Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть 3. Методы лечения

Глава XI. Лекарства и другие методы

5. О лечении шоком

Лечение шоком проводится, как правило, в двух формах. Хотя некоторые
психиатры экспериментировали и с другими методами, признанными способами
являются электрический шок и инсулиновый шок.
Есть два вида лечения электрическим шоком. В одном из них, именуемом
электронаркозом, пациента на время оглушают. В другом у него вызывают
судороги, напоминающие припадок эпилепсии. Эти средства допустимы лишь в
случаях тяжелого психоза в качестве альтернативы долгим месяцам или годам
содержания в психиатрической больнице. Если принимается такое решение, шок
проводится трижды в неделю и курс лечения продолжается от двух до восьми
недель или дольше. В крайних случаях некоторые психиатры назначают до трех
электрических шоков ежедневно в течение нескольких недель, но большинство
врачей не поддерживает такую практику. Чтобы облегчить пациенту шоковое
лечение, одновременно с ним часто назначаются анестезирующие препараты или
специальные медикаменты.
Электрический шок проводится особой медицинской машиной, которую можно
устанавливать на определенную дозу. Когда поворачивают рубильник, машина
выдает установленное количество тока, например 200 мА при 110 В в течение
полусекунды. Результаты лечения этим методом различных психозов, полученные
в разных клиниках, нередко расходятся. Как полагает большинство
специалистов, он дает наилучшие результаты при затяжных депрессиях,
происходящих от перемен в жизни пациента, так называемых "инволюционных
меланхолиях"; до введения этого метода в таких случаях часто требовалась
госпитализация, длившаяся годами.
Как действует этот метод, никому не известно. По убеждению многих
психиатров, в каждом отдельном случае надо очень внимательно продумать,
нельзя ли применить вместо шокового лечения другие методы, например
психотерапию. И большинство этих врачей согласно с тем, что в определенных
случаях электрический шок применять нельзя.
1. Очень немногие врачи одобряют использование шока при неврозах и все
меньше применяют его при шизофрении.
2. Многие психиатры возражают против использования шока в качестве
амбулаторного лечения, поскольку некоторое количество шоков может вызвать у
пациента состояние спутанности, в котором неблагоразумно предоставлять ему
свободу действий вне больницы или санатория.
3. Осторожные психиатры отказываются от шока, когда есть некоторая
надежда, что пациенту станет лучше и без него. Это касается в особенности
пациентов, имевших уже прежде психоз и выздоровевших от него
самопроизвольно. Перед назначением шока весьма желательно созвать консилиум
с участием двух психиатров, независимых от данного лечебного учреждения,
которые должны подтвердить заключение, что больному нельзя помочь другими
средствами; рекомендуется также привлечь для консультации хотя бы одного
психоаналитика.
4. Никогда не следует применять шок лишь для успокоения пациента, если
только он не проявляет склонности к самоубийству, убийству или не истощает
себя в опасной степени чрезмерной деятельностью; но и в таких случаях к шоку
можно прибегнуть лишь как к крайнему средству, причем также рекомендуется
консультация с психоаналитиком.
Электрический шок, как уже было сказано, чаще всего применяется в
случаях затяжной меланхолии; инсулин же используется главным образом при
шизофрении, в особенности у молодых пациентов. Употребляется тот же инсулин,
что при лечении диабета. Одна из главных забот врача при лечении диабетиков
состоит в том, чтобы не дать им слишком большую дозу инсулина, так как это
вызывает слабость, дрожь и, в конце концов, потерю сознания. У шизофреников,
напротив, такое состояние инсулинового шока с потерей сознания вызывается
намеренно под непрерывным наблюдением врачей и сестер, ни на минуту не
спускающих глаз с больного. Когда большая доза инсулина (в двадцать или даже
пятьдесят раз большая, чем дают в легких случаях диабета) начинает оказывать
действие, пациент становится все более сонливым и впадает наконец в
состояние, из которого не может быть выведен обычными способами.
Продержав пациента в этом состоянии час или два, ему вводят большое
количество сахара, внутривенно или иным путем, и тогда происходит
удивительное явление: через какие-нибудь несколько секунд прежний психотик
выходит из глубокой комы, садится и говорит, как нормальный человек. Есть
другие вещества, делающие выход из коматозного состояния более медленным.
Как полагает большинство психиатров, эффективность этого метода в течение
длительного периода зависит главным образом от того, как используется время
непосредственно после пробуждения, когда даже самые тяжелые шизофреники
способны в течение часа или двух нормально реагировать на окружающее. Это
доставляет возможность провести психотерапию, в ином случае невозможную,
поскольку пациент недостаточно сотрудничает. С точки зрения более осторожных
психотерапевтов, инсулин и должен применяться как средство, позволяющее
привести больного в состояние, в котором врач может выполнить психотерапию.
С другой стороны, многие психиатры полагают, что лечебные свойства инсулина
почти полностью объясняются его химическим действием на мозг пациента
независимо от психотерапии. Чтобы "излечить" шизофреника, даже в
благоприятных случаях требуется от тридцати до пятидесяти шоков, выполняемых
ежедневно.
Поскольку три описанных вида шокового лечения, с некоторой точки
зрения, всего лишь способы облегчения психотерапии, возникает вопрос, нельзя
ли использовать при психозах одну только психотерапию, не подвергая пациента
лечению шоком. Оказывается, это возможно, и мы учимся делать это все лучше,
в особенности с помощью групповой терапии. К сожалению, такой способ лечения
доступен лишь небольшой части психотиков. Чтобы лечить сотни тысяч людей в
психиатрических больницах и миллионы страдающих неврозами, которым могло бы
принести пользу психиатрическое лечение, недостает врачей,
специализирующихся в психотерапии. Профессия психиатра лишается некоторого
числа молодых людей, в частности, и потому, что при таком же объеме
подготовки и таких же профессиональных навыках врач может больше заработать
в других областях.
Было обнаружено, что некоторым пациентам, страдающим неизлечимым
возбуждением и затяжной меланхолией, по-видимому, помогает перерезывание
нервных пучков в разных частях мозга. После такой "психической хирургии" они
могут покинуть больницу, откуда не выходили иногда много лет, и вести опять
более или менее нормальную жизнь. В некоторых случаях они становятся после
операции слишком уж безответственными и беззаботными, так что их приходится
постоянно опекать, чтобы они не попали в беду, и родственникам иногда
кажется, что излечение не лучше болезни. К счастью, так бывает не всегда.
Хотя операция сама по себе не тяжела, последствия ее неустранимы, так как
нервы не срастаются снова. Иногда возникают непредвиденные и серьезные
осложнения; поэтому к операциям этого рода прибегают лишь в самых тяжелых,
затяжных, случаях. Операцию можно назначить лишь при условии, что ее
признают лучшим возможным способом лечения два высококвалифицированных
психиатра, не принадлежащих штату больницы, и лишь после того, как все
другие способы лечения решительно не приведут к цели.
В современных больницах эта операция применяется редко, поскольку в
распоряжении врачей имеется широкий ассортимент лекарственных средств и
поскольку те же результаты могут быть нередко достигнуты квалифицированным
специалистом по групповой терапии.

6. Что такое мозговые волны?

Как уже было сказано, по нервным волокнам проходят электрические токи,
которые можно измерить гальванометром, и сам мозг испускает электрические
импульсы. Эти импульсы столь слабы, что их невозможно измерить обычными
методами; напряжение их составляет около 20 миллионных Вольта (сравните это
с 220 В в квартирной сети). Их можно, однако, обнаружить с помощью особых
усилителей, а волны можно записать на специальную магнитную пленку или
спроектировать на телевизионный экран. Форма и величина этих волн доставляет
значительную информацию о состоянии мозга (энцефалон), так что электрические
телеграммы этого рода, называемые электроэнцефалограммами, весьма важны для
обнаружения некоторых болезней нервной системы.
Волны, идущие от разных частей мозга, имеют разную форму. Процедура
состоит обычно в том, что к различным местам черепа приклеивается от восьми
до восемнадцати маленьких металлических дисков размером в половину таблетки
аспирина, соединенных проводами с усиливающим устройством. Затем настраивают
приемник, и начинается "передача".
Особенно впечатляющий эксперимент получается, если магниты соединяют не
с пером, а с громкоговорителем; тогда импульсы мозга изображаются не
чернильными кривыми, а шумами. Таким образом удается и вправду услышать
электрический трепет действующего мозга.
Первооткрыватели этих волн (немецкие, итальянские, американские,
русские и английские врачи) обнаружили, что их вид зависит от ряда причин.
Они меняются с возрастом, а также в том случае, когда субъект открывает или
закрывает глаза. Они меняются, когда он пытается решить арифметическую
задачу, чем-нибудь возбужден или обеспокоен. Они меняются, когда он
засыпает, но не меняются при гипнозе (свидетельствуя тем самым, что
гипнотическое состояние отлично от сна).
Главное медицинское применение электроэнцефалографа состоит в
обнаружении эпилепсии и опухолей мозга. На записях, снятых у эпилептиков,
ровные волны внезапно прерываются пиками мощных электрических разрядов.
Подобные же пики часто наблюдаются в семьях эпилептиков, даже у
родственников, никогда не болевших эпилепсией ни до того, ни после; отсюда
видно, что склонность к эпилептическим приступам в некоторых случаях
наследуется, но эмоции и другие напряжения, вызывающие приступы, не
обязательно действуют на всех, имеющих такую склонность. Это позволяет
понять, почему после тяжелого эмоционального шока или автомобильной аварии
может наступить эпилептический приступ у людей, прежде не страдавших
эпилепсией, но имеющих родственников-эпилептиков.
Перед операцией мозга надо знать, в какой его части находится опухоль,
и в некоторых случаях лучшим свидетельством является электроэнцефалограмма.
Поскольку ткань опухоли отличается от тканей остального мозга, она испускает
электрические волны другого вида. Приклеивая электроды к разным местам
черепа и производя "триангуляцию" наподобие геодезической съемки, часто
удается точно локализовать источник ненормальных импульсов, и тогда хирург
знает, где начинать операцию.
Неизвестно, из какой именно части мозга исходят нормальные волны; но,
вероятно, они возникают в тех его частях, которые заняты сознательным
"мышлением", то есть Эго; в самом деле, при удалении у животных этих
областей возникают волны иного рода, исходящие, по-видимому, от
"подсознательных" частей мозга. То обстоятельство, что обычные волны
происходят от "сознательных" частей мозга, позволяет понять, почему эти
волны меняются, когда человек засыпает, или во время эпилептического
приступа, поскольку в этих случаях обычное состояние сознания нарушается.

7. Что такое воздушная энцефалограмма?

Рентгеновские изображения -- это теневые картины. Рентгеновские лучи
плохо проходят через кости, но легко проходят через мясистые ткани. На
рентгеновском изображении руки кости отбрасывают более плотную тень и
поэтому выглядят белее. Если кость сломана, рентгеновские лучи проходят
через щель в месте излома и в этом месте изображение будет таким же, как
вокруг кости; таким образом врач узнает, где находится перелом.
Мозг несколько напоминает кокосовый орех. Это толстая оболочка с
водянистой жидкостью в середине. Поскольку рентгеновские лучи одинаково
легко проходят через жидкость и через мозг, рентгеновское изображение головы
дает мало сведений о форме и размерах внутренней поверхности мозга, а также
о том, какую часть черепа занимают жидкость и мозговая ткань. Если мозг
стягивается, между его поверхностью и черепом остается место, заполненное
жидкостью; если из мозга вырастает опухоль, занимающая часть объема
жидкости, то жидкость вытесняется. Все эти процессы на обычном рентгеновском
изображении увидеть нельзя, потому что мозг и жидкость одинаково пропускают
лучи.
Однако воздух не задерживает рентгеновских лучей и это позволяет
увидеть профиль мозга.
Из черепа отсасывают жидкость, заменяя ее воздухом или другим газом.
Тогда можно увидеть форму и размеры мозга, поскольку место, не занятое
мозгом, заполняется воздухом, через который рентгеновские лучи проходят
свободно, в то время как мозг задерживает их, отбрасывая тень на пленку.
Если мозг стягивается, он отбрасывает меньшую тень, уступая место воздуху.
Если опухоль растет в направлении внутренней полости мозга, она отбрасывает
тень, соответствующую ее форме, вытесняя воздух из некоторого объема. Точно
так же обнаруживаются внутренние пустоты мозга, как это описано в первой
главе в случае Филли Поренца. Такие чертежи мозга, сделанные с помощью
воздуха, называются воздушными энцефалограммами.
Жидкость отсасывается путем спинномозговой пункции (как уже было
описано выше), но вместо нескольких капель жидкость удаляется полностью.
Процедура эта может вызвать головную боль, поэтому некоторые врачи применяют
специальные методы, чтобы облегчить последующее самочувствие пациентов.
Например, вместо воздуха вводится другой газ или жидкость удаляется лишь
частично.
Иногда эта процедура не только облегчает получение рентгеновского
снимка, но и приносит другую пользу. В некоторых случаях эпилепсия возникает
от рубцов и связок между мозгом и черепом. Выведение жидкости и введение
воздуха может освободить или переместить рубцы, и они перестают давить на
мозг и раздражать его, и тогда приступы могут пройти.