Руднев В.П. Характеры и расстройства личности

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть вторая. МЕТАПСИХОЛОГИЯ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Глава 5. АНАЛИЗ ДЕПРЕССИИ

ДЕПРЕССИЯ И ПСИХОАНАЛИЗ

Изучение депрессии (меланхолии) в психоаналитической литературе имеет достаточно необычную судьбу. Первым (во всяком случае, первым настолько значительным, что с него можно начинать "историю вопроса") текстом о депрессии была статья Фрейда "Печаль и меланхолия", опубликованная в 1917 году, то есть через 17 лет после канонического начала психоанализа (если считать от "Толкований сновидений", или через 23, если считать от "Очерков по истерии"). Главная мысль этой статьи заключалась в том, что меланхолик интроецирует (хотя ференциевский термин "интро-екция" Фрейд здесь открыто не употребляет, но ясно, что именно о нем идет речь) утраченный объект любви и отождествляет себя с ним и далее начинает ругать и обвинять себя, тем самым ругая и обвиняя этот утраченный объект любви за то, что тот его покинул [Фрейд 1994b].
Эта статья была написана за три года до "Я и Оно", то есть до формирования второй теории психического аппарата, поэтому в ней Фрейд еще не говорит о противопоставлении Я и сверх-Я при меланхолии. Однако уже в статье 1923 года "Невроз и психоз" он отчетливо формирует свое понимание отличия трех типов душевных заболеваний - трансферентных неврозов (в сущности, истерии, обсессии и фобии), нарциссических неврозов (прежде всего меланхолии) и психозов. Понимание это очень простое и ясное. Фрейд пишет:
Невроз перенесения соответствует конфликту между Я и Оно, нарциссический невроз - конфликту между Я и сверх-Я, а психоз - конфликту между Я и внешним миром [Freud 1981: 138].
Итак, место утраченного объекта любви занимает теперь более абстрактное понятие сверх-Я. В сущности, в этом маленьком фрагменте содержится
148
вся фрейдовская теории депрессии. Сверх-Я давит на Я: до тех пор пока Я сопротивляется и защищается, депрессия проходит в невротическом регистре, если же сверх-Я одерживает победу над Я, то начинается психоз.
Однако, прежде чем обратиться к рассмотрению дальнейших психоаналитических текстов, посвященных изучению меланхолии, зададимся все-таки вопросом, почему депрессия в течение 20 лет практически не привлекала психоаналитиков (характерно, что в классическом психоаналитическом словаре Лапланша и Понталиса вообще нет статьи "депрессия" (или "меланхолия"), а есть лишь статья "невроз нарциссический" [Лапланш-Пон-талис 1996]). В определеннном смысле ответ содержится уже в вышеприведенной формулировке Фрейда. Депрессия - это "нарциссический невроз", то есть в нем либидо направлено на собственное Я, и поэтому такой нарциссический объект не устанавливает переноса. А если он не устанавливает переноса, то его нельзя подвергать психоаналитическому лечению. Так считал Фрейд. Дальнейшее развитие психоаналитической теории и практики показало, что он был неправ и что даже тяжелый пограничный нарциссизм образует перенос, но только перенос особого свойства. Это показал Кохут [Kohut 1971]. Вообще эта формулировка - нарциссический невроз - указывает только на интроекцию как основной механизм защиты, то есть если реконструировать то, что Фрейд хотел сказать этим различием между неврозом отношения и нарциссическим неврозом, то сущность отличия в том, что истерия и обсессия (любимые Фрейдом неврозы отношения, на которых строился весь его психоанализ и вся его психотерапия) образуют так называемые зрелые механизмы защиты, то есть механизмы, действующие между сознанием и бессознательным, - а именно вытеснение и изоляцию, а меланхолия использует интроекцию, которая является более архаическим механизмом защиты, так как она действует между Я в целом и внешним миром (что в большей степени приближает депрессию к психозам - там, как уже было процитировано, имеет место именно конфликт между Я и внешним миром).
Однако вернемся к фрейдовской статье 1917 года, в которой есть одно на первый взгляд мало заметное, но, в сущности, достаточно поразительное предложение, которое, может быть, прольет свет на то, почему депрессией так мало занимались, если занимались вообще, на заре психоанализа.
Наш материал, - пишет Фрейд после оговорки, что вообще непонятно, что можно обозначить под понятием меланхолии и что под этим понятием объединяют разнородные явления, - ограничивается небольшим числом случаев, психогенная природа которых не подлежит никакому сомнению. Таким образом, мы с самого начала отказываемся от притязаний на универсальность наших результатов и утешаем себя тем соображением, что с помо-
149
щью современных исследовательских средств мы едва ли сможем обнаружить что-нибудь, что было бы не типично если не для целого класса поражений, то уж хотя бы для маленькой их группы [Фрейд 1994а: 252] (курсив мой. - В. Р.).
Что нас поражает в этом фрагменте? То, что из слов Фрейда явствует, что случаев меланхолии в его практике было совсем немного. То есть речь идет, конечно, не о тех случаях, когда люди лежат в больнице, не о мани-кально-депрессивном психозе - его тогда психоанализ не лечил и не рассматривал. Речь идет именно о "нарциссическом неврозе", о той депрессии, которой в современном мире страдает огромное количество людей и о которой, собственно, и идет речь в этой статье.
Итак, по-видимому, невротическая депрессия, "астено-депрессивный синдром", была для начала века явлением нетипичным. Здесь мы вступаем в увлекательную область истории болезней: чем болели люди, чем они не болели и как эти болезни назывались. Как уже говорилось, да это и совершенно очевидно, главными неврозами классического психоанализа были истерия и обсессия. Истерички охотно рассказывали о своих проблемах, образовывали бурный перенос и легко излечивались. Обсессивные невротики оказывали большее сопротивление, но перенос также устанавливали и также излечивались.
Почему истерия и обсессия были так популярны и, по-видимому, реально распространены, а меланхолия нет? Мы можем только высказать гипотезу. Истерия и обсессия - это "викторианские" неврозы. Они возникли и были отмечены вниманием психоанализа в эпоху больших сексуальных ограничений. Женщина любит женатого мужчину, возникает запрет, который ведет к невротическому симптомообразованию. В результате она не может ходить или говорить, или слепнет, или с ней происходит масса других не менее интересных вещей. Мужчина любит замужнюю женщину, возникает запрет, который ведет к симптомообразованию. Женщины легче забывают - у них происходит вытесение и конверсия в псевдосоматический симптом. Мужчина забывает труднее, поэтому у него образуются навязчивые мысли или действия, в которых он избывает свою викторианскую травму. Или же, как это описано в случае Доры, мужчина прикоснулся к женщине своим эректированным членом, после чего у нее от ужаса начались истерические ощущения в области горла [Фрейд 1998с].
Сейчас, после нескольких сексуальных революций, эти истории воспринимаются с улыбкой. И действительно, многие отмечали, что к середине века истерия пошла на спад и во второй половине XX столетия чуть ли вообще не исчезла (то есть опять-таки из малой амбулаторной психиатрии). Женщин перестали шокировать мужские болты, замужние дамы стали наиболее
150
увлекательным объектом желания. Да, действительно, запреты XX век отменил, но зато он навел страх и ужас, в нем было две мировые войны, полная смена культурных парадигм, тоталитаризм, геноцид и терроризм. Поэтому в XX веке главными болезнями стали не истерия и обсессия, а депрессия и шизофрения. По всей видимости, главным событием, резко увеличившим количество депрессивных расстройств, была Первая мировая война (по-видимому, неслучайно, что чуткий Фрейд пишет свою работу о меланхолии в разгар этого страшного для Европы события).
Если верно, что главное в этиологии депрессии - это "утрата любимого объекта", то в результате Первой мировой войны был утрачен чрезвычайно важный объект - уютная довоенная Европа, в которой самым страшным событием в жизни была не газовая атака и не оторванные ноги, а ситуация, когда слишком пылкий обажатель невзначай прикоснется к даме своим жезлом (отчего она потом долго и тяжко болеет!).
Но помимо утраты идеологической, которая породила целую волну культурных деятелей, отразивших это положение вещей с утраченным довоенным житьем - их называли "потерянным поколением", - утраты были и в прямом смысле: на Первой мировой войне погибли миллионы людей - жены остались без мужей, дети без отцов и матери без сыновей.
И вот на этом фоне уже вполне объяснимо и закономерно началось некое оживление в психоаналитическом изучении депрессии.
Следующим этапом в изучении депрессии стала работа Абрахама 1924 года, в которой он связал депрессию с оральной фиксацией. В соответствии с этой гипотезой депрессия связана с ранним или болезненным отнятием от груди и является переживанием именно этой наиболее ранней и фундаментальной потери, и затем всякая другая потеря (разлука, смерть близкого человека) переживается как репродукция ранней травмы. По-видимому (если это так), этим также отчасти объясняется то, почему депрессиями не занимались в классические времена "фрейдизма", то есть в начале XX века. Сосредоточенность на Эдипальных конфликтах не позволяла вскрыть причину этого расстройства, которое, если был прав Абрахам и его последователи, коренится в доэдиповых архаических травмах раннего младенчества (дальнейшие исследования в области психосексуального развития показали, что классические неврозы психоанализа - истерия и обсессия - коренятся в более поздних этапах развития - обсессия в анальном, истерия - уретральном или нарциссическом (по поводу последней нет единого мнения - см. [Брилл 1998, Блюм 1996]).
Итак, важнейшим концептом в абрахамовском понимании депрессии стало понятие утраты, потери объекта любви, спроецированной на раннюю младенческую утрату материнской груди. Таким образом, если классичес-
151
кий психоанализ, имеющий дело с трансферентными неврозами, можно назвать "отцовским" психоанализом, поскольку в центре его находятся Эдипов комплекс и комплекс кастрации, связанные прежде всего с фигурой отца, то психоанализ депрессии это "материнский" анализ.
М. Пруст со свойственной ему тонкостью и глубиной изобразил в своем первом романе депрессивное переживание маленького героя при разлуке с матерью каждый вечер и важность запечатления знака любви - поцелуя - как компенсации этой ежевечерней утраты (ср. о знаковости в связи с депрессией ниже):
Я не спускал глаз с мамы - я знал, что мне не позволят досидеть до конца ужина и что, не желая доставлять неудовольствие отцу, мама не разрешит мне поцеловать ее несколько раз подряд, как бы я целовал ее у себя. Вот почему я решил, - прежде чем в столовой подадут ужин и миг расставанья приблизится, - заранее извлечь из этого мгновенного летучего поцелуя все, что в моих силах: выбрать место на щеке, к которому я прильну губами, мысленно подготовиться, вызвать в воображении начало поцелуя с тем, чтоб уж потом, когда мама уделит мне минутку, всецело отдаться ощущению того, как мои губы касаются ее губ - так художник, связанный кратковременностью сеансов, заранее готовит палитру и по памяти, пользуясь своими эскизами, делает все, для чего присутствие натуры необязательно.
Следующий важнейший вклад в изучение депрессии был сделан Мелани Кляйн, выдвинувшей гипотезу о двух фундаментальных установках, или "позициях", раннего младенчества: параноидно-шизоидной позиции (которая проявляется в течение первых трех месяцев жизни младенца) и депрессивной позиции, которая проявляется от трех до шести месяцев. Зерном концепции Кляйн было в некотором смысле позитивное отношение к депрессивной позиции, осознание того, что если на предшествующей стадии младенец воспринимал хорошие и плохие стороны материнской груди ("плохая сторона" - это, например, тот факт, что грудь не всегда появляется по первому требованию младенца) как разные объекты (первая вызывала абсолютную любовь, вторая - абсолютную ненависть), то, находясь на депрессивной позиции, младенец выучивается понимать, что плохие и хорошие стороны являются двумя сторонами одного объекта, то есть именно на этой стадии мать начинала восприниматься им как целостный объект.
При этом если, с точки зрения Мелани Кляйн, на параноидной стадии исчезновение груди интерпретируется ребенком как исчезновение и полная потеря мира, то, находясь на депрессивной позиции, он ощущает скорбь и
152
стремится восстановить разрушенный вследствие исчезновения материнской груди мир путем интроекции ее образа. К тому же теперь ребенок реагировал на потерю груди не паранойяльно-проективно, а депрессивно-инт-роективно, то есть не посредством ненависти, а посредством вины, он считал, что "сам виноват" в том, что мать=грудь исчезла. Чувсто вины за потерю, по мнению Кляйн, является наиболее универсальным концептом при меланхолии [Кляйн 2001] и более зрелым, чем паранойяльное чувство ненависти. (Если перефразировать эту идею на обыденном языке, то, в принципе, более зрелым является чувствовать свою вину и связанную с ней ответственность за что-либо, чем при тех же условиях стремиться "свалить все на другого" (обыденный коррелят проекции).)
Вот что пишет сама Мелани Кляйн по поводу всего этого:
Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надежного обладания любимыми внутренними объектами, т.к. это воскрешает ранние тревоги, связанные с поврежденными и уничтоженными объектами, с разбитым вдребезги внутренним миром. Чувство вины и тревоги - младенческая депрессивная позиция - реактивируются в полную силу. Успешное восстановление внешнего любимого объекта, о котором скорбел ребенок и интроекция которого усиливалась благодаря скорби, означает, что любимые внутренние объекты реконструированы и вновь обретены. Следовательно, тестирование реальности, характерное для процесса скорби, является не только средством возобновлений связи с внешним миром, но и средством воссоздания разрушенного мира. Скорбь, таким образом, включает в себя повторение эмоциональных ситуаций, пережитых ребенком с депрессивной позиции. Находясь под давлением страха потери любимой им матери, ребенок пытается решить задачу формирования и интегрирования внутреннего мира, постепенного создания хороших объектов внутри себя [Кляйн 2001: 314].
Здесь чрезвычайно важно то, что при депрессии сохраняется, а на депрессивной позиции, в сущности, начинается тестирование реальности, то есть разграничение внутренного и внешнего мира. Отсутствие этого разграничения - признак психоза, то есть, по Мелани Кляйн, наиболее ранняя позиция младенца по отношению к груди соотносится с психотическим восприятием, а более зрелая депрессивная позиция ближе к невротическому восприятию. Первая соотносится с шизофренией, вторая - с МДП. Вторая лучше, чем первая, своей большей связью с реальностью и позитивным прогнозом (успешное прохождение депрессивной позиции, по Мелани Кляйн, гарантирует нормальное развитие в дальнейшем).