широкая публика в начале XX века все еще не понимала, что такое психическое заболевание, со страхом и ужасом взирая на психиатрические больницы и их обитателей. Клиффорд Бирс предпринял задачу разъяснения публике основ психического здоровья. В молодом возрасте у Бирса возникло биполярное расстройство и в течение 3 лет он пробыл в заключении в нескольких частных и государственных больницах. Хотя от кандалов и других методов пытки отказались задолго до этого, для ограничения буйных пациентов все еще широко применялись смирительные рубашки. Из-за недостатка финансирования средняя государственная психиатрическая больница с ее переполненными палатами, плохой пищей и равнодушными санитарами была далеко не самым приятным местом. После выздоровления Бирс описал свои переживания в ставшей теперь знаменитой книге «Разум, который нашел себя» (Beers, 1908), вызвавшей значительный интерес публики. Бирс непрестанно работал над просвещением соотечественников относительно психических болезней и помог организовать Национальный Комитет Психической Гигиены. В 1950 году эта организация слилась с двумя аналогичными группами, образовав Национальную Ассоциацию Психического Здоровья. Движение психической гигиены сыграло неоценимую роль в стимулировании организации детских клиник и коммунальных центров психического здоровья для предотвращения и лечения психических болезней.

Современные службы лечения

Со времен Бирса психиатрические больницы были значительно усовершенствованы, но еще многое требует дальнейшего улучшения. Лучшие из таких больниц комфортабельны, хорошо содержатся и обеспечивают ряд терапевтических возможностей: индивидуальную и групповую психотерапию; отдых; профессиональную терапию, предусматривающую обучение навыкам и снятие усталости, и курсы обучения, позволяющие пациенту подготовиться к работе по освобождении из больницы. Хуже всего дело обстоит в попечительских заведениях, где пациенты ведут скучное существование в запущенных переполненных палатах и почти не получают никакого лечения, кроме медикаментов. В большинстве психических больниц ситуацию можно характеризовать как более-менее сносную.
С начала 60-х годов акцент переместился с лечения индивидов с психическими нарушениями в больницах к лечению их в обычном для них окружении людей. Это движение деинституционализации мотивировалось, в частности, признанием того факта, что в самой госпитализации изначально заложены определенные недостатки, независимо от качества учреждения. Больница отрывает человека от социальной поддержки семьи и друзей, нарушает его привычную повседневную жизнь; заставляет его почувствовать себя «больным» и не способным справиться с окружением, а также развивает зависимость. Кроме того, больницы очень дороги.
В 50-х годах были открыты психотерапевтические препараты (рассматриваются дальше в этой главе), способные снимать депрессию и тревожность и ослаблять психотическое поведение. В 60-х годах, когда эти препараты стали широкодоступны, многие находившиеся в больнице пациенты смогли вернуться домой, перейдя на амбулаторное лечение. Закон 1963 года о Коммунальных Центрах Психического Здоровья разрешил финансировать коммунальные центры лечения из федерального бюджета. Эти центры были организованы для амбулаторного лечения и обеспечивали также несколько других служб, включая кратковременную и частичную госпитализацию. Частичная госпитализация более гибка, чем традиционная: люди могут получать лечение в центре в течение дня, а вечером возвращаться домой или днем работать, а на ночь приходить в этот центр.
Как показано на рис. 16.1, за последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз. Для некоторых пациентов свою роль сыграла деинституционализация. Опираясь на помощь службы из центров психического здоровья, уход частных врачей, а также на поддержку в своих семьях и применение психотерапевтических препаратов, они смогли вести вполне удовлетворительную жизнь. Для других, однако, деинституционализция имела нехорошие последствия, в основном потому, что работа соответствующих служб на местах, как правило, далека от нормальной.


Рис. 16.1. Пациенты психических больниц. За последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз.

Многие из пациентов, чье состояние в больнице улучшилось, так что они могли жить самостоятельно при наличии помощи, не получили после перехода на амбулаторное лечение адекватного ухода, помощи в подборе друзей, жилья и работы. Как следствие, они вели ротационное существование, снова и снова поступая в больницы в промежутках между неудачными попытками жить самостоятельно. Примерно половина всех пациентов, выписанных из государственных больниц, снова поступала туда в течение года.
Некоторые из выписанных пациентов практически не способны содержать самих себя или вести повседневную жизнь без попечительской заботы; они живут в грязных, переполненных жилищах или бродят по улицам. Стоящий на углу растрепанный человек, говорящий сам с собой или невнятно что-то выкрикивающий, может быть одной из жертв деинституционализации. Другой жертвой может быть женщина, которая весь свой скарб носит с собой в продуктовой сумке, проводит одну ночь на ступеньках делового здания, а следующую — на станции метро. По меньшей мере треть живущих на улице — это люди, страдающие тем или иным психическим расстройством (Rossi, 1990).
Все чаще встречающиеся бездомные психически больные люди, особенно в крупных городах, пробудили общественный интерес и стимулировали движение к реинституционализации. Если такие люди не могут снова приспособиться к обществу, следует ли их насильно заключать в психическую клинику? Одно из наиболее охраняемых прав человека в демократическом обществе — это право на свободу. Важно, чтобы всякое решение о помещении в больницу не нарушало его.
Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданы, только если человек потенциально опасен для окружающих. Те редкие, но тщательно муссирующиеся в прессе случаи, когда психически больной человек, у которого возник психотический приступ, нападал на стоящего рядом человека, породили страхи за публичную безопасность. Но бывает трудно определить, опасен человек или нет (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хотя нам кажется, что лица, страдающие серьезными психическими расстройствами, совершают насильственные преступления чаще, чем нормальные люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), мнения экспертов по поводу того, может ли любой индивид, страдающий психическим расстройством, совершить насильственное преступление, столь же часто оказываются ошибочными, сколь и верными (Monahan & Walker, 1990).


Рис. 16.2. Процент совершивших акты насильственного поведения в течение прошедшего года. Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, относятся к группе повышенного риска по вероятности насильственного поведения, по сравнению с людьми, не имеющими психиатрического диагноза (адаптировано из: Monahan, 1992).

Кроме того, в нашей правовой системе предусмотрена защита человека от превентивного задержания. Человек считается невиновным, пока суд не докажет его вину, и заключенных выпускают из мест заключения, несмотря на данные статистики, что большинство из них совершат новые преступления. Разве не должны психически больные пользоваться теми же правами? И как быть с человеком, у которого есть установка на саморазрушение и который для себя опаснее, чем для других? Следует ли его заключать в больницу? Эти сложные вопросы еще предстоит решить.
Помимо юридических вопросов остается и сама проблема ухода за психически больными. Обществу придется захотеть заплатить за соответствующее лечение людей с психическими расстройствами. Многие из них охотно сами обратились бы за лечением, но на хорошее лечение у них нет денег.

Психотерапевтические профессии

Проходит ли человек психотерапию в больнице, коммунальном центре психического здоровья или в частном заведении, с ним могут работать специалисты нескольких профилей.
Психиатр имеет степень доктора медицины (М. D.) и прошел трехлетнюю стажировку (после медицинской школы) в учреждении психического здоровья, во время которой он обучался методам диагностики аномального поведения, лекарственной терапии и психотерапии. Как врач, психиатр имеет право предписывать лечение, а во многих штатах и давать направление в больницу.
Термином психоаналитик обозначают людей, получивших специальную подготовку в институте психоанализа и обучившихся методам и теориям, ведущим начало от Фрейда. Такое обучение обычно длится несколько лет, в течение которых учащиеся должны сами подвергнуться психоанализу, а также излечить нескольких клиентов психоаналитическими методами под руководством методиста. До недавнего времени большинство институтов психоанализа требовали от своих выпускников иметь степень доктора медицины. Поэтому большинство психоаналитиков являются психиатрами. Однако подавляющее большинство психиатров психоаналитиками не являются.
Психологи, работающие в качестве терапевтов, прошли дополнительную подготовку по клинической, консультационной или школьной психологии. Обычно они имеют степень доктора философии (Ph. D.) или психологии (Psy. D.). Степень доктора философии означает обучение ведению исследований, а также диагностике и психотерапии. Доктор психологии — более прикладная степень и означает в основном умение проводить диагностику и психотерапию. Для получения любой из этих степеней требуется 4-5 лет аспирантуры плюс не меньше года интернатуры. Кроме того, в большинстве штатов психолог должен сдать экзамены на получение лицензии или сертификата.
Клинические психологи работают с людьми, страдающими самыми разнообразными психическими расстройствами. Консультирующие психологи больше сосредоточены на проблемах приспособления и часто специализируются в конкретных областях, таких как учеба, брак или семья. Школьные психологи занимаются молодежью, у которой есть проблемы с успеваемостью.
Психиатрические социальные работники прошли двухгодичную подготовку с выпускной степенью мастера (М. S. W.), которая предусматривает обучение ведению интервью, психотерапии и применению методов лечения в домашней обстановке или социальной группе. Психиатрического социального работника часто призывают собрать информацию о домашней ситуации пациента или содействовать ему в получении помощи из коммунальных источников (больниц, клиник и социальных агентств).
Иногда эти специалисты работают группами. Психиатр предписывает психотерапевтические процедуры и следит за их правильным проведением; психолог наблюдает того же клиента индивидуально или в группе психотерапии; социальный работник следит за домашней средой и действует как посредник во взаимодействии группы и клиента. В психолечебницах имеется четвертый тип специалиста — психиатрическая сестра. Это разновидность профессии сиделки, требующая специальной подготовки в понимании и лечении психических расстройств. В нашем обсуждении методов психотерапии мы не даем определения профессии психотерапевта; мы предполагаем, что психотерапевтами являются получившие соответствующую подготовку и компетентные представители всех этих специальностей.

 

Методы психотерапии

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.
Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, — свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.
<Рис. Основной техникой психоанализа является метод свободных ассоциаций, при котором клиенту предлагается дать волю своим мыслям и чувствам.>
Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.
Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, — это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения — «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.
В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда — отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим — свободное ассоциирование.
«Пациент: Мне не понятно, почему вы все время возвращаетесь к тому, что этот шаг был для меня правильным в тот период моей жизни.
Аналитик: Это обнаружилось раньше. Вы хотите получить мое одобрение, прежде чем предпринять некоторое действие. Здесь, видимо, дело в том, что один из ваших конфликтов с женой — это попытка получить ее одобрение того, что вы решили сделать, и этот конфликт происходит теперь между нами.
Пациент: Может, и так. Одобрение других всегда было для меня важным.
Аналитик: Давайте на этом немного задержимся. Поассоциируйте свободно идею получения одобрения других. Только пусть ассоциации идут сами, не подгоняйте их.» (Woody & Robertson, 1988, p. 129)
Традиционный психоанализ — это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс. Обычно аналитик проводит с клиентом 50-минутные сеансы по нескольку раз в неделю, как минимум, в течение года, а нередко и нескольких лет. Многие люди находят, что самоизучение в условиях традиционного психоанализа стоит затрачиваемых средств, однако другие не могут позволить себе такие затраты. Кроме того, люди, страдающие от острой депрессии, тревожности или психозов, как правило, не могут вынести отсутствия структуры, свойственной традиционному психоанализу, и нуждаются в более экстренных мерах по облегчению своих симптомов.
В ответ на эти запросы, а также в связи с изменениями, произошедшими в психоаналитической теории со времен Фрейда, были разработаны новые формы психодинамической терапии, которые, как правило, являются более краткосрочными и структурированными, чем традиционный психоанализ. Часто такие формы терапии носят название межличностной терапии (Klerman et al., 1984). Сеансы таких форм терапии проводятся реже, обычно раз в неделю. При этом полной реконструкции детских переживаний придается меньшее значение и больше внимания уделяется проблемам, возникающим в процессе взаимодействия клиента с другими людьми. Метод свободных ассоциаций, как правило, заменяется прямым обсуждением наиболее актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь, пока клиент сам затронет их. Хотя перенос все еще рассматривается как важная составляющая терапевтического процесса, терапевт может пытаться ограничивать интенсивность переноса. Ряд исследований свидетельствует об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизма и наркомании, а также расстройств питания (Markowitz & Weissman, 1995).
Все еще основным остается, однако, убеждение психоаналитика, что бессознательные мотивы и страхи составляют ядро большинства эмоциональных проблем и что инсайт и процесс проработки существенны для излечения (Auld & Hyman, 1991). Как мы узнаем из следующего раздела, терапевты, использующие поведенческую методику, с такими взглядами не согласны.

Поведенческая терапия

Термин поведенческая терапия охватывает ряд различных терапевтических методов, основанных на принципах обусловливания и научения, описанных в главе 7. Терапевты, применяющие методы коррекции поведения, считают, что разадаптированное поведение складывается из ряда усвоенных способов справляться со стрессом и что некоторые методы, разработанные в экспериментах по научению, могут помочь замене разадаптированных реакций на более адекватные. Если психоанализ стремится понять, как конфликт из прошлого влияет на поведение индивида, то поведенческая терапия в основном обращена непосредственно к самому поведению.
Поведенческие терапевты отмечают, что хотя достижение инсайта — стОящая цель, она не гарантирует изменения поведения. Часто бывает, что человек понимает, почему ведет себя именно так, но вести себя иначе он не может. Если, например, вы очень боитесь выступать перед всем классом, то вы, может быть, и сможете проследить, как этот страх возник в прошлом (отец критиковал ваши мнения всякий раз, когда вы их высказывали; мать поставила перед собой задачу исправить вашу грамматику; у вас маленький опыт публичных выступлений в средней школе, поскольку вы боялись перечить старшему брату, который был капитаном спортивной команды), но понимание причин ваших страхов не обязательно облегчает вам участие в дискуссиях класса.
В отличие от психодинамической терапии, нацеленной на изменение определенных аспектов личности, поведенческая терапия стремится изменить разадаптированное поведение, проявляющееся в конкретных ситуациях. Кроме того, поведенческие терапевты больше психоаналитиков интересуются экспериментальными оценками своих методов. В начале сеанса поведенческий терапевт внимательно слушает изложение пациентом своей проблемы. Что именно клиент хочет изменить? Боится ли он полетов или публичных выступлений? У него проблема с безудержной едой или питьем? Чувство неадекватности или беспомощности? Неспособность сосредоточиться и закончить дело? Первый этап — четко определить проблему и разделить ее на ряд конкретных терапевтических целей. Если, например, клиент жалуется на общее чувство неадекватности, терапевту надо постараться, чтобы клиент конкретнее описал эти чувства: точно указал, в каких ситуациях они возникают и с каким поведением ассоциируются. Что именно он не способен сделать? Высказываться в классе или в социальных ситуациях? Вовремя выполнить заданное? Контролировать потребление пищи? После того как определены виды поведения, нуждающиеся в корректировке, терапевт и клиент вырабатывают программу лечения, включающую некоторые из процедур, которые мы опишем. Терапевт выбирает метод лечения, подходящий к конкретной проблеме.
Систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo. Систематическую десенсибилизацию и разыгрывание in vivo можно считать процессом разобусловливания или противообусловливания (Wolpe, 1958). Эти процедуры весьма успешно снимают страхи и фобии. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы выработать замещающую реакцию, несовместимую с тревожностью, а именно — реакцию расслабления, или релаксации. Нельзя одновременно испытывать облегчение и тревогу. Сначала клиента учат глубокой релаксации. Для этого можно постепенно расслаблять различные мышцы, начиная, например, со стоп и лодыжек, и дальше идя вверх по телу к шее и мышцам лица. Человек учится тому, как ощущаются мышцы, когда они действительно расслаблены, и как различать разную степень их напряжения. Чтобы помочь людям, которые никак не могут расслабиться, иногда применяют транквилизаторы и гипноз.
Следующий шаг — составление иерархии ситуаций, вызывающих беспокойство. Эти ситуации располагают в порядке от вызывающей наименьшее беспокойство к самой страшной. При систематической десенсибилизации клиента затем просят расслабиться и вообразить каждую ситуацию в этой иерархии, начиная с наименее беспокоящей. Для разыгрывания in vivo нужно, чтобы клиент действительно переживал тревожные ситуации. Разыгрывание in vivo — это более эффективная процедура, чем просто воображение тревожных ситуаций, но некоторым клиентам требуется начать с воображения и постепенно переходить к переживанию страшных ситуаций.
Чтобы уяснить эти процедуры, приведем пример. Предположим, что клиент — это женщина, у которой фобия к змеям. Ее фобия настолько сильна, что из страха встретить змею она боится выходить на свой собственный задний двор, не говоря уже о прогулке за городом или отпуске в лесу. Ее иерархия тревожности должна начинаться с изображения змеи в книге. Где-то в середине иерархического списка будет разглядывание змеи в террариуме в зоопарке. Во главе этого списка будет реальное обращение с живой змеей. После того как эта женщина научилась расслабляться и ее иерархия составлена, терапевт должен начать вести ее по списку. При систематической десенсибилизации она должна сидеть с закрытыми глазами в удобном кресле, в то время как психотерапевт описывает ей наименее беспокоящую ситуацию. Если она может сама вообразить эту ситуацию без всякого роста мышечного напряжения, терапевт переходит к следующему пункту списка. Если при визуализации сцены женщина сообщает о каком-либо беспокойстве, она концентрируется на расслаблении; визуализируется одна и та же сцена, пока беспокойство не будет нейтрализовано. Этот процесс повторяется в ряде сеансов, пока ситуация, первоначально вызывавшая наибольшее беспокойство, не станет вызывать только расслабление. Тогда можно сказать, что эта женщина была систематически десенсибилизирована к вызывающим тревогу ситуациям посредством укрепления несовместимой реакции — релаксации.
Во время разыгрывания in vivo женщине надо реально пережить каждую из ситуаций, перечисленных в ее списке, начиная с наименее страшной, и под руководством терапевта. Раньше, чем эта женщина сама сможет взять в руки змею без страха, психотерапевт должен подержать змею в присутствии клиента и выражать при этом доверие и отсутствие беспокойства. Со временем женщина сможет держать змею сама, позволять ей по себе ползать, контролируя свое беспокойство путем релаксации. Подобного рода терапия с разыгрыванием in vivo оказалась весьма эффективной при лечении фобий (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).
В конкретных случаях процесс научения и разыгрывание in vivo могут протекать не как противообусловливание, а как угасание реакции. Если человек подвергает себя воздействию устрашающего стимула и обнаруживает, что ничего плохого не происходит, условная реакция страха затухает. Релаксация может служить просто способом поощрения человека к встрече с тем, чего он боится. Действительно, если индивид, испытывающий фобию, может заставить себя оставаться долгое время в ситуации, вызывающей страх (например, если человек с клаустрофобией часами сидит в шкафу или человек, боящийся заразиться, по нескольку дней ходит не мывшись), первоначальный ужас постепенно спадает. Эта процедура воздействия на человека наиболее пугающей ситуацией или объектом в течение продолжительного времени без возможности высвободиться из нее называется наводнением (flooding). Она оказалась особенно успешной при лечении агорафобии (страха покинуть безопасное место, такое как свой дом) и синдрома обсессии-компульсии (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).
Избирательное подкрепление. Является ли процесс научения противообусловливанием или угасанием, систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo основаны на принципах классического обусловливания. Избирательное подкрепление, основанное на принципах оперантного обусловливания (см. главу 7), также оказалось эффективным методом коррекции поведения, особенно у детей.
Эту процедуру можно проиллюстрировать на примере учащейся третьего класса, которая была невнимательна в школе, отказывалась выполнять задания или участвовать в работе класса и бОльшую часть времени проводила в мечтах. Кроме того, у нее были плохие социальные навыки и мало друзей. Подлежащее подкреплению поведение было определено как «заданное» и включало внимательность к школьной работе и указаниям учительницы, выполнение заданий по чтению и участие в классных обсуждениях. Подкрепление заключалось в выдаче горошин, которые затем она могла обменивать на особо ценимые ею привилегии, такие как возможность стоять первой в очереди (3 горошины) или остаться после школы помочь учительнице со специальным проектом (9 горошин). Всякий раз, когда учительница видела, что эта ученица участвует в «заданном» поведении, она клала в банку одну горошину.
За первые 3 месяца лечения эта девочка выполнила 12 единиц работы, по сравнению с 0 единиц за 3 месяца, прошедших перед началом режима подкрепления. В заключительные 3 месяца она выполнила 36 единиц и справлялась не хуже, чем другие дети. Следующий год показал, что девочка продолжала успевать в учебе. У нее также улучшились социальные навыки и ее стали замечать другие дети (Walker et al., 1981). Это обычный результат: улучшение поведения в одной сфере часто влечет за собой дополнительные выгоды (Kazdin, 1982).
Подкрепление желательных реакций может сопровождаться угашением нежелательных. Например, если обычно маленький мальчик кричит, чтобы привлечь внимание своей матери, то она может его игнорировать каждый раз, когда он такжелает, и подкреплять его вниманием, только когда он подходит к ней и обращается обычным тоном.
Процедуры оперантного обусловливания, предусматривающие вознаграждение желательных реакций и отсутствие вознаграждения при нежелательных, были успешно применены к самым различным проблемам у детей, включая энурез, агрессивность, вспышки гневного раздражения, плохое поведение в классе, плохую успеваемость в школе и социальную отстраненность. Сходные процедуры применялись к детям с аутизмом, взрослым с задержкой развития и пациентам с серьезными психическими расстройствами.
<Рис. Избирательное подкрепление может быть использовано, чтобы помочь детям научиться контролировать свои истерики.>
В палатах ряда психиатрических больниц, где содержались хронические пациенты с серьезными нарушениями, была внедрена «жетонная экономика» с целью стимулировать социально приемлемое поведение. Жетоны (которые можно было обменивать на пищу и привилегии, такие как просмотр телепередач) выдавались за правильно надетую одежду, общение с другими пациентами, прекращение «психотической речи», помощь в уборке палаты и т. д. Такие программы оказались успешными и для улучшения поведения пациентов, и для общего функционирования палат (Paul & Lentz, 1977).
Моделирование. Другим эффективным средством коррекции поведения, которое мы кратко уже упоминали, является моделирование. В моделировании используется научение через наблюдение. Поскольку наблюдение за моделями — основной способ научения у человека, то, наблюдая за людьми, проявляющими адаптивное поведение, люди с разадаптированным поведением должны учиться лучшим стратегиям преодоления ситуаций. Наблюдение за поведением модели (живой или в видеозаписи) оказалось эффективным средством уменьшения страхов и обучения новым навыкам. На рис. 16.3 показаны результаты исследования, в котором при лечении фобии к змеям моделирование сочеталось с постепенной тренировкой.


Рис. 16.3. Лечение фобии к змеям. Среднее количество реакций приближения испытуемых к змее до и после лечения их различными видами поведенческой терапии (адаптировано из: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Моделирование позволяет успешно справляться со страхом и тревожностью, поскольку позволяет человеку понаблюдать за кем-то еще, кто находится в беспокоящей его ситуации, без вреда для себя. Просмотр видеозаписей с моделями, получающими удовольствие от посещения зубного врача или от прохождения различных больничных процедур, успешно помогает и детям, и взрослым преодолеть страх, связанный с такими переживаниями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).
Репетиция поведения. В психотерапевтическом сеансе моделирование часто сочетается с ролевой игрой, или репетицией поведения. С помощью психотерапевта человек репетирует или тренирует более адаптивные виды поведения. Следующая выдержка показывает, как терапевт помогает молодому человеку преодолеть свое беспокойство относительно приглашения женщин на свидание. Молодой человек изображает, что говорит с женщиной по телефону и в конце просит ее о свидании.
«Клиент: M-м, я тут подумал, не хотела ли бы ты встретиться в субботу вечером или как-нибудь еще, что скажешь?
Терапевт: Хорошо, это для начала. Вы можете придумать другой способ попросить ее прийти, так чтобы это выглядело чуть позитивнее и доверительнее? Например: «В субботу вечером будет концерт, на который я хочу сходить, и я очень хотел бы взять тебя с собой, если ты свободна».
К: Потрясающе!
Т: Ладно, попробуйте.
К: М-м, у меня два билета на концерт в субботу вечером. Если тебе нечего делать, может, ты хотела бы пойти со мной?
Т: Это уже лучше. Попробуйте еще раз, но теперь постарайтесь выразить, что вам действительно очень хочется, чтобы она согласилась.
К: У меня два билета на субботний концерт. И было бы великолепно, если бы ты пошла со мной, если ты не занята.
Т: Отлично! Просто попрактикуйтесь еще пару раз — и вы готовы взяться за телефон.»
Этот пример иллюстрирует репетицию поведения в одном из типов тренировки уверенности. Подобно молодому человеку в этом примере, многим людям трудно попросить то, чего им хочется, или отказать другим в возможности их использовать. Практикуя уверенные реакции (сначала в ролевой игре с терапевтом, а затем в ситуациях реальной жизни), человек не только снижает тревожность, но также развивает более успешные методы преодоления ситуаций. Терапевт выясняет, в каких ситуациях человек ведет себя пассивно, и затем помогает ему вообразить и воплотить на практике уверенные реакции, которые могут привести к успеху. В ряде терапевтических занятий можно разыграть следующие ситуации:
- Кто-то влезает перед вами в очередь.
- Друг просит вас сделать что-то, чего вам не хочется.
- Ваш начальник несправедливо вас критикует.
- Вы возвращаете дефектную покупку в магазин.
- В кинотеатре люди на задних рядах мешают вам, шумно разговаривая.
- Механик плохо справился с ремонтом вашей машины.
Большинство людей не любят сталкиваться с такими ситуациями, но некоторые настолько боятся проявить уверенность, что ничего не говорят и вместо этого порождают у себя чувство обиды и неадекватности. При тренировке уверенности клиент репетирует успешные действия терапевта, которые в таких ситуациях можно применить, и постепенно опробует их в реальной жизни. Терапевт пытается научить клиента выражать свои потребности прямо и действенно, но без того, чтобы окружающие увидели в них враждебность и угрозу (табл. 16.2).

Таблица 16.2. Некоторые элементы уверенных реакций

- Решите, что вы хотите сказать, и стойте на своем, а не позволяйте другим не соглашаться с вами. Например, когда продавец говорит, что вы не можете вернуть дефектный товар, постоянно твердите: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока он не согласится забрать его или не позовет менеджера, которому вы будете говорить: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока вам не вернут деньги.
- Требуйте не глобальных, а небольших изменений в ситуации или в поведении другого человека. Например, не говорите: «Я хочу, чтобы ты больше любила меня», а скажите: «Я хочу, чтобы ты слушала, когда я говорю».
- При обсуждении с другим человеком сложной ситуации вместо обвинительных фраз пользуйтесь фразами, начинающимися с «Я». Вот 4 фрагмента для высказываний с «Я»:
— Мне кажется...
— Если (когда) вы...
— Потому что...
— То, что я хочу...
Например, «Я злюсь, когда вы не приходите на встречу, потому что трачу впустую время. Чего я хочу — это чтобы вы звонили мне и отменяли встречу, когда чувствуете, что не сможете прийти».

Саморегуляция. Поскольку клиент и психотерапевт редко встречаются чаще раза в неделю, клиенту надо научиться контролировать или регулировать свое поведение, так чтобы прогресс происходил и вне часов занятий. Кроме того, если человек чувствует ответственность за улучшение своего состояния, он лучше сохранит наработанное. Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самоподкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработки несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение. Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, вызвавших его неадекватное поведение, и реакций, которые с ним несовместимы. Человек, обеспокоенный злоупотреблением алкоголем, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и пытается их контролировать или вырабатывать реакции, несовместимые с выпивкой. Человек, которому трудно не присоединиться к коллегам за полдничным коктейлем, может запланировать обед у себя на рабочем месте, избавив себя от соблазна присоединиться к компании путем контроля за своим окружением. Если же он пытается расслабиться алкоголем по возвращении домой, это можно заменить игрой в теннис или бегом трусцой вокруг квартала как способом снять напряжение. Оба эти вида деятельности будут несовместимы с выпивкой.
Самоподкрепление — это вознаграждение себя немедленно после достижения конкретной цели; вознаграждением может быть похвала, просмотр любимой телевизионной программы, звонок другу, любимая еда. Самонаказание — это создание каких-либо неприятных последствий за недостижение цели, например, лишить себя чего-то, что нравится (не посмотреть любимую телепрограмму), или заставить себя делать неприятную работу (убраться в комнате). В зависимости от того, какое поведение человек хочет изменить, можно применять разные комбинации самоподкрепления, самонаказания или контроля за стимулами и реакциями. В табл. 16.3 приведена вкратце программа саморегуляции потребления пищи.

Таблица 16.3. Саморегуляция потребления пищи


Ежедневный протокол

Наблюдение за собой
Подробно записывайте все, что съедаете. Отмечайте количество съеденного, вид пищи и ее калорийность, время дня и обстоятельства приема пищи. Эти записи позволят установить количество потребляемых калорий, поддерживающих ваш текущий вес. Они позволят также определить, какие стимулы вызывают и подкрепляют прием пищи.

График изменения веса тела

Решите, сколько килограммов можно потерять, и установите как цель еженедельную потерю веса. Эта еженедельная потеря должна быть реалистичной (1-2 фунта). Отмечайте ежедневно свой вес на миллиметровке. Эта наглядная запись не только покажет, как меняется ваш вес с приемом пищи, но и подкрепит ваши усилия по соблюдению диеты, когда вы будете следить за своим продвижением к цели.
Управление стимульными условиями
Чтобы уменьшить диапазон стимулов, ассоциирующихся с едой, делайте следующее:
1. Ешьте только в заранее намеченное время, только за определенным столом, пользуйтесь специальной скатертью, салфетками, тарелками и т. д. Не ешьте в другое время и в других местах (например, стоя на кухне).
2. Не сочетайте еду с другой деятельностью, такой как чтение или просмотр телепередач.
3. Держите в доме только ту еду, которую позволяет ваша диета.
4. Закупайте продукты только после того, как они закончатся, и только те, что есть в заранее заготовленном списке.
Коррекция потребления пищи
Чтобы разрушить цепочку реакций, заставляющих есть автоматически, делайте следующее.
1. Ешьте очень медленно, обращая пристальное внимание на пищу.
2. Дожуйте и проглотите, прежде чем взять еще еды на вилку.
3. Периодически кладите столовые приборы на тарелку, делая краткий перерыв в еде.
Выработка несовместимых реакций
При настойчивом желании есть в неназначенное время подберите замещающую деятельность, несовместимую с едой. Например, займитесь физическими упражнениями под музыку, пойдите погуляйте, поговорите с другом (желательно с тем, кто знает, что вы на диете), изучите свой план диеты и свой график веса, отметьте, сколько килограммов вы потеряли.
Самоподкрепление
Организуйте себе подкрепление деятельностью, которая вам нравится (просмотр телепередач, чтение, планирование приобретения новой одежды, поход к другу), и назначайте его за соблюдение правильного режима питания в течение всего дня. За потерю определенного количества веса установите себе более серьезное вознаграждение (например, покупку чего-то желаемого). Самонаказание (помимо неполучения вознаграждения) менее эффективно, поскольку ограничения в еде и так оказывают достаточно депрессивный эффект. Но частоту случаев безудержной еды можно уменьшить, если тут же будете описывать себе неприятные последствия этого или посмотрите на непривлекательное изображение себя в купальном халате.

Эта программа иллюстрирует применение принципов научения к контролю за приемом пищи (адаптировано из: Stuart & Davis, 1972; O'Leary & Wilson, 1975). [Напоминаем, что самоограничение еды без консультации с диетологом может иметь самые серьезные последствия для здоровья. Кроме того, сокращение массы тела — не то же самое, что улучшение фигуры. — Прим. ред.]

Когнитивно-поведенческая терапия

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века (см. главу 1). Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии (Bandura, 1986).
Когнитивно-поведенческая терапия — общий термин для обозначения методов лечения, использующих различные приемы коррекции поведения, но включающих также процедуры коррекции неадекватных убеждений. Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них. Например, как мы отмечали при обсуждении когнитивной теории депрессии, предложенной Беком (см. главу 15), индивиды, страдающие депрессией, оценивают происходящее с негативным или самокритичным уклоном. Они ожидают неудачи, а не успеха, и при оценке своей деятельности склонны преувеличивать неудачи и преуменьшать успех. При лечении депрессии специалисты но когнитивно-поведенческой терапии стремятся помочь своим клиентам распознать искажения в их мышлении, приведя его в большее соответствие с реальностью. Следующий диалог иллюстрирует, как терапевт, тщательно направляя вопросы, показывает клиентке всю нереалистичность ее убеждений.
«Терапевт: Почему вы хотите покончить с жизнью?
Клиентка: Без Рэймонда я ничто... Я не могу быть счастлива без Рэймонда... Но я не могу спасти наш брак.
Т: Каким был ваш брак?
К: Он был несчастным с самого начала... Рэймонд всегда был мне неверен... Последние 5 лет я редко видела его.
Т: Вы сказали, что не можете быть счастливы без Рэймонда... Вы чувствуете себя счастливой с ним?
К: Нет, мы воюем все время, и я чувствую себя хуже.
Т: Вы сказали, что вы ничто без Рэймонда. До того, как вы встретили Рэймонда, вы чувствовали себя никем?
К: Нет, я чувствовала, что была кем-то.
Т: Если вы кем-то были без Рэймонда, почему теперь он вам нужен, чтобы кем-то себя чувствовать?
К: (озадаченно) М-мммм...
Т: Если бы вы были свободны от этого брака, вы думаете, что мужчины интересовались бы вами, зная, что вы не заняты?
К: Я думаю, они интересовались бы мной.
-Т: Возможно ли, что вы нашли бы более постоянного мужчину чем Рэймонд?
К: Я не знаю... Наверно, это возможно...
Т: Тогда что бы вы на самом деле потеряли, если бы разорвали этот брак?
К: Я не знаю.
Т: Возможно, вы бы стали жить лучше, если бы покончили с этим браком?
К: Нет гарантии, что так будет.
Т: У вас есть настоящий брак?
К: Наверно, нет.
Т: Если у вас нет настоящего брака, что вы в самом деле теряете, если решите разорвать его?
К: (долгая пауза) Ничего, я думаю.» (Beck, 1976, р. 280-291.)
Поведенческая составляющая этого лечения вступает в игру, когда терапевт поощряет клиентку сформулировать иные взгляды на ее ситуацию и затем проверить, что они означают. Например, женщину из этого диалога можно было бы попросить записывать свое настроение через регулярные промежутки времени и затем отмечать, как ее депрессия и чувство самоуважения меняются в зависимости от того, что она делает. Если она считает, что после общения с мужем чувствует себя хуже, чем когда она одна или общается с кем-то еще, с помощью этой информации можно заставить ее усомниться в своем убеждении, что она «не может быть счастлива без Рэймонда».
Когнитивно-поведенческая программа помощи человеку с агорафобией должна предусматривать тренировку позитивного мышления вместе с разыгрыванием in vivo (экскурсии в сопровождении психотерапевта, во время которых этот человек будет все дальше отходить от дома). Терапевт учит клиента заменять наносящий вред внутренний диалог («Я так нервничаю, я знаю, что потеряю сознание, как только выйду из дома») позитивными самоинструкциями («Успокойся; я не один; даже если будет приступ паники, я могу справиться»). В табл. 16.4 приведена программа лечения депрессии, предусматривающая коррекцию поведения и изменение установок.

Таблица 16.4. Преодоление депрессии

Обучение навыкам самоизменения
Точно указать целевое (нуждающееся в коррекции) поведение и записать фоновую частоту его возникновения; выявление событий или ситуаций, предшествующих целевому поведению, а также его последствий (положительных или отрицательных); задание целей на изменение и подбор подкрепляющих факторов
Тренировка в релаксации
Обучение нарастающей релаксации мышц с целью справиться с тревожностью, часто сопровождающей депрессию; отслеживание мышечного напряжения в повседневных ситуациях и применение методики релаксации
Увеличение количества приятных событий
Отслеживание частоты приятных видов деятельности и составление расписания на неделю, так чтобы в каждый день соблюдался баланс между отрицательными/нейтральными и приятными видами деятельности
Когнитивные стратегии
Обучение увеличению количества позитивных мыслей и снижению количества негативных мыслей; выделению иррациональных мыслей и их опровержению и применению самоинструктирования для преодоления проблемных ситуаций
Тренировка уверенности
Выявление ситуаций, проявление неуверенности в которых ведет к чувству депрессии; обучение более уверенному ведению социальных взаимодействий путем моделирования и ролевых игр
Усиление социального взаимодействия
Выделение факторов, способствующих низкому социальному взаимодействию (таких как привычка все делать в одиночку, чувство неудобства из-за недостатка навыков общения); решение о том, какие виды деятельности следует расширять (такие как приглашение друзей, чтобы побыть вместе) или сокращать (такие как просмотр телепередач), чтобы поднять уровень приятного социального взаимодействия
(Программа лечения депрессии, в которой объединены поведенческие и когнитивные методы. Это сокращенное описание курса из 12 сеансов для лечения депрессии в группе из 12 человек (по: Lewinsohn et al, 1984).)

Специалисты по когнитивно-поведенческой терапии полагают, что для более устойчивого изменения поведения важно изменить убеждения человека. Большинство из них считают, что поведенческие процедуры сильнее влияют на когнитивные процессы, чем исключительно вербальные. Например, чтобы преодолеть беспокойство относительно выступлений в классе, полезно мыслить позитивно: «Я хорошо знаю материал и уверен, что могу понятно излагать свои мысли»; «Тема интересная, и другим ученикам понравится то, что я хочу сказать». Но успешное выступление перед соседом по комнате, а потом еще и перед группой друзей снизит волнение намного больше. Успешное выполнение усиливает чувство умения. Действительно, было выдвинуто предположение, что все терапевтические практики с успешным финалом дают человеку чувство умения или самоэффективности. Наблюдение за тем, как справляются и преуспевают другие, вербально сформированная убежденность, что с трудной ситуацией справиться можно, заключение по внутренним признакам, что мы расслаблены и контролируем ситуацию, — все это способствует чувству самоэффективности. Но наибольшее чувство эффективности дают нам реальная деятельность и личное переживание нашего умения. По сути, ничто не приносит такого успеха, как успех (Bandura, 1995).
Комбинированные когнитивно-бихевиоральные формы терапии доказали свою эффективность при лечении целого ряда непсихотических нарушений, включая депрессию, расстройства тревожности, расстройства питания, алкогольную и наркотическую зависимости, а также сексуальные дисфункции (Fairburn et al., 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al., 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Эти формы терапии обычно направлены не только на помощь в преодолении беспокоящих мыслей, чувств и форм поведения, но также на предотвращение рецидивов после завершения терапии.


Рис. 16.4. Процент пациентов, страдающих паническими атаками, не проявляющих симптомов расстройства через 15 месяцев после лечения. Пациенты, прошедшие когнитивно-поведенческую терапию с целью излечения от панических расстройств, не проявляли симптомов расстройства спустя 15 месяцев после лечения чаще, чем пациенты, прошедшие лишь курс лекарственной терапии или релаксационного тренинга (по: Clark et al., 1994).

Гуманистические терапии

Гуманистические терапии основаны на феноменологическом подходе к личности, обсуждавшемся в главе 13. Хотя гуманистические терапии очень разнообразны, все они опираются на естественную склонность человека к совершенствованию и самоактуализации. В них предполагается, что психические расстройства возникают тогда, когда процесс достижения своего потенциала блокируется обстоятельствами или другими людьми (родителями, учителями, супругами), пытающимися направить развитие человека по выбранному ими пути, который они считают приемлемым. Если это им удается, человек начинает отрицать свои собственные желания. Осознание человеком своей уникальности сужается, и потенциал развития сокращается. Гуманистическая терапия помогает человеку соприкоснуться с его реальным Я и сделать произвольный выбор в отношении своей жизни и поведения, а не позволять, чтобы их определяли внешние события. Задача гуманистической терапии — помочь клиенту стать в большей степени тем, кем он способен стать.
Подобно психоаналитику, гуманистический терапевт помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы. Но акцент при этом ставится на том, что человек переживает здесь и сейчас, а не в прошлом. Терапевт гуманистического направления не интерпретирует поведение человека (как это делал бы психоаналитик) и не пытается его скорректировать (как это делал бы представитель поведенческой терапии), поскольку подобные действия навязывали бы клиенту собственные взгляды терапевта. Его цель — способствовать тому, чтобы индивид исследовал свои мысли и чувства, и помочь ему прийти к своему собственному решению. Этот подход станет яснее, когда мы обратимся к ориентированной на клиента терапии (ее называют также недирективной терапией) — одной из первых разновидностей гуманистической терапии.
Ориентированная на клиента терапия, разработанная в 1940-х годах Карлом Роджерсом, основывается на предположении, что человек — лучший эксперт самого себя и способен сам выработать решение для своих проблем. Задача терапевта — не в том, чтобы задавать зондирующие вопросы, предлагать интерпретации или предлагать ход действий. На самом деле Роджерс предпочитал термин «содействующий» (facilitator), а не «терапевт», и называл людей, с которыми он работал, не «пациентами», а «клиентами», поскольку не считал, что эмоциональные трудности указывают на болезнь, которую надо лечить.
Терапевт облегчает продвижение клиента в направлении самоинсайта путем пересказывания клиенту того, что он от него услышал о его потребностях и эмоциях, с тем чтобы помочь клиенту прояснить свои чувства.
Роджерс полагал, что важнейшими качествами терапевта являются сопереживание (эмпатия), теплота и искренность. Сопереживание означает способность понять чувства, которые клиент пытается выразить, и способность передать понятое клиенту. Терапевт должен принять систему координат клиента, должен стремиться увидеть проблемы так, как видит их клиент. Под теплотой Роджерс понимал глубокое принятие индивида как он есть, включая убеждение, что у этого индивида есть возможность конструктивно подойти к своим проблемам. Искренний терапевт открыт и честен, он не играет роль и не действует, прикрывшись маской профессионала. Люди не склонны открываться тому, кого они считают фальшивым. Роджерс полагал, что только терапевт, обладающий этими качествами, будет способствовать росту клиента и его самоанализу (Rogers, 1970).
Роджерс первым начал записывать на магнитофон терапевтические занятия, чтобы иметь возможность их изучать и анализировать. Он и его коллеги внесли большой вклад в область психотерапии. Однако ориентированный на клиента подход имеет определенные ограничения. Подобно психоанализу, он приносит успех только тем индивидам, которые достаточно развиты вербально и заинтересованы в обсуждении своих проблем. Людям, которые не ищут помощи по своей воле или у которых настолько серьезные нарушения, что они не могут обсуждать свои чувства, обычно требуются более директивные методы. Кроме того, пользуясь самоотчетами клиентов как единственной мерой эффективности терапии, терапевт, работающий по ориентированному на клиента методу, игнорирует поведение, протекающее за пределами своих сеансов. Индивидам, ощущающим ненадежность и безуспешность своих межличностных отношений, чаще нужна более организованная помощь в коррекции их поведения.

Эклектический подход

Помимо рассмотренных нами, существует и много других разновидностей психотерапии. Некоторые из них приведены в табл. 16.5. Большинство психотерапевтов не являются абсолютными приверженцами какого-то одного метода. Скорее, их подход — эклектический, вобравший в себя элементы из многих методов, которые они считают наиболее подходящими с учетом личности данного клиента и его конкретных симптомов. Хотя теоретическая ориентация представителей эклектического направления склоняется к тому или иному методу или школе (например, скорее к психоанализу, чем к бихевиоризму), они чувствуют себя вправе отбросить представления, которые сочтут не слишком полезными, или заимствовать методику у других школ. Кроме того, при работе с клиентами, имеющими серьезные проблемы, многие психотерапевты пользуются как психотерапевтическими приемами, так и лекарственной терапией (психотерапевты, не являющиеся врачами, работают в сотрудничестве с психиатрами, прописывающими лекарства их пациентам).

Таблица 16.5. Другие подходы в психотерапии


Название

Направленность

Основные методики

Гештальт-терапия

Осознание личности в целом путем проработки неразрешенных конфликтов и раскрытия тех аспектов бытия индивида, которые недоступны сознанию. Акцент на силе осознания своих чувств и поведения в данный момент.

Терапия проводится а окружении группы, но терапевт каждый раз работает с одним индивидом. Лучшее осознание достигается разыгрыванием содержания фантазий, снов или представлением двух сторон конфликта. Сочетание психоаналитического акцента на разрешении внутренних конфликтов с бихевиористским акцентом на осознании своего поведения и гуманистическими соображениями о самоактуализации.

Реалистическая терапия

Выяснение ценностей индивида, оценка текущего поведения и будущих планов в их связи с этими ценностями. Принуждение индивида к тому, чтобы принять на себя ответственность.

Терапевт помогает индивиду увидеть последствия возможного хода действий и выбрать реалистичное решение или цель. После того как план действий выбран, можно подписывать контракт, в котором клиент соглашается пройти курс терапии.

Рационально-эмоциональная терапия

Замена некоторых иррациональных идей (важно, чтобы все всегда меня любили и мной восхищались; я должен быть компетентен во всем; у человека нет контроля над своей печалью и несчастьем) реалистичными. Предполагается, что когнитивные перемены вызовут эмоциональные изменения.

Терапевт критикует идеи индивида и выдвигает противоречащие им (иногда тонко, иногда прямо), пытаясь убедить его взглянуть на ситуацию более рационально. Близко к когнитивной терапии Бека, но здесь терапевт более прямо противостоит клиенту.

Трансактный анализ

Осознание намерений, с которыми индивид вступает в общение, снятие уверток и обмана, так чтобы он смог верно интерпретировать свое поведение.

Групповая терапия. Отношения внутри брачной пары или между членами группы анализируются в терминах личностной компоненты говорящего — «родителя», «ребенка» или «взрослого» (аналогично фрейдовским суперэго, оно и эго) и намерения, стоящего за сообщением. Выявляются деструктивные социальные взаимодействия и игры на предмет выяснения того, что они собой представляют.

Гипнотерапия

Снятие болезненных симптомов и укрепление процессов эго путем оказания помощи индивиду в отвлечении от реальности и конструктивном использовании воображения.

Терапевт применяет различные гипнотические процедуры, чтобы ослабить переживание конфликта и сомнений путем переключения внимания человека, скорректировать симптомы прямым внушением или вытеснением и укрепить способность индивида к преодолению ситуации.

Приведены некоторые виды психотерапии, не обсуждающиеся в тексте.

Работая, например, с индивидами, страдающими сильной тревожностью, психотерапевт-эклектик может сначала прописать им транквилизаторы или релаксационную тренировку для снижения тревожности (с таким подходом не согласились бы, однако, большинство психоаналитиков, поскольку они считают, что тревожность необходима для мотивации клиента к исследованию его конфликтов). Чтобы помочь клиенту понять истоки его проблем, «эклектичный» психотерапевт может обсудить с пациентом определенные аспекты его истории, но не сочтет необходимым изучать его детские переживания так глубоко, как это сделал бы психоаналитик. Такой терапевт может прибегать к просвещению пациента, давая, например мальчику-подростку, который чувствует вину за свои сексуальные импульсы, сведения о сексе и репродуктивной деятельности, чтобы снять его беспокойство, или объясняя работу автономной нервной системы, чтобы уверить встревоженную женщину, что некоторые ее симптомы, такие как сердцебиение и дрожание рук, — не признак болезни.
Все больше психотерапевтов, признавая, что зачастую никакой отдельно взятый терапевтический подход не приносит успеха по всем аспектам проблемы, начинают специализироваться на конкретных проблемах. Например, некоторые клиницисты специализируются на проблемах сексуальных дисфункций. Они узнают все, что могут, о физиологических процессах, ведущих к оргазму; о воздействии препаратов (таких как алкоголь, транквилизаторы и другие лекарства) на сексуальную деятельность; и о том, как беспокойство, сексуальные травмы и плохое общение между партнерами способствует сексуальным дисфункциям. После того как специализирующийся на сексе терапевт усвоил все, что известно о нормальном и аномальном сексуальном поведении, он изучает различные терапевтические системы, чтобы посмотреть, что можно использовать для решения конкретных проблем. Хотя сексолог может привлекать все обсуждавшиеся нами подходы, при сексуальных дисфункциях чаще всего применяются биологические и когнитивно-поведенческие методы.
Другие терапевты специализируются на тревожности, депрессии, алкоголизме и проблемах брака. Некоторые сосредоточились на определенных возрастных группах, стремясь узнать все, что можно, о проблемах детей, подростков и пожилых. В своих специальных областях терапевты обычно применяют эклектический, или интегративный, подход.

Групповая и семейная терапия

Многие эмоциональные проблемы связаны с трудностями человека в отношениях с другими, включая чувство изоляции, отвергнутости и одиночества, и неспособность устанавливать осмысленные отношения. Хотя терапевт может помочь человеку в проработке некоторых таких проблем, окончательный успех определяется тем, насколько хорошо тот сможет применить усвоенные при терапии установки и реакции к отношениям, складывающимся в его повседневной жизни. Групповая терапия позволяет клиентам прорабатывать свои проблемы в присутствии других, наблюдать их реакцию на свое поведение и опробовать новые методы реагирования, когда старые оказываются неудовлетворительными. Она часто используется как дополнение к индивидуальной психотерапии.
Терапевты разных ориентаций (психоаналитической, гуманистической и когнитивно-поведенческой) модифицировали свои методы для применения в групповой терапии. Групповая терапия применяется в разных ситуациях: в больничной палате и амбулаторных психиатрических клиниках, проводится с родителями дефективных детей, с подростками в исправительных учреждениях — это только немногие примеры. Как правило, численность группы небольшая (оптимальным считается 6-8 человек) и в нее входят люди со сходными проблемами. Терапевт обычно остается на заднем плане, давая возможность членам группы поделиться переживаниями, прокомментировать поведение друг друга и обсудить свои собственные проблемы, а также проблемы других членов группы. Однако в некоторых группах терапевт довольно активен. Например, на групповых занятиях по десенсибилизации людей с одинаковой фобией (страх перед полетами или экзаменационная тревожность) можно совместно провести по систематической иерархии десенсибилизации. Или на занятии по тренировке социальных навыков группа застенчивых и неуверенных индивидов может быть вовлечена терапевтом в ряд ролевых игр.
Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной. В ней энергия терапевта используется более эффективно, поскольку одновременно идет работа с несколькими людьми. Человек может чувствовать комфорт и поддержку, видя, что у других есть сходные и, возможно, более серьезные проблемы. Человек может учиться косвенно, наблюдая за поведением других и изучая отношения и реакции во взаимодействии с несколькими людьми, а не только с терапевтом. Групповые занятия особенно эффективны, когда они дают участникам возможность приобретать новые социальные навыки путем их моделирования и практической проверки в группе.
<Рис. Преимущество групповой терапии состоит в том, что участники могут наблюдать за тем, как другие люди реагируют на проблемы, сходные с их собственными.>
Как правило, группы ведет опытный терапевт. Однако растет и число разнообразных групп самопомощи, проводимых без профессионального терапевта. Группы самопомощи — добровольные организации людей, регулярно встречающихся с целью обменяться информацией и поддержать усилия друг друга по преодолению общей проблемы. Среди групп самопомощи более всего известны группы Анонимных Алкоголиков. Еще один пример — Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"») — организация бывших психических больных. Другие группы помогают людям справиться с конкретными стрессовыми ситуациями, такими как утрата близкого человека, развод и родитель-одиночка. В табл. 16.6 приведен ряд групп самопомощи.

Таблица 16.6. Примеры групп самопомощи

Программа Консультирования по СПИДу
AIRS (токсикомания среди подростков)
Взрослые дети алкоголиков
Взрослые, к которым приставали в детстве
Группа аффективных расстройств (нарушения настроения)
Al-Anon (семьи алкоголиков)
Ala-Teen (злоупотребление алкоголем среди подростков)
Анонимные алкоголики
Группа поддержки семей с больным болезнью Альцгеймера
Группа поддержки больных артритом
Группа поддержки избиваемых женщин
Группа поддержки больных с биполярным нарушением (маниакально-депрессивным психозом)
CREATE (студенты колледжей, выздоравливающие после психических болезней)
Анонимная группа эмоционального здоровья
Группа поддержки эпилептиков
Группа за открытое существование геев
Группа поддержки бабушек (матери матерей-подростков)
Группа поддержки лесбиянок
Группа поддержки утративших близкого человека (восстановление от печали)
Пусть сегодня зачтется (поддержка больных раком груди)
Ассоциация PMS (предменструальный синдром)
Родительская помощь (родители с риском насилия над ребенком)
Союз родителей (сексуальное принуждение)
Группа поддержки больных с болезнью Паркинсона
Pre Ala-Teen (детская алкогольная зависимость)
Проект «Возвращение» (выздоровление психически больных)
Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"» — бывшие психически больные)
Фонд фобий
Группа поддержки родителей-одиночек
Выжившие после попытки самоубийства
Группа поддержки матерей-подростков
Жертвы человекоубийства (семьи и любимые)
Голоса (группа поддержки шизофреников)
(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе (адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989).)

<Рис. В числе техник, используемых группой «Анонимные Алкоголики», подробные разъяснения социальных последствий алкоголизма наряду с его психологическими последствиями.>
Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.
Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.
Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.
Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи — и часто в специальных учреждениях, — теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой — ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика — это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они — только симптом более глубоких проблем в его семье.
В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.
Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.

Особенности лечения детей

Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.
Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.
К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.

 

Эффективность психотерапии

Насколько эффективна психотерапия? Какие методы лучше? На эти вопросы нелегко ответить. Исследованию эффективности психотерапии препятствуют несколько основных трудностей. Как решить, наступило ли у человека улучшение? Какие валидные меры улучшения существуют? Откуда мы знаем, что было причиной изменений? В данном разделе мы кратко рассмотрим исследования, посвященные оценке эффективности различных видов терапии.

Оценка психотерапии

Оценка эффективности психотерапии — трудная задача, поскольку надо учесть очень многие переменные. Например, некоторым людям с психическими проблемами становится лучше без всякого профессионального лечения. Это явление называют спонтанной ремиссией. При некоторых психических расстройствах улучшение наступает само по себе, просто с течением времени — совсем как обычная простуда. Но чаще улучшение, наступающее при отсутствии лечения, не спонтанно, а является результатом внешних событий — обычно изменений в жизненной ситуации индивида или помощи другого человека.
У многих людей с эмоциональными нарушениями, не обращающимися за профессиональной помощью, улучшение может наступить при содействии непрофессионала, например друга, учителя или религиозного наставника. Такие выздоровления нельзя считать спонтанными, но поскольку они не являются результатом психотерапии, их относят к случаям спонтанной ремиссии, частота которых колеблется от 30 до 60%, в зависимости от того или иного исследуемого расстройства (Bergin & Lambert, 1978). Чтобы принять в расчет тех, у кого улучшение наступило бы и без лечения, во всякой оценке психотерапии следует сравнивать группу лечения с контрольной группой, не проходившей лечение. Психотерапия считается успешной, если улучшение после терапии больше любого улучшения, наступившего без терапии за тот же период. Этическая проблема, связанная с тем, что кто-то остается без лечения, обычно снимается путем включения в контрольную группу индивидов из списка ожидающих лечения. Членов контрольной группы, входящих в список ожидающих, опрашивают в начале исследования, чтобы собрать информацию о фоновом уровне, но лечение они начинают получать только после окончания исследования. К сожалению, чем длиннее исследование (и время, необходимое, чтобы замерить улучшение, особенно при терапии с инсайтом), тем труднее оставлять людей в списке очередников.
Второй основной проблемой оценки психотерапии является измерение результата. Как решить, помогла ли человеку терапия? Нельзя всегда полагаться на собственные оценки индивида. Некоторые люди говорят, что им стало лучше, просто чтобы доставить удовольствие терапевту или убедить самих себя, что деньги потрачены не зря. Оценку лечения самим терапевтом как успешного тоже не всегда можно считать объективным критерием. У терапевта есть законный интерес объявить, что клиенту лучше. А иногда изменения, наблюдаемые терапевтом во время занятий, просто не переносятся на ситуации реальной жизни. Следовательно, оценка улучшения должна опираться как минимум на три независимых показателя: оценку успеха клиентом; оценку терапевта; оценку третьей стороны, например членов семьи, друзей или клинициста, не участвовавшего в лечении.
Несмотря на эти трудности, исследователи смогли провести множество оценок успешности психотерапии.
В 1952-м году известный английский психолог Ганс Айзенк потряс психологическое сообщество, когда, проанализировав исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, пришел к заключению, что психотерапия не работает. Состояние людей, получивших психотерапевтическую помощь, оказалось не лучше, чем тех, кто не прошел психотерапию или вынужден был ожидать своей очереди. Однако и количество и качество исследований по оценке эффективности психотерапии, проведенных до 1952-го года, было недостаточно высоким. Поэтому неудивительно, что сообщение Айзенка стимулировало большое количество новых исследований. Обзоры таких исследований, проведенных в течение последних пятидесяти лет, свидетельствуют о том, что психотерапия все же оказывает положительное воздействие и прохождение терапии приводит к лучшим результатам, чем отсутствие лечения или различные виды плацебо (Lambert & Berlin, 1994; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Wampold et al., 1997).
В 1980 году исследователи отыскали 475 опубликованных исследований, где сравнивалась хотя бы одна группа лечения с контрольной группой. С помощью сложной статистической процедуры, называемой метаанализом (см. главу 6), они определили величину эффекта для каждого исследования, сравнив среднее изменение, вызванное лечением (в таких показателях, как самоуважение, тревожность, успехи в работе и учебе), со средним в контрольной группе. Они пришли к выводу, что у проходивших терапию индивидов дела обстояли лучше, чем у тех, кто лечения не проходил. У среднего пациента, прошедшего курс психотерапии, было обнаружено большее улучшение, чем у 80% пациентов контрольной группы (Smith, Glass & Miller, 1980).
Более поздний обзор, в котором анализировалась новая выборка исследований, дал аналогичные результаты (Shapiro & Shapiro, 1982). Если посмотреть на зависимость показателя улучшения от количества сеансов психотерапии (рис. 16.5), видно, что у проходивших лечение групп показатель улучшения более чем превышает показатель улучшений при спонтанной ремиссии. К восьмому сеансу терапии примерно у половины пациентов наступают измеримые улучшения, а к концу 6 месяцев еженедельной психотерапии улучшения наступают у 75% клиентов.


Рис. 16.5. Улучшение в результате психотерапии. На рисунке показана зависимость доли пациентов с улучшениями от количества сеансов индивидуальной психотерапии. Улучшение оценивалось независимыми исследователями после окончания лечения (по: Howard et al., 1986).

Сравнение разных видов психотерапии

При психотерапии улучшение значительнее, чем при отсутствии лечения, но одинаково ли эффективны разные терапевтические подходы? В ряде обзоров анализировались исследования, в которых сравнивались разные виды психотерапии (см., например: Smith, Glass & Miller, 1980; Rachman & Wilson, 1980; Bergin & Lambert, 1978). В большинстве этих обзоров делается вывод, что эффективность разных видов терапии примерно одинакова. Как могут разные терапии со столь разнообразными методами давать такие сходные результаты? Было предложено много возможных объяснений (см. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Мы приведем только два из них.
Возможно, некоторые виды терапии успешно лечат одни расстройства, но относительно неэффективны при других. Когда та или иная терапия применяется при самых разных расстройствах, она может в одних случаях помогать, а в других — нет. Поэтому за средними результатами всех случаев может скрываться преимущество той или иной терапии. Надо знать, какое лечение в каком случае наиболее успешно (Chambless & Hollon, 1998).
Был проведен ряд контролируемых исследований, в ходе которых различные типы психотерапии сравнивались с лекарственной терапией или с контрольными группами, участники которых не проходили терапевтического лечения определенных расстройств. Результаты однозначно свидетельствуют о том, что определенные формы психотерапии могут быть высокоэффективными при лечении депрессии, расстройств тревожности, расстройств питания, алкогольной и наркотической зависимости, а также ряда детских расстройств (De Rubeis & Crits-Crictoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998; Roth et al., 1996). Психотерапия также помогает при снижении симптомов аутизма и шизофрении и снижении риска рецидивов шизофрении (Hogarty, 1986; Kazdin & Weisz, 1998).
Однако не все формы психотерапии были подвергнуты строгой эмпирической проверке их эффективности. Представители бихевиорального и когнитивного подхода в целом были заинтересованы в оценке эффективности практикуемых ими форм терапии, поэтому большинство исследований было сосредоточено на изучении данных психотерапевтических подходов. В отличие от них представители психодинамической и гуманистической терапии проявили значительно меньший интерес к эмпирической оценке соответствующих форм терапии (De Rubeis & Crits-Cristoph, 1998).
Еще одна причина равной эффективности разных видов терапии может быть связана с наличием у них некоторых общих факторов, благодаря которым и наступает улучшение, а не благодаря конкретным терапевтическим методикам.

Общие факторы психотерапевтических методов

Одна школа психотерапии использует инсайт, другая — моделирование и подкрепление, третья опирается на рациональное знание. Но, возможно, что не эти переменные являются решающими. Другие факторы, общие для большинства методик, но обделенные вниманием в публикациях терапевтов о своей работе, могут оказаться более важными (Garfield, 1994; Orlinsky & Howard, 1987). Они включают доверительные отношения, ободрение и поддержку, десенсибилизацию, подкрепление адаптивных реакций и инсайт.
Межличностные отношения тепла и доверия. Независимо от вида проводимой терапии, при хороших отношениях между клиентом и терапевтом устанавливается взаимное доверие. Клиент должен верить, что терапевт понимает его проблемы и интересуется ими. Хотя поведенческая терапия, как ее описывают в учебниках, может казаться скорее не межличностной процедурой, исследования показывают, что опытный поведенческий терапевт проявляет столько же эмпатии и глубокого личного участия, сколько и опытный психоаналитик (Sloane et al., 1975). Терапевт, который понимает проблемы клиента и верит, что их можно решить, вызывает у него доверие, которое повышает у клиента чувство компетентности и создает у него уверенность.
Уверения и поддержка. Свои проблемы часто кажутся нам исключительными и непреодолимыми. Обсуждение их со специалистом, для которого они не новы и который показывает, что их можно разрешить, вселяет в нас уверенность. Наличие кого-то, кто помогает решить проблемы, с которыми мы сами были не в состоянии сладить, создает чувство поддержки и дает надежду. На самом деле наибольшего успеха достигают те терапевты, независимо от их метода психотерапии, у которых со своими клиентами выстраиваются отношения поддержки и помощи (Luborsky et al., 1985).
Десенсибилизация. Мы уже говорили о систематической десенсибилизации — особом методе поведенческой терапии, направленной на помощь индивидам в преодолении страха перед определенными объектами или ситуациями. Но есть много видов психотерапии, которые способны приносить самую разнообразную десенсибилизацию. Когда события и эмоции, доставляющие нам трудности, мы обсуждаем в благосклонной атмосфере психотерапевтического сеанса, они постепенно теряют свою угрожающую силу. Проблемы, когда мы над ними тягостно размышляем в одиночестве, могут раздуваться до непропорциональной величины; если поделиться проблемой с кем-то еще, часто она начинает казаться не такой серьезной. Есть и несколько других гипотез, объясняющих, как в ходе терапии происходит десенсибилизация. Например, если беспокоящие события выразить словами, это помогает оценить ситуацию более реалистично. С позиций теории научения, неоднократное обсуждение в безопасной терапевтической ситуации переживаний, вызвавших расстройство (где наказание не грозит), может способствовать постепенному угасанию связанного с ними беспокойства. Каков бы ни был этот процесс, десенсибилизация является фактором, общим для многих видов психотерапии.
Подкрепление адаптивных реакций. В поведенческой терапии подкрепление применяется для усиления позитивных установок и закрепления действий. Но всякий терапевт, к которому клиент относится с доверием, сам является подкрепляющим агентом; то есть терапевт выражает одобрение тем видам поведения и установок, которые, по его мнению, ведут к лучшему приспособлению, и выражает неодобрение к неадаптированным установкам и реакциям или игнорирует их. Какие реакции подкреплять, зависит от ориентации терапевта и стоящих перед ним задач. Применение подкрепления может быть преднамеренным и непреднамеренным; в некоторых случаях терапевт может не осознавать, что он подкрепляет или не подкрепляет определенное поведение клиента. Например, в терапии, ориентированной на клиента, считается важным предоставить клиенту самому определять, что обсуждать на терапевтических сеансах, и не стараться повлиять на направление разговора, задаваемое клиентом. Однако, подкрепление — тонкая вещь: улыбка, кивок головы или простое «у—гм» вслед за определенными высказываниями клиента могут увеличивать вероятность таких высказываний.
Поскольку в задачу всех психотерапевтов входит изменение установки клиента и его поведения, во время терапии должно происходить то или иное научение. Терапевт должен осознавать, что он влияет на клиента также через подкрепление, и сознательно этим пользоваться, чтобы способствовать желательным изменениям.
Понимание или инсайт. Все обсуждавшиеся нами виды психотерапии дают клиенту то или иное объяснение его трудностей — как они возникают, почему сохраняются и как можно их изменить. В психоанализе такое объяснение может иметь вид постепенного понимания вытесненных детских страхов и того, как эти бессознательные чувства способствовали появлению текущих проблем. В поведенческой терапии клиента могут информировать, что имеющиеся у него сейчас страхи есть результат предшествовавшего им обусловливания и с ними можно совладать, освоив реакции, несовместимые с текущими. В когнитивно-поведенческой терапии клиенту могут сказать, что его трудности происходят из-за иррационального убеждения в том, что он должен быть совершенен во всем, и что его должны все любить.
Как могут столь разные объяснения давать позитивные результаты? По-видимому, не настолько важно, какова в точности природа инсайта и понимания, которые помогает создать терапевт. Более важно объяснить клиенту его поведение или чувства, которые привели его к такому расстройству, и предложить ему ряд действий (таких как свободное ассоциирование или тренировка в релаксации), которые, по мнению и терапевта, и клиента, помогут это расстройство устранить. Если у человека возникают симптомы тревожности, и он не знает, в чем их причина и насколько это серьезно, он почувствует себя обнадеженным, когда поговорит с профессионалом, который знает, в чем состоит проблема, и предложит способ, как ее облегчить. Знание того, что изменения возможны, дает человеку надежду, а надежда является важным фактором, способствующим изменениям к лучшему (см. раздел «На переднем крае психологических исследований».)
В нашем обсуждении факторов, являющихся общими для разных видов психотерапии, мы не намерены отрицать ценность тех или иных конкретных методов лечения. Возможно, наибольшего успеха достигает тот терапевт, который опирается на эти общие факторы и планомерно применяет их ко всем пациентам, но кроме этого, для каждого конкретного случая подбирает наиболее подходящие процедуры.

 

Биологическая терапия

Биологический подход к аномальному поведению предполагает, что психические расстройства, подобно физическим заболеваниям организма, вызываются биохимическими или физиологическими дисфункциями мозга. К биологической терапии относят применение лекарственных препаратов и электросудорожной терапии.

Психотропные препараты

Безусловно, наиболее успешным видом биологической терапии является применение препаратов, изменяющих настроение и поведение. Открытие в начале 1950-х годов препаратов, снимающих некоторые симптомы шизофрении, явилось главным прорывом в лечении индивидов с серьезными нарушениями. Буйных пациентов больше не надо было заключать в смирительные рубашки, а пациенты, проводившие большую часть времени в галлюцинациях и проявлявшие странное поведение, стали лучше реагировать на окружение и справляться с повседневными функциями. В результате психиатрические палаты стали более управляемыми, а пациентов стало возможным быстрее выписывать. Еще через несколько лет открытие препаратов, снимающих сильные депрессии, оказало сходное благотворное действие на управление психическими клиниками и их населенность. На рис. 16.1 мы видели, как снижалось количество постоянно живущих в психиатрических больницах после внедрения антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Примерно в то же время были разработаны препараты, снимающие тревожность.
Препараты, снижающие тревожность (анксиолитики). Большинство антитревожных препаратов относятся к группе бензодиазепинов. Они широко известны как транквилизаторы и продаются под такими торговыми названиями, как валиум (диазепам, сибазон, реланиум, седуксен), либриум (хлордиазепоксид, элениум) и ксанакс (альпразолам, альпракс, нейрол). Анксиолитики снижают напряжение и вызывают сонливость. Подобно алкоголю и барбитуратам, они подавляют действие центральной нервной системы. Семейные врачи часто предписывают транквилизаторы, чтобы помочь людям в трудные периоды их жизни. Эти препараты используются также для лечения беспокойства при воздержании от алкоголя и при физических нарушениях, связанных со стрессом. Анксиолитики можно сочетать с систематической десенсибилизацией при лечении фобий, чтобы помочь человеку расслабиться при встрече со страшной ситуацией.
Хотя транквилизаторы удобны при кратковременном применении, общий выигрыш от них спорен, и очевидно, что их слишком часто выписывают и часто злоупотребляют ими. До недавнего времени (когда стали известны некоторые опасные их эффекты) валиум и либриум были самыми часто прописываемыми препаратами (Julien, 1992). Чрезмерное употребление транквилизаторов имеет несколько опасных последствий. Привычка прибегать к пилюлям при беспокойстве может помешать человеку изучить причины этого беспокойства и научиться более эффективным способам справляться с напряжением. Более серьезно то, что долгое применение транквилизаторов создает физическую зависимость, или синдром привыкания (см. главу 6). Хотя привыкание к транквилизаторам развивается не так быстро, как к барбитуратам, при частом употреблении усиливается толерантность, а при прекращении употребления человек испытывает симптомы отмены. Кроме того, транквилизаторы нарушают концентрацию внимания, в том числе при вождении машины, и могут вызвать смерть при сочетании с алкоголем.
Недавно исследователи обнаружили, что некоторые препараты, считавшиеся антидепрессантами, также способны снижать беспокойство. Это особенно верно в отношении ингибиторов обратного захвата серотонина (см. ниже). Эти препараты снимают не только депрессию, но и тревожность, поскольку компенсируют биохимические нарушения, общие для беспокойства и депрессии.
Антипсихотические препараты (нейролептики). Большинство антипсихотических препаратов, купирующих симптомы шизофрении, относятся к производным фенотиазина. Это, например, торазин (хлорпромазин, аминазин) и проликсин (фторфеназин, модитен). Сначала эту группу препаратов называли «большими транквилизаторами», но это не очень удачный термин, поскольку их действие на нервную систему не аналогично барбитуратам и анксиолитикам. Они могут провоцировать некоторую сонливость и вялость, но не вызывают глубокий сон даже в больших дозах (человек легко возбуждается). Они также редко создают приятное, слегка эйфорическое ощущение, характерное для невысоких доз анксиолитиков. На самом деле психологическое действие антипсихотических средств при приеме их нормальными людьми, как правило, неприятное. Поэтому этими препаратами редко злоупотребляют.
В главе 15 мы обсуждали теорию, согласно которой шизофрению вызывает чрезмерная активность медиатора допамина. Нейролептики блокируют допаминовые рецепторы. Поскольку молекулы этих веществ структурно сходны с допамином, они связывают постсинаптические рецепторы нейронов, блокируя тем самым доступ к ним допамина (а сами эти вещества эти рецепторы не активируют). В одном синапсе молекул-рецепторов много. Если все они блокированы, импульсы через этот синапс не передаются. Если блокированы только некоторые из них, передача импульсов ослабляется. Сила клинического действия нейролептиков прямо связана с их способностью перекрывать допаминовые рецепторы.
Каков бы ни был механизм их действия, антипсихотические препараты успешно снимают галлюцинации и спутанность, свойственные острым приступам шизофрении, и восстанавливают рациональные процессы мышления. Эти препараты не излечивают шизофрению; большинству пациентов приходится принимать поддерживающие дозы, чтобы вести жизнь вне больницы. Многие характерные симптомы шизофрении — эмоциональная тупость, замкнутость, трудность удержания внимания — сохраняются. Тем не менее нейролептики сократили время пребывания пациентов в больнице и предотвращают рецидивы. Исследования шизофреников, живущих вне больницы, показали, что частота рецидивов среди тех, кто принимал один из производных фенотиазина, вдвое меньше, чем у тех, кто принимал плацебо (Hogarty et al., 1979).
К сожалению, нейролептики помогают не всем страдающим шизофренией. Кроме того, у них неприятные побочные эффекты — сухость во рту, расплывчатая видимость, трудность концентрации и некоторые неврологические симптомы, — из-за которых многим пациентам приходится прерывать их прием.
Один из наиболее мощных побочных эффектов неврологического расстройства известен под названием тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), выражающаяся в непроизвольных движениях мышц лица, губ, языка или челюстей. Пациенты, страдающие этим расстройством, могут непроизвольно чмокать губами, издавать сосательные звуки, высовывать язык, надувать щеки и неоднократно повторять другие необычные телодвижения. Тардивная дискинезия часто неизлечима и встречается более чем у 20% людей, в течение длительного времени использующих антипсихотические препараты (Morganstern & Glazer, 1993).
В последние годы были обнаружены новые лекарственные средства, получившие название атипичных антипсихотиков, облегчающие симптомы шизофрении без аналогичных побочных эффектов (Wilson & Clausen, 1995). В число этих препаратов входят клозапин и рисперидон. Их действие, вероятно, объясняется тем, что они связываются с иными допаминовыми рецепторами, чем другие препараты, хотя они также воздействуют на некоторые другие нейротрансмиттеры, включая серотонин.
Антидепрессанты. Антидепрессанты позволяют поднять настроение у человека, страдающего депрессией. Они скорее стимулируют, чем успокаивают, по-видимому, путем повышения доступности двух медиаторов — норэпинефрина и серотонина, которых недостает при некоторых случаях депрессии (см. главу 15). Антидепрессанты различными путями повышают содержание медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), примерами которых являются ниаламид и парнат, блокируют активность энзимов, разрушающих и норэпинефрин, и серотонин, и тем самым повышают концентрацию этих медиаторов в мозге. Трициклические антидепрессанты (имипрамин и амитриптилин) предотвращают обратный захват серотонина и норэпинефрина, тем самым продлевая действие этих медиаторов (напомним, что обратный захват — это процесс, посредством которого медиаторы всасываются обратно в высвободившее их пресинаптическое нервное окончание). Обе группы препаратов успешно снимают некоторые типы депрессии, предположительно те, которые вызываются биологическими факторами, а не факторами окружения.
Однако, как и антипсихотические препараты, антидепрессанты могут вызывать нежелательное побочное действие. К наиболее распространенным относятся сухость во рту, замутненное зрение, запоры и задержка мочеиспускания. Они также могут вызывать сильное падение кровяного давления при вставании и изменять частоту и ритм сердечных сокращений. При передозировке трициклических антидепрессантов возможен фатальный исход, что в сильной степени затрагивает пациентов с возможной склонностью к суициду. Ингибиторы МАО при взаимодействии с некоторыми продуктами, включая сыр, шоколад и красное вино, могут вызывать серьезные проблемы с сердечной деятельностью.
Поиски препаратов с большей эффективностью и меньшим побочным действием, которые действуют быстрее трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, в последние годы стали более активными. В результате на рынке почти ежедневно появляются новые препараты. Среди этих новых препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина, есть несколько таких, которые избирательно повышают уровень серотонина, блокируя его обратный захват, но не влияют на уровень норэпинефрина. Примерами являются флуоксетин (прозак), кломипрамин (анафранил) и сертралин (золофт). Помимо снятия депрессии, эти препараты оказались полезны и при лечении синдрома обсессии-компульсии и панических расстройств (Lickey & Gordon, 1991). У них меньше побочных эффектов, чем у других антидепрессантов, хотя некоторое побочное действие у них все же имеется — например, подавленный оргазм, тошнота, головокружение, диарея (понос) и нервозность.
Еще одно вещество — литий оказалось весьма эффективным при лечении биполярного расстройства. Литий подавляет крайние всплески настроения и возвращает индивида к более нормальному состоянию эмоционального баланса. Хотя действие этого вещества известно уже более 40 лет, исследователям только недавно удалось раскрыть, насколько сложное действие он оказывает на некоторые медиаторы, достигая своего нормализующего эффекта.
От 50 до 60% пациентов, принимающих литий, испытывают значительное облегчение симптомов биполярных расстройств (Goodwin & Jamison, 1990). Однако многие люди не могут принимать литий из-за его побочных эффектов, включающих боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, треморы и тики (Jamison, 1995). Пациенты жалуются на потерю остроты зрения, а также на проблемы с концентрацией и уровнем внимания, мешающие их профессиональной деятельности. Литий может вызывать нарушение функционирования почек, родовые дефекты, а также некоторые формы диабета при приеме женщинами в первые три месяца беременности.
Антиконвульсивные препараты в настоящее время широко используются при лечении биполярных расстройств. Эти препараты могут быть высокоэффективными при снижении симптомов тяжелых и острых форм мании, хотя они, вероятно, не столь эффективны, как литий, при длительных сроках лечения биполярных расстройств. Побочные эффекты антиконвульсантов включают головокружение, сыпь, тошноту и сонливость (Goodwin & Jamison, 1990).
Риталин. Стимулирующие препараты используются при лечении детей, страдающих синдромом гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ, ADHD). Один из наиболее широко используемых стимуляторов выпускается под торговой маркой риталин. Хотя назначение гиперактивному ребенку стимулирующих средств может показаться странным, до 60% детей, страдающих СГДВ, реагируют на этот препарат ослаблением нежелательных форм поведения и повышением уровня внимания (Gadow, 1992). Кстати, у детей, не страдающих СГДВ, также повышается уровень внимания при приеме риталина.
Применение риталина вызывает споры, поскольку некоторые школьные и медицинские работники слишком поспешно ставят диагноз СГДВ школьникам и прописывают им риталин (Hinshaw, 1994). Стимулирующие препараты оказывают значительные побочные эффекты, включающие бессонницу, головные боли, тики и тошноту (Gadow, 1991, 1992). Таким образом, важно, чтобы детям ставился точный диагноз, прежде чем прописывать им стимулирующие препараты.
Лекарственная терапия помогает облегчить некоторые психические расстройства. Многие люди, которых иначе пришлось бы госпитализировать, с помощью этих препаратов могут нормально жить в обществе. С другой стороны, на применение лекарственной терапии существуют ограничения. Почти все лекарственные препараты вызывают нежелательные побочные эффекты. Многим людям с медицинскими проблемами, а также женщинам во время беременности и кормления нельзя принимать большинство психотропных средств. Кроме того, многие психологи чувствуют, что эти препараты облегчают симптомы, не требуя от индивида разобраться в том, какие проблемы явились причиной того или иного нарушения или способствовали его возникновению (подобно тому как поведение человека с манией создает проблемы для брака). При назначении психотропных средств обычно также необходима психотерапевтическая помощь.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ), иногда называемая электрошоковой терапией, заключается в пропускании умеренного электрического тока через головной мозг с целью вызвать приступ, аналогичный конвульсиям эпилептика. ЭСТ была особенно популярна между 40-ми и 60-ми годами нашего века, когда нейролептики и антидепрессанты еще не были достаточно распространены. Сегодня ЭСТ применяется в основном при сильной депрессии, когда не удается достичь успеха лекарственными средствами.
По нескольким причинам ЭСТ была предметом многих споров и опасений публики. Одно время она применялась в психбольницах без разбору при таких заболеваниях, как алкоголизм и шизофрения, не принося в этих случаях никакой пользы. Прежде чем были разработаны более тонкие процедуры проведения ЭСТ, она была ужасным испытанием для пациентов, которые часто выходили из состояния анестезии раньше, чем электрический ток вызывал у них судороги и мгновенную потерю сознания. После этого у пациентов часто возникала путанность сознания и потеря памяти. В некоторых случаях из-за сильных мышечных спазмов, сопровождавших мозговой приступ, возникали физические повреждения.
Сегодня ЭСТ почти не причиняет неудобств. Пациенту делают кратковременную анестезию и затем впрыскивают препарат, расслабляющий мышцы. К голове — как правило, к виску на стороне недоминирующего полушария — подается очень слабый электрический ток. Применяется минимальный ток, необходимый для вызова мозгового приступа, поскольку именно этот приступ — а не само электричество — создает терапевтический эффект. Расслабляющий мышцы препарат предотвращает конвульсивный спазм мышц тела и возможные повреждения. Человек просыпается через несколько минут и ничего не помнит о процедуре. Обычно применяется 4-6 процедур в течение нескольких недель.
Наибольшее беспокойство вызывает побочный эффект ЭСТ в виде потери памяти. Некоторые пациенты сообщают о провале в памяти на события, происходившие перед ЭСТ в срок до 6 месяцев, а также о нарушении способности удерживать новую информацию в течение месяца или двух вслед за лечением. Однако если применять очень низкие дозы электричества (его количество точно калибруется для каждого пациента так, чтобы его как раз хватало для возникновения приступа) и электричество подавать только на недоминирующую сторону мозга, проблемы с памятью можно свести к минимуму (Sackeim & Malitz, 1985).
Никто не знает, почему электрически вызванные приступы мозга снимают депрессию. Во время таких приступов происходит массовое высвобождение нескольких медиаторов, включая норэпинефрин и серотонин; недостаток двух последних является важным фактором некоторых случаев депрессии (см. главу 15). Сегодня исследователи стараются определить, что общего между ЭСТ и антидепрессантами и чем они различаются по своему влиянию на медиаторы. Как бы там ни было, ЭСТ помогает вывести человека из сильной, парализующей жизнь депрессии и делает это быстрее, чем лекарственная терапия.

Комбинирование биологических и психологических форм терапии

Хотя в данной главе мы разделили все формы терапии на психологические и биологические, в настоящее время получила распространение тенденция к комбинированию биологических и психологических форм лечения. В случае депрессии или расстройств тревожности эти нарушения часто оказывают влияние и на биохимию организма пациента, и на его функционирование в социальных и деловых ситуациях, поэтому ему может потребоваться лечение и на биологическом и на психологическом уровне. Даже в случаях таких расстройств, как шизофрения, причины которых являются преимущественно биологическими, пациенты часто испытывают ощутимую утрату социальных навыков и проблемы с выполнением профессиональных обязанностей. В таких случаях часто оказывается очень эффективным дополнение антипсихотических препаратов психотерапией, направленной на помощь пациенту в преодолении последствий шизофрении.
Тот факт, что широкий спектр как психотерапевтических, так и медикаментозных методов оказывается эффективным при лечении некоторых расстройств (в особенности, депрессии), позволяет предположить, что вмешательство на одном уровне индивидуальной биопсихосоциальной системы может оказать влияние на все другие уровни системы. Например, вмешательство на психологическом уровне может повлечь за собой изменения в биохимии организма пациента и оказать влияние на его социальные формы поведения. Это может произойти вследствие того, что биохимия нашего организма, особенности личности, наши мыслительные процессы и формы социального поведения столь тесно переплетены друг с другом, что каждый из факторов может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на все остальные.

 

Влияние культуры и пола на терапию

Каждый год в США более 2 миллионов человек госпитализируются с психическими расстройствами (Kiesler & Sibulkin, 1987). Афроамериканцы и коренные американцы значительно чаще, чем белые американцы, госпитализируются в учреждения психического здоровья с постоянным пребыванием (Snowden & Cheung, 1990). Американцы азиатского происхождения госпитализируются значительно реже, чем белые или любые другие этнические группы. Эти этнические различия в госпитализации нельзя объяснить этническими различиями в социоэкономическом положении, от которого зависит возможность принятия иных мер, помимо госпитализации, таких как обращение за частной помощью вне больницы.
Страдают ли афроамериканцы серьезными психическими заболеваниями, требующими госпитализации, чаще, чем другие этнические группы? Данные национальных эпидемиологических исследований показывают, что нет. Частота основных видов психопатологии, наиболее часто приводящих к госпитализации — а именно серьезных расстройств настроения и шизофрении, — среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев весьма близка (Robins et al., 1984). (Нет данных о частоте этих расстройств среди коренных жителей и американцев азиатского происхождения.) Из предыдущей главы мы помним, однако, что у афроамериканцев намного чаще, чем у белых, может неверно диагностироваться шизофрения (Mukherjee et al., 1983). Поскольку такой диагноз часто ведет к госпитализации, это может объяснить повышенную долю афроамериканцев среди госпитализированных психически больных.
В Соединенных Штатах мужчин и женщин с психическими расстройствами госпитализируют примерно с одинаковой частотой (Narrow et al., 1993), но типы расстройств при этом различаются значительно. Мужчин чаще госпитализируют из-за злоупотребления препаратами, а женщин — из-за расстройств настроения. В частоте госпитализации с диагнозом «шизофрения» различий между полами не выявлено (NIMH, 1987).
Большинство людей с психическими расстройствами, обращающихся за помощью, не госпитализируют. Чаще они проходят лечение у частнопрактикующих психологов, психиатров или врачей общей практики. Действительно, в одном большом исследовании было обнаружено, что в США люди с эмоциональными или психическими проблемами обращаются за помощью к врачам общей практики вдвое чаще, чем к специалистам по психическому здоровью (Narrow et al., 1993). В этом исследовании было также обнаружено, что женщины гораздо чаще мужчин говорят о своих эмоциональных или психических проблемах с врачами общей практики и несколько чаще мужчин обращаются с такими проблемами к специалистам по психическому здоровью (см. также: Kessler, Brown & Broman, 1981; Russo & Sobel, 1981).
В США латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения чаще других ухаживают дома за членом семьи, страдающим серьезным психическим нарушением (Gaw, 1993; Snowden, 1988). Такая тенденция может объясняться и тем, что семья считается центром решения проблем, и тем, что обращение за помощью в связи с психическим здоровьем считается клеймом. Афроамериканцы, наоборот, скорее, чем другие группы, обращаются за помощью по поводу психического здоровья после появления симптомов (Broman, 1987).
Несколько теоретиков, занимающихся межкультурными вопросами, предложили рекомендации по видам психотерапии, которые могут оказаться наиболее приемлемы для конкретных этнических групп (см.: Sue & Zane, 1987). Например, для латиноамериканцев, афроамериканцев и американцев азиатского происхождения они рекомендуют более структурированную и деятельностную терапию, например поведенческую или когнитивно-поведенческую, на том основании, что эти группы менее склонны к интрапсихическим исследованиям при психодинамической терапии. Считается, что американцы азиатского происхождения предпочитают терапевтов, дающих им структуру, руководство и направленность, а не недирективную психотерапию, такую как психоанализ или терапию, ориентированную на клиента (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978). Большинство этих утверждений, однако, не подвергались строгой эмпирической проверке (Sue & Zane, 1987). Сходным образом, хотя некоторые клиницисты предположили, что женщины будут находить более привлекательной терапию, ориентированную на межличностные отношения и выражение чувств, практически нет данных за или против этого (McGrath et al., 1990).
Какая бы терапия не применялась, конкретные ее формы могут быть не столь важны, как культурная и половая чувствительность, проявляемая терапевтом по отношению к клиенту. В США люди, принадлежащие к группам этнических меньшинств, гораздо чаще белых выпадают из психосоциальной терапии (Sue & Zane, 1987). В одном исследовании 13 450 клиентов психотерапии было обнаружено, что среди латиноамериканцев доля не получающих терапию составляет 42%, среди коренных американцев — 55%, а среди афроамериканцев — 52%, по сравнению всего с 30% белых (Sue, Allen, & Conaway, 1978). В большинстве этих случаев терапевт был белый. Клиенты из этнических меньшинств зачастую считают предложения терапевта странными и бесполезными.
Однако когда терапевт принадлежит к той же этнической или расовой группе, что и клиент, это не гарантирует, что у них общая система ценностей. Например, японские американцы в четвертом поколении, которые полностью приняли американские ценности, такие как конкуренция и индивидуализм, могут сильно расходиться во взглядах с новыми эмигрантами из Японии, которые привержены самопожертвованию и ориентированы на ценности японской культуры. Сходным образом, женщина-терапевт с сильными феминистскими ценностями может разойтись во взглядах с клиенткой, придерживающейся традиционных полоролевых ожиданий. Эти ценностные различия людей, принадлежащих к одинаковым этническим/расовым группам или к одному полу, возможно, объясняют, почему, как показывают исследования, совпадение расовой или этнической или половой принадлежности терапевта и клиента не обязательно приносит клиенту лучшие результаты (Atkinson, 1986, 1983; Jones, 1978; Lerner, 1972).
<Рис. Терапевты и клиенты, принадлежащие к одной и той же этнической или расовой группе, не обязательно разделяют общую систему ценностей.>
Некоторые клиенты сильно озабочены тем, чтобы терапевт был из той же этнической группы или того же пола, некоторые могут доверять только тому, который соответствует их стереотипу «доктора», а у некоторых нет предпочтений относительно этнической или половой принадлежности их терапевта. Для клиентов, желающих, чтобы их терапевт соответствовал им по этнической или половой принадлежности, это может быть необходимым условием доверия к нему и к самой терапии. И как мы отмечали ранее, от связи между клиентом и терапевтом и убежденности клиента в эффективности терапии в сильной степени зависит полное участие клиента в терапии и эффективность последней.

 

Укрепление психического здоровья

Предупреждение и лечение психических расстройств — проблема огромной важности и для семьи, и для государства. Ранее в этой главе мы отмечали, что Закон об Общественных Центрах Психического Здоровья, утвержденный Конгрессом в 1963 году, разрешает их финансирование из федерального бюджета, так чтобы люди могли получать помощь без отрыва от семьи и друзей, а не только в больших государственных психиатрических больницах. Эти общественные центры обеспечивают краткосрочную госпитализацию, амбулаторное лечение и круглосуточную службу экстренной помощи. Они также занимаются предупреждением эмоциональных проблем и поэтому консультируют школы, суды для малолетних и другие общественные организации.
В последние годы госбюджетное финансирование общественных центров психического здоровья было значительно урезано, существенно сократив тем самым услуги для бедных. Чтобы залатать эту дыру, чрезвычайно важны усилия отдельных штатов, сообществ и добровольных организаций.

Коммунальные учреждения и непрофессионалы

В ответ на психологические нужды различных групп населения были созданы разнообразные коммунальные учреждения. Одно из них — «дом на полпути», где госпитализированные пациенты могут жить во время переходного периода возвращения к независимой жизни в сообществе. Существуют также центры с постоянным проживанием для людей, восстанавливающихся после проблем с алкоголем и наркотиками, для малолетних правонарушителей и беглецов и для избиваемых жен. Центры откровения, в которых трудные подростки могут обсудить свои проблемы друг с другом и с сочувствующими им консультантами, играют важную роль во многих сообществах; молодежные центры предоставляют консультации по поиску работы, помощь в разрешении проблем семьи и личности, проводят обучение для отстающих.
Кризисные мероприятия. Кризисные мероприятия обеспечивают немедленную помощь индивидам и семьям, подвергшимся сильному стрессу. В периоды острого эмоционального смятения люди часто чувствуют себя подавленными и не способными справиться с ситуацией. У них может не быть возможности ждать назначения у терапевта и они не всегда знают, куда обратиться. Одной из форм кризисного мероприятия являются круглосуточные службы, работающие без предварительной записи и часто организуемые при общественных центрах психического здоровья, где человека немедленно выслушают. Здесь терапевт помогает прояснить проблему и мобилизует поддержку других служб или членов семьи. Эта терапия обычно кратковременная (5-6 сеансов) и обеспечивает человеку поддержку в текущем кризисе. Такие краткосрочные мероприятия часто предотвращают необходимость госпитализации.
Еще один вид кризисных мероприятий — «горячая» телефонная линия. Телефонные кризисные центры обычно обслуживаются добровольцами под руководством специалистов по психическому здоровью. Некоторые из них занимаются именно предупреждением самоубийств; другие имеют более общую направленность и помогают расстроенным абонентам найти определенный тип помощи, в которой они нуждаются. Добровольцы обычно проходят подготовку, в которой их учат внимательно выслушивать человека, оценивать потенциальную возможность самоубийства, внушать сочувствие и понимание и предоставлять информацию о ресурсах сообщества, давать обнадеживающие уверения и записывать имя звонящего и его номер телефона, прежде чем он повесит трубку, так чтобы профессионал мог отследить возникшую проблему. Во всех крупных городах Америки в том или ином виде организованы «горячие» телефонные линии, помогающие людям, переживающим периоды сильного стресса, а также специальные горячие линии, работающие с детским насилием, жертвами изнасилований, избитыми женами и беглецами. Эти телефонные номера широко разглашаются в надежде, что их найдут те, кому нужна помощь.
<Рис. Коммунальные ресурсы по психологической поддержке различных групп населения включают телефонную горячую линию, как правило, обслуживаемую добровольцами под руководством специалистов по вопросам психического здоровья.>
Непрофессиональные терапевты. Большинство обсуждавшихся нами общественных программ не могли бы существовать без помощи непрофессионалов. Поскольку рост потребности в психологических услугах опережает подготовку соответствующих терапевтов, неоценимую роль могут сыграть заинтересованные граждане. Людей любого возраста и образования можно подготовить для работы в сфере общественного психического здоровья. Студенты колледжей заменяют друзей для госпитализированных пациентов. Люди более пожилые, которые успешно вырастили семью и были подготовлены в качестве консультантов по психическому здоровью, работают с подростками в общественных клиниках, консультируют родителей подростков с трудным поведением и работают с детьми-шизофрениками. Бывших психически больных людей, излечившихся от наркотической зависимости, и бывших осужденных готовят помогать тем, кто встречается с проблемами, уже знакомыми им на собственном опыте.
Многие программы психического здоровья с постоянным проживанием клиентов ведут непрофессионалы, советующиеся с опытными терапевтами. Выдающимся примером такой деятельности является «Место достижения» — по-домашнему обустроенная служба в Канзасе, где семейные пары выполняют роль суррогатных родителей для группы подростков, направленных туда судом за преступное поведение. Методы поведенческой терапии применяются для гашения агрессивного поведения и вознаграждения полезных социальных навыков. Последующие данные показывают, что молодежь, вышедшая из «Места достижения», реже встречается с судами и полицией и достигает несколько большего, чем индивиды, помещенные на испытательный срок в традиционные организации для правонарушителей (Fixsen et al., 1976). В настоящее время по всем Соединенным Штатам открыто 80 «Мест достижения», организованных по образцу первоначальной службы в Канзасе.

Как способствовать своему эмоциональному благополучию

Помимо обращения за профессиональной помощью существует множество способов, которыми каждый из нас может позитивно повлиять на собственное психологическое благополучие. Отслеживая свои чувства и поведение, можно определить, какие действия и ситуации причиняют боль или вызывают трудности, а какие, наоборот, наиболее благоприятны. Подвергая анализу свои мотивы и возможности, можно развить свою способность к активному выбору в жизни, а не пассивно принимать все как вышло.
Проблемы, с которыми встречаются люди, крайне разнообразны, и не существует универсальных рецептов сохранения своего психического здоровья. Однако можно дать несколько полезных советов, основанных на опыте психотерапевтов.
Принимайте свои чувства. Гнев, печаль, страх и чувство крушения идеалов или целей — все это очень неприятно, и некоторые пытаются избежать беспокойства, отвергая от себя эти чувства. Иногда в стремлении избежать беспокойства мы стараемся отнестись к ситуации без эмоций, что может приводить к деструктивному поведению — ложной отстраненности или хладнокровию. Мы можем пытаться подавить все эмоции, теряя тем самым способность воспринимать нормальные радости и огорчения, являющиеся частью наших взаимоотношений с другими людьми.
Неприятные эмоции — нормальная реакция на многие ситуации. Нет причины стыдиться тоски по дому или страха, когда учишься кататься на лыжах, или злости, когда тебя кто-то обманул. Эти эмоции естественны, и лучше признать их, чем отрицать. Когда эмоции нельзя выразить непосредственно (например, глупо делать выговор своему начальнику), можно найти иной выход для снятия напряжения. Долгая прогулка, игра с теннисным мячом или обсуждение ситуации с другом, возможно, помогут гневу рассеяться. Пока вы принимаете свое право чувствовать эмоции, вы имеете возможность выражать их косвенно или замещать другими в случае, если прямые каналы их выражения блокированы.
Знайте свои слабые места. Если вы знаете, какие ситуации вызывают у вас расстройство или чрезмерную реакцию, это поможет оградить себя от стресса. Возможно, некоторые люди вам досаждают. Вы можете избежать их или попытаться понять, что в них такого, что вас беспокоит. Может, они кажутся настолько уравновешенными и уверенными, что это заставляет вас чувствовать себя беззащитным. Если вы постараетесь точно указать причину своего дискомфорта, возможно, вы увидите ситуацию в новом свете. Возможно, вы очень беспокоитесь, когда приходится говорить в классе или представлять доклад. Опять-таки, вы можете постараться избегать таких ситуаций или набраться уверенности на курсах публичных выступлений (во многих колледжах предлагаются курсы, специально предназначенные для обучения контролировать беспокойство при выступлениях). Вы можете также иначе интерпретировать саму ситуацию. Вместо того чтобы думать: «Все только и ждут покритиковать меня, как только я открою рот», вы можете сказать себе: «Классу будет интересно то, что я собираюсь сказать, и я не собираюсь позволить себе встревожиться, если сделаю несколько ошибок».
Многие люди особенно беспокоятся, когда находятся под давлением. Тщательное планирование и перерывы в работе помогут вам избежать чувства подавленности в последнюю минуту. Стратегия, целенаправленно оставляющая вам больше времени, чем нужно по вашим представлениям, чтобы успеть в класс или на деловую встречу, может устранить этот источник стресса.
Развивайте свои таланты и интересы. У скучающих и несчастных людей редко бывает много интересов в жизни. Современные программы колледжей и коммунальных учреждений дают почти неограниченные возможности людям всех возрастов изучить свои таланты во многих областях, включая спорт, науку, музыку, искусство, театр и ремесла. Зачастую чем больше вы знаете о предмете, тем интереснее он (и жизнь) для вас становится. Кроме того, чувство компетентности, приходящее при развитии навыков, может многое сделать для поддержки самоуважения.
<Рис. Развитие своих талантов и интересов может в значительной степени способствовать эмоциональному благополучию.>
Принимайте участие в других людях. Чувство изоляции и одиночества составляет ядро многих эмоциональных расстройств. Человек — социальное существо и нуждается в поддержке, комфорте и уверенности, которые дают ему окружающие. Сосредоточиваясь исключительно на своих собственных проблемах, можно прийти к нездоровой озабоченности самим собой. Если вы делите свои заботы с другими, это часто позволяет вам яснее увидеть свои трудности. Кроме того, заинтересованность в благосостоянии других может подкреплять вашу самооценку.
Знайте, когда обращаться за помощью. Хотя высказанные предложения помогают содействовать эмоциональному благосостоянию, у самопомощи и самопонимания есть пределы. Некоторые проблемы трудно решить в одиночку. Наша склонность к самообману затрудняет объективное видение проблем, и мы можем не знать всех возможных решений. Если вы чувствуете, что у вас слабые успехи в установлении контроля над проблемой, значит, настало время обратиться за профессиональной помощью консультанта или клинического психолога, психиатра или другого опытного терапевта. Желание обратиться за помощью есть признак эмоциональной зрелости, а вовсе не слабости; не ждите, пока почувствуете себя подавленным. Получение психологической помощи, когда она нужна, должно восприниматься как обращение к врачу в случае медицинских проблем.

 

Резюме

1. В лечении психических болезней наблюдается значительный прогресс от древних представлений о том, что аномальное поведение является следствием того, что человеком овладели злые духи, которых надо наказать, к попечительской заботе о нем в плохо содержащихся и изолированных приютах и далее к современным психиатрическим клиникам и общественным центрам психического здоровья. Политика деинституционализации (несмотря на добрые намерения) создала проблему бездомных психически больных, связанную с гражданскими правами и адекватным уходом.
2. Психотерапия есть лечение психических расстройств психологическими средствами. Одним из видов психотерапии является психоанализ, разработанный Фрейдом. Он полагал, что бессознательные конфликты между агрессивными и сексуальными импульсами оно и ограничениями на них со стороны эго и суперэго являются причиной большинства психических расстройств. При помощи методов свободных ассоциаций и анализа сновидений вытесненные мысли и чувства переводятся в содержание сознания пациента. Интерпретируя эти сны и ассоциации, психоаналитик помогает индивиду осуществить инсайт в свои проблемы. Перенос — склонность испытывать чувства к психоаналитику, которые клиент переживал в отношении важных в его жизни людей. Он служит еще одним источником интерпретации. При помощи процесса проработки человек становится способен к более реалистичным реакциям на проблему.
3. Современные формы психодинамической терапии являются более краткосрочными, чем традиционный психоанализ, и в большей степени сосредоточены на текущих межличностных проблемах клиента (в противовес полной реконструкции детских переживаний).
4. В поведенческой терапии применяются методы, основанные на принципах научения, с целью скорректировать поведение человека. К таким методам относится систематическая десенсибилизация (человека учат расслабляться в ситуациях, которые прежде вызывали у него тревожность), подкрепление адаптивного поведения, моделирование и репетиция адекватного поведения и техника саморегуляции поведения.
5. Когнитивно-поведенческая терапия использует приемы коррекции поведения, но кроме этого включает процедуры для изменения разадаптированного поведения. Терапевт помогает человеку заменить иррациональную интерпретацию событий более реалистичной.
6. Гуманистическая терапия помогает индивиду осознать свое настоящее Я и решить свои проблемы при минимальном вмешательстве терапевта. Карл Роджерс, разработавший психотерапию, ориентированную на клиента, полагал, что для стимулирования развития и самоанализа клиента терапевт должен обладать такими характеристиками, как эмпатия, теплота и искренность.
7. Многие терапевты, не следуя строго какому-либо одному методу, придерживаются эклектического подхода к психотерапии, при котором они заимствуют из разных методов приемы, более всего подходящие для данного клиента. Некоторые терапевты специализируются на лечении конкретных проблем, таких как алкоголизм, нарушения половой функции или депрессия.
8. Групповая психотерапия позволяет человеку изучить свои установки и поведение в ходе взаимодействия с другими людьми, имеющими сходные проблемы. Терапия брака и семейная терапия — особые виды групповой терапии, помогающей парам или родителям и детям освоить более успешные способы отношений друг с другом и преодоления своих проблем.
9. Эффективность психотерапии оценить трудно, поскольку трудно определить успешность результата и учесть возможность спонтанной ремиссии. Исследования показывают, что психотерапия действительно помогает, но эффективность разных подходов далеко не одинакова. У разных видов терапии есть общие факторы — теплые и доверительные межличностные отношения, обнадеживающие уверения и поддержка, десенсибилизация, инсайт и подкрепление адаптивных реакций, — которые могут быть важнее для улучшения состояния человека, чем те или иные терапевтические методы.
10. Биологическая терапия включает электросудорожную терапию (ЭСТ) и применение психотропных средств. Из этих двух лекарственная терапия применяется неизмеримо чаще. Анксиолитики используются для снижения сильной тревожности и помощи людям в преодолении жизненных кризисов. Антипсихотические препараты, или нейролептики, успешно снимают симптомы шизофрении, антидепрессанты поднимают настроение у пациентов с депрессией, а соли лития помогают при лечении биполярных аффективных расстройств.
11. Афроамериканцы и коренные американцы чаще других этнических групп в Соединенных Штатах госпитализируются по причине психических расстройств или обращаются с психическими проблемами за амбулаторной помощью в службы психического здоровья. У латиноамериканцев и белых частота госпитализации почти совпадает, а американцы азиатского происхождения госпитализируются с психическими проблемами гораздо реже, чем другие этнические группы. Причиной этих этнических различий могут быть различия в отношении к госпитализации, а также наличие непрофессиональных источников помощи (например, уход за человеком в семье). Кроме того, среди афроамериканцев, возможно, существует избыточная диагностика случаев шизофрении, что приводит к росту показателя госпитализации по сравнению с другими этническими группами.
12. У мужчин и женщин вероятность госпитализации или обращения с психическими проблемами к специалистам по психическому здоровью в общем одинакова, однако мужчины чаще женщин обращаются за помощью из-за токсикоманий, а женщины чаще мужчин обращаются за помощью в связи с расстройствами настроения. Кроме того, женщины чаще мужчин обсуждают свое психическое здоровье с врачом-терапевтом.
13. Некоторые клиенты желают работать с терапевтом только своей же культурной или половой принадлежности, но неясно, насколько необходима для успешной терапии такая совместимость терапевта и клиента. Важно, чтобы терапевт был чувствителен к этническим и половым особенностям, проявляющимся у его клиента в отношении к терапии, и к тому, какого рода решение проблем тому или иному клиенту больше подходит.
14. Предупреждение и лечение психических расстройств имеют большую важность для нашего общества. К коммунальным источникам, предлагающим помощь в такого рода проблемах, относятся «дома на полпути», центры с постоянным проживанием для людей со специальными проблемами и разного рода кризисные мероприятия. Каждый может содействовать своему собственному эмоциональному здоровью, если будет принимать свои чувства как естественные, раскрывать для себя свои уязвимые места, развивать свои таланты и интересы, принимать участие в жизни других людей и при необходимости признавать, что стоит обратиться за профессиональной помощью.

Ключевые термины

анализ сновидений
группы самопомощи
избирательное подкрепление
моделирование
перенос
плацебо
психотерапия
разыгрывание in vivo
репетиция поведения саморегуляция
свободные ассоциации
систематическая десенсибилизация
тардивная дискинезия
наводнение
электросудорожная терапия (ЭСТ)

Вопросы для размышления

1. Как психотерапевт может адаптировать методы, описанные в данной главе, чтобы помочь индивидууму, страдающему шизофренией? Как вы думаете, какие методы могли бы принести пользу индивидууму, страдающему шизофренией? Какие методы оказались бы бесполезными?
2. Если бы был разработан новый препарат, позволяющий людям, не страдающим психическими расстройствами, почувствовать себя несколько более уверенными в себе, энергичными и креативными, при отсутствии значительных побочных эффектов, должен ли с вашей точки зрения такой препарат быть доступен для широкой публики? Почему да или почему нет?
3. Как вы думаете, какие обязанности несет общество перед людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами? Какие законы должны быть изданы для защиты прав этих людей?
4. Имеет ли общество какие-либо права или обязанности обеспечить, чтобы дети, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, прошли лечение, даже если их родители не дают на это своего согласия?

Дополнительная литература

Любопытный материал по истории лечения психически больных: Veith. Hysteria: The History of a Disease (1970); Bell. Treating the Mentally Ill: From Colonial Times to the Present (1980).
Обзор различных методов психотерапии: Gurman and Messer (eds.). Essential Psychotherapies (1995). Процесс психотерапии, а также черты, общие для большинства ее видов, описываются в: Garfield. Psychotherapy: An Eclectic Approach (1980). Обзор эффективности разных видов терапии при самых разнообразных психических нарушениях: Seligman. What You Can Change and What You Can't (1993).
Введение в методы психоанализа: Luborsky. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy (1984); Auld & Hyman. Resolution of Innner Conflict: An Introduction to Psychoanalytic Therapy (1991). О клиент-ориентированной психотерапии: Carl Rogers. On Becoming a Person: A Therapist's View of Psychotherapy (1970); Rogers Carl Carl Rogers on Personal Power (1977).
Принципы поведенческой терапии представлены в: Thorpe and Olson. Behavior Therapy: Concepts, Procedures and Application (1997). Применение когнитивно-поведенческой терапии при различных психических расстройствах: Beck J.S. Cognitive Therapy: Basics and Beyond (1995).
Обзор групповой психотерапии: Yalom. The Theory and Practice of Group Psychotherapy (3rd ed., 1985).
Очень хорошо читается резюме по биологическим исследованиям основных психических расстройств: Lickey & Gordon. Medicine and Mental Illness (1991). В нем описываются симптомы и критерии диагностики согласно DSM-III-R, приводятся данные по эффективности лекарств и рассматривается воздействие психотропных средств на мозг.
Острая критика биологических теорий и методов лечения психических расстройств приводится в работе: Valenstein. Blaming the Brain (1998).
Способы коррекции своего поведения: Watson & Tharp. Self-Directed Behavior: Self-Modification for Personal Adjustment (5th ed., 1989). Burns. Feeling Good (1981) — поэтапная программа использования приемов когнитивной терапии для понимания и изменения чувства депрессии, беспокойства и страха. Viorst. Necessary Losses (1986) — книга, написанная с психоаналитических позиций, дает тонкий и глубокий анализ того, как человек растет и меняется, проходя через потери, являющиеся неизбежной частью жизни.

 

На переднем крае психологических исследований

Реакция на плацебо

Плацебо широко применяются при изучении эффективности лекарственных препаратов. Плацебо — это нейтральное вещество (не оказывающее фармакологического действия), по виду не отличающееся от настоящего (активного) препарата — по сути, сахарная пилюля. В лекарственных исследованиях плацебо используются для контроля (а) за ожиданиями пациентов, что лекарство поможет их самочувствию; (б) за убеждением исследователя, что данное лекарство эффективно; (в) за благоприятным эффектом повышения внимания сиделок и другого персонала, вызванного тем, что данный пациент является объектом исследования. Обычно применяется метод двойного неведения: одна группа пациентов получает настоящий препарат, а другая — плацебо, но ни пациенты, ни исследователи (или тот, кто оценивает результат) до самого конца исследования не знают, в каких пилюлях активный препарат, а в каких — плацебо. Поскольку ни пациенты, ни исследователи не знают содержимого пилюль, эту методику называют двойным неведением. Если показатель улучшения у тех, кто принимал настоящий препарат, выше, то он считается терапевтически эффективным. Если у обеих групп наблюдается примерно одинаковое улучшение, значит, какую бы позитивную реакцию не вызвал прием препарата, считается, что это плацебо-эффект и что сам препарат неэффективен.
Любые реакции, которые нельзя объяснить исходя из реального действия препарата, считаются реакциями на плацебо — то есть реакциями, вызванными неизвестными и нефармакологическими причинами. По общему мнению, такие реакции относят к психологическим.
Плацебо-реакции могут быть очень сильными. Например, 40% пациентов, страдавших от болезненного сердечного заболевания (стенокардии, или грудной жабы), рассказали о заметном улучшении самочувствия после диагностической процедуры, которую они считали операцией по устранению причин заболевания (Beecher, 1961). При лечении психических болезней плацебо часто не менее эффективны, чем лекарства. Например, в обширном исследовании применения лекарственной терапии и психотерапии при депрессии обнаружилось, что на таблетку плацебо пациенты реагировали почти так же хорошо, как и на антидепрессанты или психотерапию (Elkin et al., 1984).
До начала современной научной медицины практически все лекарства были на самом деле плацебо. Чтобы излечить болезнь, пациентам давали все мыслимые вещества — крокодилий навоз, таблетки из высушенной гадюки, семенную жидкость лягушки, пауков, червей и человеческие экскременты, — приготовленные самыми разнообразными способами. На протяжении всей истории медицины пациентам давали слабительное, их травили, секли, делали им кровопускание, избивали, морозили, заставляли потеть и били током (Shapiro & Morris, 1978). Поскольку врачи и лекари традиционно пользовались почестями и уважением, их «лечение» должно было помогать хотя бы некоторым пациентам. Их успехи предположительно объясняются реакцией плацебо. Эффектом плацебо ученые объясняют также документированные случаи исцеления верой и различными чудесными средствами.
Некоторые клиницисты считают, что реакция на плацебо может быть одним из объяснений успехов психотерапии (Wilkins, 1984; Lieberman & Dunlap, 1979). Согласно такому взгляду, почти любой психотерапевтический метод должен давать положительные результаты, если клиент верит в его эффективность. Если это так, то для терапевта крайне важно передать клиенту убеждение в том, что его метод лечения подействует.
Идея о центральной роли плацебо-эффекта в психотерапии беспокоит некоторых клиницистов. Они чувствуют, что тем самым психотерапию связывают с шарлатанством и шаманством, а это означает, что весь этот процесс является самообманом. Но это не так. Врачам и психотерапевтам уже давно известно, что установки и убеждения пациента крайне важны для успешного лечения. Эффективность любого лечения будет выше, если пациент в него верит и мотивирован на правильное его употребление. Чем принижать важность плацебо-эффекта, лучше заняться дальнейшим исследованием переменных, которые ему способствуют.
Кроме того, исследователи, желающие продемонстрировать эффективность того или иного метода лечения, должны контролировать эффект плацебо. Это делается путем сложного исследования, при котором создается контрольная группа плацебо, а также контрольная группа без лечения. Например, эксперимент по испытанию эффективности систематической десенсибилизации для снижения беспокойства при публичных выступлениях включал следующие группы: систематической десенсибилизации; инсайт-терапии; повышенного внимания и плацебо и контрольная группа без лечения. Испытуемые из группы внимания и плацебо встречались с сочувствующим терапевтом, который заставлял их поверить, что принимаемые таблетки снизят у них общую чувствительность к стрессу. Чтобы убедить их, он на протяжении нескольких занятий после приема «транквилизатора» давал им прослушать «стрессовую запись» (якобы ту же, что применялась при подготовке астронавтов к работе в условиях стресса). На самом же деле таблетки были плацебо, а на ленте записаны невербальные звуки, которые в другом исследовании были сочтены не стрессовыми, а наводящими скуку. Таким путем исследователь поднимал ожидания испытуемых в том, что их связанное с выступлениями беспокойство снизится в результате приема таблеток. Результаты этого исследования показали, что в группе систематической десенсибилизации улучшение (снижение беспокойства, связанного с выступлением) было гораздо значительнее, чем в группе без лечения, и больше, чем в группах внимания-плацебо и инсайт-терапии. Терапевтический эффект в последних двух группах был довольно значительным (Paul, 1967). Включив в исследование группу внимания-плацебо, экспериментатор смог сделать вывод, что успех систематической десенсибилизации объясняется не только плацебо-реакцией.
Механизм плацебо-реакции неизвестен. Предлагались многочисленные гипотезы, но до сих пор ни одна из них не получила существенного эмпирического подтверждения. Один ряд объяснений основывается на социальном влиянии (см. главу 18). Поскольку пациенты считают, что врачи и психотерапевты обладают социальной властью, они могут оказаться весьма внушаемы перед такими влиятельными авторитетами, и их легко убедить в наступлении благотворного действия. Кроме того, роль пациента предписывает ему соблюдать определенное поведение. Хороший пациент — это тот, кому становится лучше; улучшение оправдывает первоначальную заботу терапевта и его последующий интерес.
Другое объяснение обращено к ожиданиям индивида. Предписывающий лечение человек намеренно или ненамеренно внушает ожидания относительно успеха лечения. Пациент также поступает на лечение с определенными ожиданиями, основанными на его предыдущем опыте. Ожидание улучшения и сильное желание, чтобы оно произошло, являются существенными компонентами надежды. А надежда может оказывать сильное влияние на эмоции человека и процессы в его организме. Некоторые исследователи полагают, что это влияние может опосредоваться медиаторами группы эндорфинов. В главе 2 мы рассказывали о влиянии эндорфинов, или «естественных опиатов мозга», на настроение и субъективное переживание боли. Может оказаться, что они играют роль и в плацебо-реакции.
---

 

Современные голоса в психологии
Действительно ли «Анонимные алкоголики» (АА) избавляют от злоупотребления алкоголем?

АА решают проблемы пьющих
Кит Хамфриз, Стэнфордский университет и Служба охраны здоровья ветеранов в Пало-Альто

Всемирное общество «Анонимные алкоголики» насчитывает в своих рядах около двух миллионов человек, страдающих алкогольной зависимостью. Базовый принцип, которого придерживаются члены общества, — помощь друг другу в отказе от алкоголя, а также в стремлении быть более честными, скромными, сострадательными и обрести душевное равновесие. Более чем в 50 странах мира регулярно проходят встречи групп взаимопомощи общества анонимных алкоголиков, на которых используются методы АА, например «Двенадцать шагов», а также их «личный опыт, сила и надежда», чтобы в итоге люди могли вернуться к нормальной жизни. В США общество «Анонимные алкоголики» — самое распространенное средство помощи при проблемах с алкоголем (Weisner, Greenfield & Room, 1995), к которому прибегают чаще, чем ко всем остальным методам профессионального вмешательства вместе взятым. АА имеют прекрасную репутацию среди большинства профессиональных медиков. В то же время некоторые врачи и исследователи сомневаются в эффективности методов АА (Ogborne, 1993), отмечая, что организация предлагает плохо проверенную и нестандартную программу, которая основана на личном опыте и духовных наблюдениях ее членов, а не на традиционных методах лечения, базирующихся на научных исследованиях. АА пытаются изменить многие стороны жизни своих подопечных, а следовательно, возникает вопрос: могут ли АА использовать в своей работе другие методы? Здесь я делаю акцент на одном из предполагаемых преимуществ АА — полном воздержании от алкоголя — и привожу данные последних исследований, подтверждающие, что АА помогает пьющим прекратить употреблять алкоголь.
Например, Кросс и коллеги (Cross, Morgan, Martin & Rafter, 1990) исследовали выборку из 158 зависимых от алкоголя пациентов спустя 10 лет после лечения, чтобы определить, какие факторы (например, серьезность проблемы, возраст, пол) могут предсказать долгосрочное воздержание от алкоголя. Из всех исследованных переменных только участие в работе АА увеличивало вероятность воздержания. Эти результаты, подтверждающие эффективность АА, были вновь получены в проведенном спустя 8 лет после лечения исследовании выборки 628 человек, злоупотребляющих алкоголем (Humphreys, Moos & Cohen, 1997). Хотя и не будучи специальным исследованием АА, рандомизированное клиническое исследование, известное как Project Match (Project Match Research Group, 1997), продемонстрировало, что рекомендация обратиться в АА так же эффективна для сокращения употребления алкоголя, как и другие формы психотерапии для клиентов с алкогольной зависимостью.
Поскольку помощь АА предоставляется бесплатно, для зависимого от алкоголя человека эта организация — вероятно, самый экономичный способ бросить пить. В одном исследовании 201 алкоголика, иллюстрирующем это положение, сравнивались 135 человек, которые первоначально хотели посещать АА, с 66 людьми, которые сначала обратились за профессиональным амбулаторным лечением (Humphreys & Moos, 1996). Несмотря на то что испытуемые не были случайно распределены для каждого условия, в основном группы не имели никаких существенных различий по демографическим переменным, характеру проблем с алкоголем или психопатологии. Через три года после начала исследования посещавшие АА уменьшили ежедневное употребление алкоголя в среднем на 75% и их симптомы алкоголизма (например, провалы памяти) снизились в среднем на 71%. У людей, получающих профессиональное лечение, отмечались сопоставимые улучшения. Однако связанные с алкоголем затраты на лечение за три года были на 45% (1826 долларов на человека) ниже в группе АА, чем в группе, получавшей медицинское обслуживание. Следовательно, АА не только способствуют воздержанию, но и делают это экономичным способом, что, вероятно, снимает достаточно тяжелое финансовое бремя с официальной системы здравоохранения.
В последние годы были проведены более глубокие исследования эффекта, достигаемого в результате участия в движении АА; в то же время в этой области по-прежнему имеется обширное поле для дальнейшего изучения. Уверенность в эффективности АА могла бы возрасти, если бы проводилось больше лонгитюдных исследований, использовались включенные группы сравнения и биологические тесты либо дополнительные источники данных для проверки отчетов членов АА о воздержании. Кроме того, даже хорошо спланированные исследования не показывают, что АА эффективны для любого человека и что польза от участия в работе АА всегда существенна. Однако то же самое можно было бы сказать о практически любых видах профессиональной психосоциальной помощи при алкогольной зависимости. Таким образом, особенно в свете доступности АА и минимальных финансовых расходов, связанных с участием в этой организации, ясно, что АА являются одним из важнейших ресурсов, который позволяет обществу содействовать излечению лиц, страдающих от алкогольной зависимости.

АА не единственный путь
Дж. Алан Марлатт, Вашингтонский университет

Хотя движение «Анонимные алкоголики» — это наиболее известная группа самопомощи, объединяющая немало людей, которые стремятся избавиться от алкоголизма, участие в нем — это не единственный способ помочь бросить пить. Для некоторых больных АА может стать преградой на пути к успешному излечению. Как показывают исследования, из каждых двух людей, посещающих первую встречу АА, лишь один приходит снова хотя бы на следующее собрание.
Почему АА некоторых привлекает, а некоторых нет? Хотя АА и представлено как «духовное братство» и не отождествляется явно с какой-либо конкретной религиозной группой, многих новичков отталкивает требование признать, что в одиночку человек бессилен перед пьянством и что только полагаясь на «высшие силы» можно избавиться от недуга. Остальных удручает доктрина АА, что по существу алкоголизм — физическая болезнь, которую нельзя излечить ничем, кроме полного отказа от любых алкогольных напитков. Для приверженцев модели болезни, включая почти всех членов АА, умеренная или контролируемая выпивка в будущем невозможна. Согласно убеждениям АА, человек становится алкоголиком навсегда.
Исследование должно показать, что наиболее эффективно помогает людям изменить свои привычки: специальные доктрины (теории), связанные с АА, или групповая поддержка, получаемая при встречах. Существуют данные о том, что именно последнее лежит в основе успеха АА, а значит, другие группы с различными теориями или доктринами алкоголизма и излечения тоже могут быть настолько же эффективны. В последние годы в США появилось несколько доступных групп самопомощи для алкоголиков, в том числе: 1) «Рациональное излечение» (Rational Recovery) — группа, основанная на рациональных принципах изменения поведения без необходимости привлечения для успешного воздержания «высших сил»; 2) «Тренинг навыков самоконтроля и выздоровления» (Self Management and Recovery Training - SMART) — группа, основанная на принципах когнитивно-поведенческой психотерапии, например, предотвращении рецидивов и обучении социальным навыкам; 3) «Женщины за трезвость» (Women for Sobriety) — группа для женщин, которые не приемлют почти полностью мужские компании на встречах АА.
Другой альтернативой АА являются группы самосовершенствования «Управление воздержанием» (Moderation Management). После нескольких неудачных попыток получить для себя помощь от АА Одри Кишлин (Kishline, 1994) разработала программу воздержания от алкоголизма, которую в последние годы применяют многие группы самосовершенствования (в том числе некоторые группы, больше общающиеся через Интернет, чем лично).
Программы умеренного или контролируемого употребления алкоголя также известны в области лечения алкоголизма как примеры методики «снижения вреда». Целью программ снижения вреда (например, сокращение употребления спиртного для сильно пьющих, лечение заменой никотина для курильщиков, которые не в состоянии полностью отказаться от этой привычки, и т. п.) является снижение вызванных проблемой наркозависимости пагубных последствий для больного, его семьи и общества в целом. Хотя полное воздержание принимается как идеальная цель выздоровления, любые шаги, снижающие вред, считаются правильными, способствующими укреплению здоровья и профилактике заболевания.
Программы снижения вреда успешно применяются в приучении учащихся колледжей из группы высокого риска к более безопасному употреблению спиртного. Программы снижения вреда предназначены для обучения начинающих алкоголиков навыкам умеренного употребления спиртного и достижения безопасных уровней интоксикации. При недавнем обследовании первокурсников из группы высокого риска было выявлено, что посещавшие программу обнаружили значительное снижение разгульного пьянства, случаев провалов памяти, тяжкого похмелья, актов вандализма и т. п. по сравнению со студентами в контрольной группе, не посещавшими эту обучающую программу. Таким образом, для студентов, которые предпочитают пить и рискуют столкнуться с серьезными проблемами, снижение вреда предлагает реальную альтернативу полному воздержанию (см. мою статью в августовском выпуске Journal of consulting and clinical psychology за 1998 год).

В АА, если человек не принимает условие полного воздержания, его просят уйти и не возвращаться, пока он не «дойдет до ручки» — иными словами, пока он не ощутит настолько глубокие негативные последствия пьянства, что не будет видеть иной альтернативы, кроме как вернуться в АА и согласиться с полным воздержанием. Но что нам делать с теми алкоголиками, которые еще не «дошли до ручки», даже если они уже испытывают на себе тяжелые последствия пьянства? Снижение вреда предлагает представителям этой группы множество полезных стратегий, чтобы помочь людям встать на путь излечения.