Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)


         ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  ИНСТИТУТ  НАРОДНОЙ  МЕДИЦИНЫ


                             КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ


                             КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ



                               История болезни


       ФИО: Ленский Олег Николаевич.

       DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.



                                 Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.

                                 Куратор: студент медицинского  факультета,
                            V курса, 1го десятка Д.В.Солоп.



                           Днепропетровск – 2002г.
  Ф.И.О.  Ленский Олег Николаевич

  Пол: мужской

  Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее

  Дата  поступления: 1.01.2002г.

  Диагноз  при  поступлении:  Комбинированный ожог обоих глаз.

  Возраст:  19 лет

  Диагноз   клинический:   Комбинированный   ожог   обоих   глаз   I   ст.,
  травматический кератит.



            Жалобы  больного:
            При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в
глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.



            Anamnesis morbi:
            Больным  себя  считает  с  1.01.2002 года,  когда   в  0015  при
попытке  использования  пиротехники  кустарного   производства,   взорвалась
магниево-марганцевая смесь  в результате чего и получил  травму  глаз.  Дома
промывали глаза  водой  и  закапывали  капли  (названия  не  указаны).  Была
вызвана  карета  скорой  помощи,  которая  и   доставила   пострадавшего   в
офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

      Anamnesis  vitae:
      Социально-бытовые условия  удовлетворительные.  Рос  и   развивался  в
соответствии с  возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает.  Из
перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический  анамнез  без
особенностей, популяция  «А».

      Status praesens obgectivus:
      Положение  больного   активное,  телосложение   правильное,   сознание
ясное.  Кожа   и  видимые  слизистые   оболочки   обычной   окраски.   Ногти
без   деформации,   подкожно-жировая   клетчатка    развита    хорошо.    Со
стороны  костно-мышечной  системы  патологий  не выявлено.

      Органы  дыхания:
      Грудная  клетка  цилиндрической  формы.  Обе  половины   участвуют   в
акте  дыхания  симметрично.
      Сравнительная   перкуссия    легких:    над    легкими    определяется
легочной  звук,  симметричный  с  обеих  сторон.
      Топографическая  перкуссия  легких:
      Линия  перкуссии       правое  легкое        левое  легкое
      1.L.parasternalis                 5 м/р                  -
      2.L.clavicularis media            6 ребро                -
      3.L. axillaris anterior           7 ребро          7  ребро
      4.L. axillaris media              8  ребро         8  ребро
      5.L. axillaris posterior          9  ребро         9  ребро
      6.L.scapularis.              10  ребро       10  ребро
      7.L.paravertebralis            остистый    отросток    11     грудного
позвонка
      Экскурсия  нижних  краев  легких  в  пределах  нормы.

      Органы  кровообращения
      Шейные   вены   в    горизонтальном    положении    не    набухшие   .
Верхушечный  толчок  пальпируется  в  5  межреберье.
           Относительная  граница  тупости  сердца:
            Правая:  По  правому  краю  грудины.
             Левая:  На   один   сантиметр  кнутри  от   ЛСКЛ   по    пятому
межреберью.
            Верхняя:  Третье  ребро  по  левой  парастернальной  линии.
                  Абсолютная  граница  тупости  сердца:
            Правая: По  левому  краю  грудины
            Левая: На  один  сантиметр  кнутри  от   границы   относительной
тупости.
            Верхняя: Четвертое  ребро  по  левой  парастернальной  линии.
                  Аускультация  сердца:
            Тоны сердца  ясные,  ритмичные,  шумов  нет.
            АД 130 /80  мм. рт. ст.
            Пульс  на   периферических   артериях   симметричный  .  ЧСС  80
ударов  в  минуту.

                  Органы  пищеварения:
            Аппетит хороший,  язык  влажный  обложен  белым  налетом.  Живот
 при  пальпации  мягкий,  безболезненный.  Диспепсических   явлений   нет  .
Селезенка  не  пальпируется.
      Размеры  печени  по  Курлову:
      1.По  правой  СКЛ  9 см.
      2.По  срединной  линии 8 см.
      3.По  левой  реберной  дуге 6  см.

                  Органы  выделения:
      Дизурических   явлений   нет.   Почки   не   пальпируются  .   Симптом
поколачивания  по  12  ребру  отрицательный  с  обеих  сторон.

                  Органы  кроветворения:
            Кровотечений  нет. Цвет  кожи  и  видимых   слизистых   оболочек
обычной  окраски.


                  Нейро-психическое  состояние:
            Сон  нормальный.  Отмечает  боли  в   левой   половине   головы.
Сознание   ясное.    Сухожильные    рефлексы    сохранены.    Патологических
рефлексов  не  выявлено.

                  Эндокринная  система:
            Щитовидная  железа  не  увеличена,  жалоб  не  предъявляет.

                               Status lokalis:

|Левый глаз (S)                   |Правый глаз (D)                  |
|Рефракция эметропическая. Кожа   |Рефракция эметропическая. Кожа   |
|век отечная, гиперемированная.   |век отечная, гиперемированная.   |
|Глазная щель сужена. Рост ресниц |Глазная щель сужена. Рост ресниц |
|правильный, ресницы уменьшены в  |правильный, ресницы уменьшены в  |
|размере за счет ожога. Слизистая |размере за счет ожога. Слизистая |
|век рыхлая, гиперемированная,    |век рыхлая, гиперемированная,    |
|отечная. Отмечается              |отечная. Отмечается              |
|умереновыраженная, смешанная     |умереновыраженная, смешанная     |
|иньекция глазного яблока,        |иньекция глазного яблока,        |
|преимуощественно перикорнеальная.|преимуощественно перикорнеальная.|
|Роговая оболочка отечная в ее    |Роговая оболочка отечная в       |
|толще импрегнированы кусочки     |парацентральной области, имеет   |
|марганца. Передняя камера глаза  |инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими   |
|средней глубины, влага ее        |границами, серого цвета. Передняя|
|прозрачная, радужная оболочка    |камера глаза средней глубины,    |
|серого цвета, рисунок ее четкий. |влага ее прозрачная, радужная    |
|Зрачек 4 мм. в диаметре (под     |оболочка серого цвета, рисунок ее|
|атропином), реакция на свет      |четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре  |
|прямая и содружественная         |(под атропином), реакция на свет |
|отсутствуют. Область зрачка      |прямая и содружественная         |
|черного цвета, хрусталик         |отсутствуют. Область зрачка      |
|прозрачный. Глазное дно: диск    |черного цвета, хрусталик         |
|зрительного нерва бледнорозового |прозрачный. Глазное дно: диск    |
|цвета, границы четкие, калибр    |зрительного нерва бледнорозового |
|сосудов равномерый, желтое пятно |цвета, границы четкие, калибр    |
|и периферическая сетчатка не     |сосудов равномерый, желтое пятно |
|изменены.                        |и периферическая сетчатка не     |
|В свете щелевой лампы видны      |изменены.                        |
|импрегнированные кусочки марганца|В свете щелевой лампы виден      |
|в толще роговой оболочки,        |инфильтрат на роговой оболочке   |
|выражены складки десцеметовой    |1*1 мм. с нечеткими границами,   |
|оболочки, умеренный отек роговой |выражены складки десцеметовой    |
|оболочки. ВГД (внутриглазное     |оболочки, умеренный отек роговой |
|давление) пальпаторно в норме.   |оболочки. ВГД (внутриглазное     |
|                                 |давление) пальпаторно в норме.   |
|                                 |                                 |
|                                 |                                 |
|                                 |                                 |
|Поле зрения в норме:             |                                 |
|[pic]                            |Поле зрения в норме:             |
|Цветоощущение нарушено по        |[pic]                            |
|врожденному типу.                |Цветоощущение нарушено по        |
|                                 |врожденному типу.                |

Клинический  диагноз:
  Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
      Обоснование  клинического  диагноза:
      Клинический   диагноз   выставлен   на    основании    данных    жалоб
больного  на  боли  в области век и в глазах, на  чувство инородного тела  в
глазах, на слезотечение.
      На  основании  данных  анамнеза  болезни:  болеет с   1.01.2002  года,
травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
      На  основании  локального  статуса:
      Правый  глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.
Рост  ресниц  правильный,  ресницы  уменьшены  в  размере  за  счет   ожога.
Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная  в
ее толще импрегнированы  кусочки  марганца.  В  свете  щелевой  лампы  видны
импрегнированные  кусочки  марганца  в  толще  роговой  оболочки,   выражены
складки  десцеметовой  оболочки,  умеренный  отек  роговой   оболочки.   ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
      Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены  в  размере  за
счет  ожога.  Слизистая  век  рыхлая,  гиперемированная,  отечная.   Роговая
оболочка отечная в парацентральной  области,  имеет  инфильтрат  1*1  мм.  с
нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой  лампы  виден  инфильтрат
на  роговой  оболочке  1*1  мм.  с  нечеткими  границами,  выражены  складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки.  ВГД  (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.



      Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

| гемоглобин                      |146 г\л                          |
|эритроциты                       |4.7 х 1012/л                     |
|цветной показатель               |0.96                             |
|количество лейкоцитов            |3 х 109/ л                       |
|эозинофилы                       |1                                |
|сегментоядерные                  |56                               |
|лимфоциты                        |35                               |
|моноциты                         |4                                |
|СОЭ                              |7 мм\ч                           |
|                                                                    |
|Анализ мочи                                                         |
|цвет                             |светло-желтый                    |
|реакция                          |кислая                           |
|удельный вес                     |1012                             |
|белок                            |0.033 г\л                        |
|сахар                            |0                                |
|лейкоциты                        |1-2 в поле зрения                |
|эритроциты                       |свежие 0-2 в поле зрения         |
|эпителий                         |плоский 1-3 в поле зрения        |
|Биохимический анализ крови:                                         |
|мочевина                         |6.4                              |
|креатинин                        |0,07                             |
|холестерин                       |8.3                              |
|билирубин                        |10.88                            |
|АЛТ                              |0.4                              |

      Лечение:
      А) воздействие на вторичную инфекцию:
      Rp.: Penicillini 200000 ED
          Sol. Natrii chlorati 0.85%  20.0
      MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

      Rp.: Sol. Furacilini  1:5000  200.0
      DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

      Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
      Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1%  10.0
      DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

      Rp.: Em. Cortisoni  1%  10.0
      DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые
          2 часа.


      Эпикриз:    Больной  Ленский Олег Николаевич   1982   года   рождения,
проживающий  по  адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее,   поступил
 1.01.2002г.  в  глазное   отделение   областной  клинической  больницы  им.
Мечникова  с   диагнозом:   Комбинированный   ожог   обоих   глаз   I   ст.,
травматический кератит.

            При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в
глазах,  на   чувство  инородного  тела  в  глазах,  на  слезотечение.    Из
анамнеза  болезни:  болеет с  1.01.2002 года,   травму  получил  при  взрыве
магниево-марганцевой смеси.
      Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.
      Из  объективного  статуса:  особых  изменений  не  выявлено.
      Локальный  статус:  Правый  глаз: Кожа век отечная,  гиперемированная.
Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере  за
счет  ожога.  Слизистая  век  рыхлая,  гиперемированная,  отечная.   Роговая
оболочка отечная  в  ее  толще  импрегнированы  кусочки  марганца.  В  свете
щелевой лампы  видны  импрегнированные  кусочки  марганца  в  толще  роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой  оболочки,  умеренный  отек  роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
      Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены  в  размере  за
счет  ожога.  Слизистая  век  рыхлая,  гиперемированная,  отечная.   Роговая
оболочка отечная в парацентральной  области,  имеет  инфильтрат  1*1  мм.  с
нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой  лампы  виден  инфильтрат
на  роговой  оболочке  1*1  мм.  с  нечеткими  границами,  выражены  складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки.  ВГД  (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.
       В   отделении   больной   получает:  раствор  пенициллина  в  каплях,
раствор фурацилина в  каплях,  атропин  в  каплях  и  эмульсию  кортизона  в
каплях.
      В динамике: Без  изменений .
      Продолжается  лечение.



            Дневник:
      4.01.02г.   состояние   больного   удовлетворительное.   При   осмотре
Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная  в  ее  толще  импрегнированы
кусочки  марганца,   передняя   камера   средней  глубины,  влага   передней
камеры  прозрачная.  Роговая  оболочка  правого  глаза  умеренно  отечная  в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1  мм.  с  нечеткими  границами,
серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины,  влага  ее  прозрачная,
радужная оболочка серого цвета, рисунок  ее  четкий.   Со   стороны   других
органов  и  систем  больной  жалоб  не  предъявляет.



      Список используемой литературы:

        1. Ковалевский Е.И.  Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995.  –
           170-180с.
        2. А.І.Дашевський,  О.І.Кузіна,  С.П.Шмуль    Практичні  заняття  з
           очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”,  1971.  –  144-160,
           203-206с.
        3.  Одинцова  Л.М.   Офтальмология  и  ирридодиагностика:  конспект
           лекций.-Днепропетровск, 2001.