Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть 3. Методы лечения

Глава VIII. Психотерапия

1. Что значит "обратиться к психиатру"?

"Обратиться к психиатру" -- значит обратиться к врачу,
специализирующемуся в изучении человеческих эмоций. Психиатр может помочь
человеку стать счастливее, лучше работать и лучше справляться с самим собой,
окружающими людьми и обстоятельствами. Психоаналитик -- это психиатр,
специализирующийся в одном из видов психиатрического лечения, а именно в
психоанализе, предмет которого, как мы увидим дальше, состоит в изучении и
приведении в равновесие напряжений Ид у пациента. Другие психиатры
пользуются иными методами лечения -- различными видами психотерапии,
лекарствами, гипнозом и шоковым лечением. Некоторые психологи проходят
специальную подготовку, позволяющую им заниматься психотерапией, хотя им и
не разрешается прописывать лекарства или применять шоковую терапию. Их
называют "клиническими психологами". Подобную. подготовку получают и
некоторые "социальные работники" (служащие, ведающие социальными вопросами в
США). Профессионально подготовленные люди, пользующиеся психологическими
методами лечения, называются психотерапевтами.
Когда один человек в течение долгого времени ходит к другому за советом
или помощью, возникает сильная и сложная эмоциональная связь. Происходит это
независимо от того, сознают ли это врач и клиент. Такая связь может
проявиться в сознательных чувствах приязни, неприязни, благодарности, обиды,
восхищения или презрения. Некоторые из этих чувств могут быть естественными
и понятными, но часто они сильнее, чем этого требует ситуация, поскольку
часть их силы и энергии происходит от эмоций детства, оставшихся в Ид, и
теперь переносимых на врача. Этот процесс называется перенесением. Одна из
главных целей психоаналитика -- проанализировать и заставить исчезнуть
перенесенные чувства; между тем другие психиатры и психотерапевты часто
предпочитают оставлять перенесение нетронутым, поскольку сильное чувство
привязанности пациента к врачу может помочь лечению. Например, пациент,
очень восхищенный своим психиатром, даже если это восхищение преувеличено
детскими чувствами, более склонен регулярно принимать свои лекарства.
Психотерапия включает методы лечения, эффективность которых зависит от
эмоциональных отношений между пациентом и врачом. Одна из важнейших для всех
врачей научных проблем -- определить, насколько результат лечения зависит от
этого эмоционального фактора и в какой мере он действительно обусловлен
использованными физическими или химическими методами. Эмоциональные факторы
такого рода влияют даже на самые безличные хирургические операции. При
удалении аппендикса количество требуемого анестезирующего вещества и
скорость заживления ран могут зависеть от установки пациента по отношению к
врачу.
Есть несколько видов психотерапии: подсознательная и сознательная,
неформальная и формальная. В подсознательной психотерапии врач и, как
правило, пациент упускают из виду то, что на лечение влияют эмоциональные
факторы; то же бывает иногда при зубных и хирургических операциях. В
сознательной психотерапии врач знает, что использует для лечения свою
эмоциональную силу, но не всегда это знает пациент. В неформальной терапии
врач знает, что делает, но видоизменяет свое лечение по ходу дела; такой вид
лечения применяют в определенных ситуациях домашние врачи. В формальной
психотерапии имеется тщательно продуманный план использования эмоциональной
ситуации в интересах пациента согласно определенному методу; это и есть вид
лечения, применяемый психиатрами или психоаналитиками. Говоря о
психотерапии, мы будем подразумевать этот последний вид.
Каждый психиатр выбирает, естественно, такой род психотерапии, который
может привести к наилучшим результатам в кратчайшее время. Выбор зависит как
от личности врача, так и от личности пациента. Небольшое число психиатров
склонно пользоваться гипнозом, поскольку лечение идет у них этим методом
лучше всего; большинство, однако, полагает, что им лучше работать без него.
Частота визитов и продолжительность лечения зависят от применяемого
метода и от потребностей пациента. Психоаналитик предпочитает видеть своих
пациентов почти ежедневно или, по крайней мере, несколько раз в неделю. Это
может длиться любое время -- от года до пяти или десяти лет. С другой
стороны, при лечении Кэрри Фейтона и Джейнеса Ленда доктор Трис (после
окончания у них приступов) виделся с ними всего лишь раз в месяц. Ему
казалось неразумным слишком глубоко зондировать их психику, уже и без того
бывшую чересчур активной. Поэтому он ставил себе скромную цель -- наблюдать,
чтобы они из месяца в месяц оставались в ладу с самими собой и с окружающим
миром, по крайней мере, настолько, чтобы заниматься своей профессией. В
некоторых случаях такая "предупредительная психиатрия" может продолжаться в
течение всей остальной жизни пациента. При легких заболеваниях может
понадобиться всего один или два визита. Самое обычное расписание включает
один индивидуальный визит в неделю или один сеанс групповой терапии в неделю
в течение примерно трех лет; и это, вероятно, минимум, необходимый для
излечения невроза или психоза. Психотерапевт, излечивший невроз или психоз
за это число визитов, вправе собой гордиться.
Есть много методов психотерапии. Прежде всего -- индивидуальная и
групповая терапия. Индивидуальная терапия подразделяется на
психоаналитические и иные методы. В свою очередь, психоаналитические методы
делятся на формальный психоанализ и психоаналитическую терапию, использующую
идеи психоанализа. Некоторые другие специальные методы, например анализ
взаимодействий, также связаны с психоанализом, но рассматривают проблему
иначе. Наряду с методами, требующими специальной подготовки, каждый психиатр
владеет приемами перевоспитания и убеждения с целью научить человека лучше
управлять своими эмоциональными реакциями, не пытаясь, однако, привести в
равновесие напряжения его Ид. Приемы эти аналогичны внушению, то есть
попытке изменить образы пациента действием авторитета врача без поисков их
корней, уходящих в Ид.
Групповая терапия подразделяется на психоаналитическую групповую
терапию и групповую терапию взаимодействия; другие методы применяются в
меньшей степени.
В больницах, принадлежащих штатам или правительству, в частных
санаториях и других учреждениях, где пациенты живут во время их
психиатрического лечения, имеется специально подготовленный персонал,
помогающий пациентам ослабить психическое или физическое напряжение и
использовать время с наибольшей пользой для себя. В решении их практических
проблем, например денежных и семейных, им особенно полезны "социальные
работники"; они действуют и в качестве психотерапевтов, если имеют
надлежащую подготовку. С помощью трудовой терапии эти работники пытаются
облегчить их внутренние напряжения, поощряя Ид и Эго пациента к совместной
деятельности в изготовлении каких-нибудь конкретных вещей, например в
плотничьем деле, работе по металлу, гончарном деле, ткачестве, живописи или
других искусствах и ремеслах. Промышленная терапия тренирует Эго пациента в
оценке реальности, ставя перед ним полезные задачи, например изготовление
мебели, починку оборудования или конторскую работу. Музыкальная и
ритмическая терапия пытается повлиять на расстроенный способ чувствования и
мышления пациента с помощью программ, тщательно подобранных по его личным
потребностям или потребностям групп, в которые он входит. Поскольку все эти
виды деятельности выполняются при сотрудничестве других пациентов, они
доставляют каждому из них не только пользу, рассчитанную на него специально,
но и некоторые выгоды групповой терапии.
Большинство психиатров применяет комбинацию методов, соответствующую
индивидуальным потребностям пациента. Это в особенности относится к
санаторному лечению, при котором все виды деятельности к услугам врача.
Следует, однако, иметь в виду, что искусство психиатра несравненно важнее,
чем любое количество свежего воздуха, солнечного света и гольфа. Психозы и
неврозы редко происходят от недостатка гольфа. Хорошо подстриженная площадка
для гольфа успокаивает семью пациента и внушает уважение его банкиру, но не
заменяет психиатрического искусства. При выборе санатория следует
руководствоваться лишь одним соображением: чтобы заведующий или врач был
хорошим психиатром. Каковы бы ни были его прочие качества, для будущего
пациента они не столь важны.
Независимо от профессионального подхода и направления, работа
психотерапевта состоит в том, чтобы наблюдать человеческое поведение,
предсказывать его и воздействовать на него. Он должен знать, с чем имеет
дело, и для этого ему нужна подготовка; знать, чего можно ожидать, и для
этого ему нужен опыт; наконец, знать, что с этим делать, и для этого ему
нужно умение.

2. Что такое психоанализ?

Во-первых, психоанализ -- метод лечения, и в настоящее время почти все
психоаналитики -- врачи. Психоаналитик пытается снять симптомы пациента,
освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных
самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Кроме этого, он ставит
себе целью не просто успокоить пациента, но и распутать его личность. Но
аналитик -- всего лишь руководитель и наблюдатель, ответственность же за
результат всего процесса несет в конечном счете пациент или "анализанд".
Во-вторых, -- это метод научного наблюдения и изучения личности, а в
особенности желаний, импульсов, мотивов, сновидений, фантазий, раннего
развития и эмоциональных расстройств.
В-третьих, -- это система научной психологии, то есть наблюдения и
представления психоанализа можно использовать, пытаясь предсказать
человеческое поведение и исход человеческих отношений, таких, как брак и
отношения между родителями и детьми.
Изложенная выше система представлений является результатом
психоаналитических наблюдений. Теперь же займемся психоанализом как методом
лечения.

3. Как проводится психоанализ

Процесс психоанализа состоит в изучении и реорганизации личности;
делается это для того, чтобы индивид мог хранить свои напряжения
благоразумнее и с меньшими затруднениями, пока не придет время их снять, а
если снятие напряжений дозволено или требуется ситуацией, мог бы выражать их
(в соответствии с Принципом Реальности) свободно и без чувства вины. Можно
пытаться, например, сделать его способным сдерживать раздражение, когда это
разумно, и выражать гнев, когда это уместно, устраняя в то же время
иррациональные источники раздражения и гнева.
Психоанализ стремится к этим целям, изучая напряжения Ид исследуемого
индивида, открывая пути снятия напряжений, когда это осуществимо, и приводя
их, насколько возможно, под контроль сознания. Чтобы полностью провести этот
процесс, он должен длиться по меньшей мере год и составлять от трех до шести
сеансов в неделю каждый продолжительностью около часа. Если исследование
длится менее года или число сеансов меньше трех в неделю, эффективное
проведение процесса почти невозможно. В таких обстоятельствах
психоаналитический метод может быть применен, но индивид, по всей
вероятности, не будет проанализирован. Полный психоанализ -- всегда
продолжительный процесс.
Надо сделать подсознательное сознательным и привести под наблюдение
неудовлетворенные напряжения, скопившиеся в Ид с самого начала детства. Для
этого пациент укладывается обычно на кушетку, а аналитик садится у него в
головах, чтобы быть вне поля зрения. Благодаря этому психика пациента может
работать не отвлекаясь. Он не видит лица врача, и его не тревожат поэтому
возможные реакции врача на то, что он говорит. Поток его мыслей тем самым не
нарушается; если бы он знал, что понравилось или не понравилось аналитику,
то стал бы, как правило, регулировать свои высказывания в соответствии с
этим. В свою очередь, такой способ избавляет от излишней напряженности
врача: не находясь под непрерывным наблюдением, он может лучше
сосредоточиться на том, что говорит пациент.
Применяется так называемый метод свободных ассоциаций. Это значит, что
свободное выражение свободного течения представлений не сдерживается и не
меняется обычной цензурой сознания: сознательным Идеалом Эго (вежливость,
стыд, самоуважение), сознательной совестью (религия, воспитание и другие
принципы) и сознательным Эго (чувство порядка, проверка действительности,
сознательное стремление к выгоде). Дело в том, что для аналитика важнее
всего как раз те вещи, о которых пациент не стал бы говорить. Иногда само
его колебание подчеркивает важность какой-либо вещи. Именно те предметы,
которые кажутся пациенту неприличными, грубыми, несущественными,
надоедливыми, тривиальными или нелепыми, часто привлекают особое внимание
аналитика.
В состоянии свободной ассоциации психика пациента часто переполняется
желаниями, чувствами, упреками, воспоминаниями, фантазиями, суждениями и
новыми точками зрения, и все это возникает на первый взгляд в полном
беспорядке. Однако вопреки кажущейся путанице и бессвязности, каждое
высказывание и каждый жест имеют свое значение в связи с тем или иным
неудовлетворенным напряжением Ид. Час за часом, день за днем из
беспорядочной паутины мыслей начинают выявляться значения и связи. В течение
длительного периода могут постепенно развиться некоторые центральные темы,
относящиеся к ряду неудовлетворенных с раннего детства, давно похороненных в
подсознании и недоступных сознательному распознаванию напряжений, которые и
составляют основу структуры личности пациента, источник всех его симптомов и
ассоциаций. Пациент во время анализа может ощущать, будто он перескакивает
от одного предмета к другому без какой-либо закономерности и причины; часто
он затрудняется или вовсе не в состоянии увидеть связывающие их нити.
Здесь и проявляется искусство аналитика: он вскрывает и указывает
напряжения, лежащие в основе этих по видимости разрозненных ассоциаций,
вызывающие их и связывающие их воедино.
Позиция аналитика по отношению к пациентам строго нейтральна, хотя
жизнь его связана с их жизнью в течение года или дольше, и он воспроизводит
вместе с ними мельчайшие подробности их нынешних и прошлых переживаний.
Главная работа аналитика состоит в некотором смысле в том, что он
каждый раз указывает пациенту, когда тот себя обманывает; поэтому врач
должен все время сохранять самокритическую позицию, исключающую какие-либо
проявления симпатии и негодования к пациенту, что дало бы тому возможность
обманывать врача и самого себя. Нежелательная эмоциональная установка
аналитика по отношению к пациенту называется контрперенесением.
Такие чувства аналитик должен уметь обнаруживать у самого себя и
справляться с ними столь же искусно, как он обнаруживает и справляется с
аналогичной установкой пациента по отношению к нему, проявляющейся в виде
перенесения.
Это одна из главных причин, по которым ортодоксальный психоаналитик (то
есть член Международной психоаналитической ассоциации или одного из
признанных ею обществ) перед началом практики должен подвергнуться анализу
сам, так как без отчетливого понимания своих собственных напряжений он мог
бы невольно допустить влияние какого-нибудь контрперенесения собственных
настроений и симпатий на свои суждения, а это могло бы привести к потере
перспективы или повредить долговременным результатам лечения. Цель анализа
не в том, чтобы вызвать у пациента ощущение благополучия, пока он находится
под надзором врача, а в том, чтобы сделать его способным справляться со
своими проблемами независимо от врача в течение долгих лет дальнейшей жизни.
Неудачное слово может поощрить установку пациента, направленную против него
самого, или создать видимость оправдания его ошибочных суждений, между тем
как цель лечения -- научить его таких вещей избегать; с другой стороны,
такое слово может усилить уже и без того обременяющее его чувство вины. Это
не значит, что аналитик лишен человеческих чувств и симпатий. Это значит,
что он должен уметь ясно распознать свои собственные чувства, чтобы
рассматривать без предубеждения то, что говорит пациент. Пациент приходит к
аналитику в поисках понимания, а не моральных приговоров. Врач остается
нейтральным в интересах пациента, но это не обязательно означает, что он
бессердечен.
Анализ не делает пациента зависимым от врача. Напротив, намеренно
предпринимаются усилия, чтобы этого избежать, анализируя и тщательно
устраняя именно эту связь (отношение между врачом и пациентом) с тем, чтобы
пациент стал свободным индивидуумом, независимым и способным стоять на своих
собственных ногах. Это и является целью анализа.
Теперь читателю должно быть ясно, что вопреки распространенному
представлению высказывания салонного психолога или даже профессионального
психиатра, останавливающего на ком-нибудь пронзительный взгляд и
изрекающего:
"Ну, так ведь вы интроверт!" -- это не психоанализ. Психоанализ -- это
весьма специальный и определенный метод наблюдения и терапии, и он занимает
много, очень много времени.