Кожные болезни (Современные проблемы терапии и профилактики псориаза )


                     
            Современные проблемы терапии и профилактики псориаза
                                 Минск 1997
                                  Введение
Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема. Во многих  случаях  она
может  быть  успешно  решена,   так   как   имеется   целый   ряд   способов
терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к  сожалению,  все  они
дают лишь временный эффект, хотя и не исключается  возможность  клинического
выздоровления разной длительности и улучшения качества жизни больных.  Между
тем нередко уже при первом обращении врач говорит пациенту  о  неизлечимости
болезни и необходимости смириться с ней, что совершенно недопустимо.
Известно, что метод  терапии  зависит  от  клинических  проявлений,  наличия
сопутствующей патологии, состояния организма,  особенно  нервно-психического
статуса.  Большое  значение  имеют  мотивация  пациента,  его   семейные   и
социальные  обстоятельства.  Одни   пациенты   даже   при   распространенных
высыпаниях  вполне  удовлетворяются  небольшим  улучшением,  другие  требуют
немедленного излечения самых  минимальных  проявлений  (например,  "дежурных
бляшек" на локтях и коленях).
Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным  различных
исследований, им страдает 1 - 3% населения. Среди дерматологических  больных
доля  больных  псориазом  составляет  5%.  Необходимо  подчеркнуть,  что   в
последние  10  -  15  лет  наблюдается  рост  количества  больных,  дерматоз
появляется в  более  молодом  возрасте,  увеличивается  число  тяжелых  форм
(псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия).
                                   Лечение
Интенсивные  исследования  во  многих  странах  мира  привели  к  разработке
разнообразных методов терапии  псориаза,  которые,  однако,  позволяют  лишь
купировать обострение болезни, а не излечить ее.
Больному следует  разъяснить,  что  не  во  всех  случаях  заболевания  надо
немедленно начинать лечение и что раннее  начало  терапии  не  предотвращает
развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно  существующих  на
одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные бляшки"),  является
показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии  (частое  мытье,
1 - 2% салициловая мазь, солидоловая  мазь,  кремы  с  витаминами  А  и  D).
Активное лечение таких больных по их настойчивому требованию может  привести
к тому, что заболевание  примет  распространенный  характер  и  будет  часто
рецидивировать.
Применяемые в настоящее время  методы  терапии  больных  псориазом  включают
дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины,  иммуномодуляторы  и
иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.
                                Пува-терапия
Одним  из  наиболее  эффективных  методов  лечения  является   ПУВА-терапия,
которая  в  70  -  90%  случаев  приводит  к   клиническому   выздоровлению.
Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется  в
дерматологической клинике ЦКВИ.
Издавна  известно   положительное   действие   УФ-излучения   при   псориазе
(гелиоталассотерапия,   общее   УФО).   При   приеме   фотосенсибилизирующих
препаратов и облучении длинноволновыми  УФ-лучами  (UVA)  эффективность  УФО
значительно повышается.  Это  стало  возможным  после  создания  специальных
установок, дающих облучение в области UVA. В  качестве  фотосенсибилизаторов
применяют препараты из  группы  псораленов  (5-,  8-метоксипсорален).  Метод
получил название фотохимиотерапии (ФХТ) или ПУВА-терапии.
Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму,  на
внутренней стенке которых смонтированны  специальные  люминесцентные  лампы,
дающие  длинноволновое  излучение  UVA  (320  -  400  нм)   с   максимальной
интенсивностью при  350  -  365  нм.  Плотность  УФ-излучения  в  установках
составляет 8 -  13  мВт/см2.  Аппараты  ПУВА  имеют  различные  модификации,
позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя,  облучать
отдельно голову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапия  показана  при  тяжелых,  распространенных  формах  псориаза  -
экссудативном, распространенном бляшечном,  эритродермическом,  пустулезном,
ладонно-подошвенном.
Опыт  более  чем  20-летнего  применения  ПУВА-терапии  показал,   что   она
эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование.  Особенностью
ФХТ  является  отсутствие  привыкания,  возможность   проведения   повторных
курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести псориаза  и
удлинение межрецидивного периода.
В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после  проведения
дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл  внутривенно  3  -  4  раза),
назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов,  наружно  -  2%
салициловой  мази.  Для  достижения  терапевтического  эффекта  при   разных
проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.
                           Селективная фототерапия
Селективная  фототерапия  (СФТ)  проводится  при  помощи  аппаратов,  дающих
излучение средней длины (280 - 320 нм). Назначения  фотосенсибилизаторов  не
требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том  числе  специальные
для  лечения  поражения  волосистой  части  головы,  их  можно  применять  в
домашних условиях.
СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни,  в  прогрессирующей
ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ,  у  детей.  Ее  эффективность
значительно  ниже,  чем  ПУВА-терапии,  но  показания  к  применению   более
широкие:  она  применяется  при  псориазе  в  стадии  прогрессирования,  при
ограниченных  проявлениях  псориаза;  ее  можно  использовать  у  детей  при
наличии противопоказаний к ФХТ.
Необходимо подчеркнуть, что даже у больных  весенне-летней  формой  псориаза
дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не  вызывает  ухудшения  процесса.
Если  ПУВА-терапия  достаточно  эффективна  при  использовании  в   качестве
монотерапии, то СФТ обычно сочетают с  другими  методами  лечения  (гемодез,
десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).
                                  Ретиноиды
Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические  производные
витамина  А  (синтетические  ретиноиды)  -   тигазон   и   неотигазон.   Они
воздействуют на патологически  ороговевающий  эпидермис,  иммунную  систему,
обладают  антинеопластическими   свойствами.   Антикератинизирующий   эффект
проявляется   подавлением    пролиферации    эпидермальных    кератиноцитов,
нормализацией  дифференцирования  неороговевающего   эпителия,   уменьшением
сцепления  роговых  клеток.  Последнее  приводит   к   более   быстрому   их
отшелушиванию,  предотвращает  образование   роговых   масс.   Синтетические
ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза  в  клетках  эпидермиса  и
регулируют его толщину.
Тигазон применяется более 15 лет (с  1978  г.)  в  качестве  монотерапии,  а
также в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных  форм
псориаза тигазоном не имеет  преимуществ  перед  другими  методами  лечения.
Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм -  пустулезном  псориазе
-   быстро   исчезают   пустулезные   элементы,   происходит   эпителизация,
нормализуется температура тела и улучшается общее состояние больного.
При  сочетании  тигазона  с  ПУВА-терапией  (Ре-ПУВА-терапия)  эффективность
лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется  при  тяжелых
формах псориаза, в том числе при  ладонно-подошвенных  поражениях.  При  Ре-
ПУВА-терапии  удается  повысить  эффективность  лечения  и  уменьшить  число
сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее  токсичным  и  более
активным препаратом является неотигазон.
Противопоказаниями к  назначению  тигазона  являются  заболевания  печени  и
почек,  повышенное  содержание  в  крови  липидов  и  триглицеридов.  Он  не
применяется у молодых женщин из-за тератогенности.
                            Препараты витамина Д3
В  последнее  время  большое  внимание  уделяется  также  использованию  при
псориазе витамина D3. В естественных условиях  он  образуется  в  результате
фотохимических и термических превращений стеринов  животного  происхождения.
Значительную роль в продукции витамина D3  играет  кожа.  Антипсориатическое
действие его было обнаружено случайно при лечении пациентки с  остеопорозом.

Природным  метаболитом  витамина  D3  для  перорального   лечения   является
оксидевит, однако его  примение  при  псориазе  должно  быть  длительным,  в
течение нескольких месяцев.  Синтетическим  аналогом  витамина  D3  является
кальципотриол, который  входит  в  состав  мазей  (дайвонекс,  псоркутан)  и
широко применяется.
                         Иммуносупрессивная терапия
Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного  действия  в
той  или  иной  степени  оказывает  супрессивное  воздействие.  Специальными
средствами  для   лечения   псориаза   являются   цитостатический   препарат
метотрексат и циклоспорин А,  подавляющий  синтез  интерлейкина-2  (ИЛ-2)  и
активность Т-хелперов.
Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет  клеточный  митоз.
В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х  годов.  Большое  количество
осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение  слизистой  оболочки  полости
рта, тромбоцитопения, токсический  гепатит,  поражение  почек)  препятствует
распространению этого метода  лечения.  Недостатками  его  являются  быстрое
возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к  другим
методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью  отказываться,
особенно в случае неудачи при использовании других методов.
Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5  мг  в
течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом;  внутрь  25  мг  (10  таблеток)  в
течение недели, курс повторяют 2 - 3 раза с перерывом 5 дней. Для  получения
эффекта требуется 4 - 6 циклов.
Назначается МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных инъекций  по
35 -_ 50 мг 1 раз в неделю,  всего  производится  4  -  5  инъекций,  иногда
используется в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные  от  процедур
дни).
Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium  infantum
Gams - циклический полипептид,  состоящий  из  11  аминокислотных  остатков.
Известен с конца 70-х годов.  В  качестве  иммуносупрессанта  он  с  успехом
применяется  при  трансплантации  органов  и  тканей,  а  также   при   ряде
аллергических,    гиперпролиферативных,    буллезных    и    злокачественных
дерматозов.
Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на  иммунную  систему
(подавление  продукции  ИЛ-2,  ингибирование  Т-лимфоцитов).  Показанием   к
применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное,  резистентное
к другим видам терапии поражение.
Рекомендуемые дозы не должны превышать  4  мг/кг,  в  тяжелых  случаях  -  7
мг/кг.  Лечение  противопоказано  пациентам  с  онкологической   патологией,
инфекционными заболеваниями, сниженным иммунитетом.
Его не следует назначать больным с нарушением  функции  почек,  гипертензией
различного  генеза,  а   также   лицам   с   алкогольной   и   лекарственной
зависимостью,   нельзя   комбинировать   с    другими    цитостатистическими
препаратами и ПУВА-терапией. Наиболее тяжелые побочные явления  -  поражение
почек и артериальная гипертензия.
В ЦКВИ в 1992 - 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА,  выпускаемого
фирмой "Сандоз" под названием сандиммун.
Препарат назначали перорально в низких дозах (по  2,5  -  3,0  мгк/кг),  что
составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления  (3  -  4
нед).  Отмечена  эффективность  сандиммуна  при  тяжелых  формах   псориаза,
включая артропатическую и эритродермическую.
Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.
Однако у части пациентов уже через неделю после окончания  лечения  возникли
рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили  посредством  Ре-ПУВА-  и
ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось.
Высокая  стоимость  препарата,  быстрое   рецидивирование   процесса   после
лечения, наличие многих противопоказаний ограничивают применение  сандиммуна
и делают его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза.
                     Методы дезинтоксикационной терапии
Эти   методы   применяются   при   тяжело   протекающих   формах    псориаза
(эритродермия, прогрессирующая  стадия  болезни).  Чаще  применяют  гемодез,
который обадает высокой дезинтоксикационной  и  дегидратирующей  активностью
при всех формах псориаза.
Он снимает остроту процесса, помогает подготовить больного к ПУВА-  терапии,
его   можно   использовать   в   сочетании   с   мочегонными,    сердечными,
десенсибилизирующими,  противозудными,   седативными   средствами,   а   при
необходимости и с кортикостероидами.
Многие авторы выступают против системного  применения  кортикостероидов  при
псориазе,  за  исключением  внутрисуставного  введения  при  артропатическом
псориазе. Однако в особо тяжелых случаях все-таки  вводится  преднизолон  по
60 - 90 мг вместе с гемодезом 2 - 3 раза в неделю  и  сразу  отменяется  его
при появлении улучшения.
Гемосорбция  способствует  восстановлению  элиминирующих  систем,   снижению
уровня   циркулирующих   иммунных   комплексов,   нормализации   показателей
липидного  обмена,   функций   печени,   иммунологических   показателей.   К
сожалению, лечение дает временный клинический эффект, как правило, через  2-
3 мес наблюдается рецидив заболевания. Не оправдал ожиданий при  псориазе  и
плазмафарез.
                              Наружная терапия
Препараты наружного действия имеют при псориазе важное  значение.  В  легких
случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как  правило,  средства
для наружного применения не оказывают побочного  действия,  а  эффективность
лечения нередко не уступает таковой общей терапии.
В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1 - 2%  салициловую  мазь.
В стационарной  и  регрессирующей  стадиях  показаны  более  активные  мази,
содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.
Дегтярные  препараты  в  наружной  терапии  псориаза  применялись   издавна,
нередко в сочетании с инсоляцией или УФО  и  ваннами.  В  нашей  стране  для
лечения псориаза используются мази  с  древесным  дегтем,  за  рубежом  -  с
каменноугольным.  Последний  более  активен,  но   обладает   канцерогенными
свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В первой  половине  ХХ
века   применялись   мази   с   естественным   продуктом   -   хризаробином,
представляющим  собой  смесь  различных  дериватов  антрацена  (в   основном
диоксиметилантранол),  которую  получают  из  стволов  бразильского   дерева
Vonacopua Araroba семейства бобовых.
В настоящее  время  в  Европе  часто  применяются  синтетические  препараты,
содержащие  гидроксиантроны:  дитранол  и  близкие  к  нему  по  химическому
составу антралин, цигнолин, антраробин.  Дитранол  (1-8-дигидрокси-9-антрон)
- аналог естественного хризаробина.
Дитранол оказывает цитотоксичесое  и  цитостатистическое  действие,  которое
приводит к снижению активности окислительных и гликолитических  процессов  в
эпидермальных клетках. В результате этого уменьшаются количество  митозов  в
эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз.
Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное  раздражающее
воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит). На коже  могут
возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа  в  очагах  и  вокруг  них,  а  также
одежда больного окрашиваются в желто-коричневый цвет.
Применение препарата  начинают  с  малых  концентраций  (от  0,05  -  0,1%),
повышая в зависимости от переносимости на 0,1% каждые 7 - 10 дней (до 0,8  -
0,9%).     Разработан     метод     "минутной     терапии"     -     лечение
высококонцентрированным (1 - 2%) препаратом, который наносится  на  короткий
период (30 мин), а затем смывается. Результаты  лечения  не  хуже,  чем  при
длительном воздействии.
Отечественные  врачи  мало   знакомы   с   препаратами   дитранола.   Сейчас
предлагаются разнообразные средства - цигнодерм, дитрастик, псоракс.  Первые
два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный пенал и  имеет
вид  губной  помады.  Добавление   парафина   позволяет   достигать   точной
аппликации  действующего   вещества,   что   удобно   при   воздействии   на
ограниченные, застарелые очаги.
В нашей стране  давно  использовались  мази,  содержащие  аналоги  иприта  и
другие редуцирующие средства - псориазии и антипсориатикум.
В  их   состав   входят   вещества   кожно-нарывного   действия   (иприт   и
трихлорэтиламин -  "азотистый  иприт").  Эти  препараты  сейчас  применяются
редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни. В ЦКВИ  в
течение многих лет используют мазь, содержащую  азотистый  иприт,  березовый
деготь и салициловую кислоту.
                            Мази с витамином D3.
Синтетический препарат витамина D3 - МС 903 - кальципотриол.
Мазь  кальципотриола  с  содержанием  50  мкг/г  под   названием   дайвонекс
используется для лечения больных псориазом с 1987  г.  Другие  производители
выпускают ее под названием псоркутан.
При  применении  дайвонекса  клиническое  выздоровление   в   разные   сроки
наступает у большинства (95%) больных.  Эта  мазь  рекомендуется  больным  в
стационарной стадии болезни  с  очагами,  не  превышающими  40%  поверхности
тела.  Содержание  Са  и  креатинина  в  сыворотке  крови   при   применении
кальципотриола не повышалось.
             Кортикостеные препараты и другие наружные средства
Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье  и  одежду.
Этих   недостатков   лишены   некоторые   современные   средства,   особенно
кортикостероидные мази. Наиболее эффективны  комбинации,  в  состав  которых
введен  каменноугольный   деготь   (локакортен-тар),   салициловая   кислота
(белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др.).  Салициловая
кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным  действием
дополняет   дерматотропную   активность   стероида.   Окклюзионная   повязка
усиливает эффект.
При локализации очагов поражения на волосистой части головы  удобны  лосьоны
с  кортикостероидами  (белосалик,  дипросалик,  локоид,  латикорт,  элоком),
аэрозольные препараты с цинком - СКИН КАП.
Для мытья головы имеются лечебные  шампуни  с  дегтем  (фридермтар),  цинком
(фридерм-цинк, СКИН КАП).
Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе  -  солидоловая
мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит  матричную  настойку
магнолии поддуболистовой), мази с  салициловой  кислотой,  АСД,  нафталаном,
автолом и др.
                                    Диета
Считается, что больным псориазом не следует  придерживаться  строгой  диеты.
Рекомендуется лишь ограничить употребление алкоголя и продуктов,  содержащих
животные жиры, избегать переедания.
                            Климатические факторы
Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное,  но
и профилактическое значение.  Благоприятно  действуют  солнечное  облучение,
морские  и  речные  купания.   В   СССР   имелись   многочисленные   курорты
Краснодарского края, Южного берега Крыма, черноморского  побережья  Кавказа.
Пользовались известностью бальнеологические курорты с  сульфидными  (Горячий
Ключ,  Сергиевские  Минеральные  воды,  Талги,  Любень   Великий,   Немиров,
Кемери), радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Белая Церковь)  и  йодно-бромными
(Нальчик,  Ходыженск,  Усть-Качка)   ваннами,   лечебными   грязями   (Ейск,
Евпатория), нафталанской нефтью (Нафталан).
Сейчас больные могут лечиться на курортах  дальнего  зарубежья  (на  Мертвом
море - в Израиле, Иордании, на Красном - в Египте). Лечение основывается  на
использовании натуральных продуктов моря.
Основной климатический фактор - солнечное УФО. В воде Мертвого моря  высокая
концентрация минералов; так, концентрация брома в 30 - 50 раз  выше,  чем  в
водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.
Хорошие жилищно-бытовые условия,  возможность  применения  водных  процедур,
проведение летнего  отпуска  на  море,  сбалансированное  питание,  снижение
стрессовых воздействий на работе и в быту, отказ  от  употребления  алкоголя
существенно  влияют  на  течение  псориаза,  тяжесть  и  частоту  рецидивов,
продолжительность периода ремиссии.
                                 Литература:
1. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз. - Саратов, 1992.
2. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз. - Кишинев, 1990.
3. Кожные и венерические болезни // Под ред. Ю. К. Скрипкина.  М.  Медицина,
1995, Т. 2.
4.  Скрипкин  Ю.  К.,  Чистякова  И.  А.  Псориаз:  лечение  и  профилактика
рецидивов. // Терапевтический архив, 1993, 10, 67-71.