Контрацепция




Контрацепция — предохранение от зачатия. Медицинские показания к  применению
контрацепции:
• Обеспечение интервала  в  2-3  года  между  родами  (при  таком  интервале
материнская  смертность  снижается  в  2  р,  а  перинатальная  —  в  4)   •
Обеспечение интервала после  кесарева  сечения  продолжительностью  2  года,
после внематочной беременности  —  1  год  •  Частое  проведение  абортов  •
Возраст  моложе  18  лет  (только  одна  из  13  беременных  этого  возраста
донашивает до срока и рожает)  »  Возраст  старше  35  лет  •  Алкоголизм  и
наркомания • Злокачественные новообразования
•  Экстрагенитальные  заболевания,  значительно  усугубляющиеся   во   время
беременности   и   родов.   Методы   контрацепции   •   Ритмический    метод
(биологический) •  Барьерные  (механические)  •  Химические  (спермициды)  •
Прерванное половое сношение »  Внутриматочная  контрацепции  »  Гормональная
контрацепция.
Требования,  предъявляемые  к  контрацептивам»  Надежность  в  применении  •
Отсутствие вредного влияния на организм • Простота, доступность, дешевизна.
РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД—воздержание от половых сношений в  фертильный  период  или
применение в этот  период  других  методов  контрацепции.  Основное  условие
эффективности  —  регулярность   менструального   и   овариального   циклов.
Фертильный  период  —  период  Менструального  цикла,  в  течение   которого
возможно  оплодотворение.  При  расчёте   фертильного   периода   необходимо
учитывать следующие факторы:
• Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение  24-48  ч  после  овуляции  •
Овуляция происходит за  14-15  дней  до  начала  менструации  •  Способность
сперматозоидов к оплодотворению в  половых  путях  женщины  сохраняется  7-8
дней. Варианты
• Календарный метод —  вычисление  сроков  наступления  и  продолжительности
фертильного периода исходя  из  продолжительности  менструальных  циклов  за
последние 8-12 мес. » Начало фертильного периода  вычисляют,  вычитая  число
18 из длительности  самого  короткого  цикла  (например,  за  12  мес  самый
короткий цикл имел продолжительность 26  дней,  поэтому  начало  фертильного
периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного  периода  —  вычитают
число 11 из продолжительности самого длинного цикла  (например,  за  12  мес
самый  длинный  цикл  имел  продолжительность   30   дней,   поэтому   конец
фертильного периода наступает на 19 день цикла).

•  Температурный  метод  —  определение  сроков  фертильного  периода  путём
 определения базальной температуры.
» Базальная температура  —  температура  тела  в  состоянии  полного  покоя,
 измеренная  сразу  после  пробуждения  до  начала  повседневной   активной
 деятельности, включая приём пищи
(измеряют в прямой кишке).  Базальную  температуру  определяют  ежедневно  и
результаты заносят в график. Обязательное условие  —  измерение  необходимо
проводить одним и тем же термометром.
•Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает  за  6
 дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и  длится
 ещё 3 дня после него.
•  Цервикальный  метод  —  определение  фертильного  периода  на  основании
 изменения характера шеечной слизи под влиянием эстрогенов.
•Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и
продолжительности фертильного периода.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Основное преимущество — предотвращение не только  зачатия,  но  и  заражения
 заболеваниями, передающимися половым путём [в т.ч. ВПГ,  вирусом  папилломы
 человека, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболевании).
 Различают следующие типы барьерных контрацептивов:
мужские  (презервативы)  и  женские  (диафрагмы,  колпачки,  контрацептивные
 губки).
Презервативы эффективны при  использовании  их  во  время  каждого  полового
 акта.
• Латексные  презервативы  не  пропускают  воздух,  воду  и  микроорганизмы,
 поэтому предотвращают распространение  заболеваний,  передающихся  половым
 путём.   Презервативы,   изготовленные   из   других   материалов,   такой
 способностью не обладают.
• Контрацептивный эффект — 12,5-20 беременностей на 100 женщин в год.
Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины  или  латекса,
 с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95  мм.  Диафрагму  помещают  между
 задней поверхностью лобкового сочленения и  задним  сводом  влагалища;  она
 покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.
• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности  достигают
 сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации
 кислой   среды   влагалища   шеечной   слизью   (кислая   среда   влагалища
 неблагоприятна для сперматозоидов).
Шеечные колпачки —  колпачки,  предназначенные  для  закрытия  шейки  матки,
 имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм.  Существует  несколько
 типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.
•  В  зависимости  от  вида  колпачка,  его  необходимо  вводить   на   весь
 менструальный  цикл,  за  исключением  менструального  периода   (врачебная
 процедура), или на 36-48 ч (период половых контактов —  процедуру  проводит
 сама женщина).
Контрацептивные губки. Препятствуют  проникновению  сперматозоидов  в  канал
 шейки  матки  и  выделяют  спермицидное  вещество.  Наиболее  часто   губки
 изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.
ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ
Спермициды — кремы, гели,  аэрозольные  пены,  а  также  пенные  и  непенные
 суппозитории,  имеющие  в  составе  активный   компонент,   инактивирующий
 сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально —  2  мин).  Обычно
 используют  вместе  с  другими  противозачаточными  средствами,   например
 диафрагмами,  контрацептивными  губками  и   презервативами.   3%   женщин
 применяют только спермициды.
• В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ  »  Сурфактанты
 (например, ноноксинол-9) « Ингибиторы активных ферментов.
• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность  или
 инактивируют  ферменты,  необходимые  для  проникновения  сперматозоида   в
 яйцеклетку.  Часть  сперматозоидов,  проникающих  в  шеечную  слизь   после
 воздействия снермицида, имеет сниженную фертильную способность.
ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus).
Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины.  Метод
 имеет  много   недостатков   •   Низкий   контрацептивный   эффект   (15-30
 беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При
 длительном применении возможно развитие застойных  явлении  в  малом  тазу,
 фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение  способно
 обусловить  неврастению,  снижение  потенции,  гипертрофию   предстательной
 железы.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
 Преимущества • Высокая эффективность —  частота  наступления  беременности
 при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100
 женщин в  год»  Отсутствие  сопутствующего  системного  действия  на  обмен
 веществ •  Для  длительного  применения  достаточно  однократной  процедуры
 (введение  ВМС)  •  Отсутствие   тератогенного   действия   •   Обратимость
 контрацептивного воздействия  •  Устранение  психологического  дискомфорта,
 связанного  с  необходимостью  заботиться  о  предотвращении  нежелательной
 беременности перед каждым половым сношением. Недостатки» Большое количество
 противопоказаний» Высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее
 придатков  •  Увеличение  кровопотери  при  менструациях  »  Высокий   риск
 перфорации матки.
Введение возможно в любой день менструального цикла
 Показания ВМС  считают  оптимальным  методом  контрацепции  для,  рожавших
 женщин, имеющих одного полового партнёра ; Противопоказания • Абсолютные  »
 Беременность »  Острые  и  подострые  воспалительные  процессы  наружных  и
 внутренних половых органов » Отсутствие в  анамнезе  родов  »  Подростковый
 возраст • Относительные:  аномалии  развития  половой  системы,  фибромиома
 матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки  менее  6  см),
 деформация шейки матки, эрозии шейки матки, подозрение на гиперпластический
 процесс   эндометрия,   нарушения   менструального   цикла   рецидивирующие
 воспалительные процессы матки и её придатков,  заболевания  крови  (в  т.ч.
 анемия),  экстрагенитальные  заболевания  (подострый  эндокардит,  сахарный
 диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с  частыми
 обострениями), I. Аллергия на медь, внематочная  беременность  в  анамнезе,
 наличие  более одного полового партнёра
Осложнения
•  Нарушения  менструального  цикла  —  основная  причина  удаления  ВМС  «
 Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррекции рекомендуют  приём  ингибиторов
 синтеза простагландинов в  течение  первых  3  менструаций  »  Ациклические
 маточные  кровотечения  (5-15%)  —  при  исключении  других  патологических
 процессов  назначают  кровоостанавливающие  средства  или   комбинированные
 пероральные  контрацептивные  средства  в  течение  1-3   циклов   »   Если
 кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.
• Перфорация дна  матки  «  Первичное  прободение  при  введении  возникает
 примерно в 1 случае на 1000 введений  »  Прободение  дна  матки  необходимо
 исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в  шейке
 матки, а женщина не заметила выпадения ВМС * Может произойти вращение ВМС и
 втягивание нити в полость матки » Если  ВМС  обнаруживают  вне  матки,  его
 необходимо удалить во избежание возможных  осложнений  (например,  спаек  и
 непроходимости кишечника).
• Инфицированис.
• Частота инфицирования органов таза наиболее высока  в  течение  первых  2
 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:   Воспалительные  заболевания
 органов таза в анамнезе • Отсутствие в акушеиском анамнезе родов • Возраст
 менее 25 лет  Большое количество половых партнеров.
» Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми,
 кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск
 у нерожавших женщин моложе 25 лет.
»   Лечение   •>   Удаление   ВМС    Антибиотикотерапия   *   Односторонний
 тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно  удалить
 без общей санации органов малого таза. Такой  абсцесс  развивается  только
 после применения ВМС.
• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При
 повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции,
• Беременность (1-1,8%i).
• Боли  (3,6%)  —  причинами  могут  быть  экспульсия  ВМС,  воспалительные
 процессы,  самопроизвольный  аборт,  повышенная  секреция  простагландинов,
 эктопическая беременность.
 ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали  применять  с
 конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются
 более 120 млн женщин.
 Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически  достоверных
 данных о связи между применением  пероральных  контрацептивов  и  развитием
 новообразовании молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.
 Классификация • Комбинированные  эстроген-гестагенные  препараты  (одно-  и
 многофазные) • Мини-пили (прогестагены) •  Инъекционные  (пролонгированные)
 гормональные контрацептивы • Подкожные имплантаты.
  Комбинированные эстроген-протестагенные препараты
• В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего  этини-лэстрадиол,  реже
 — местранол) и  прогестагенный  компонент.  Препараты  различных  поколений
 содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны  препараты
 третьего поколения).  Наиболее  оптимальным  для  контрацептивного  эффекта
 считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг,  прогестагенового  —
 50-150 мкг. Препараты с более высоким  содержанием  следует  применять  при
 лечении различных гинекологических заболеваний,
• Механизм контрацептивного действия « Подавление  овуляции  —  эстрогены  и
 прогестагены подавляют синтез гонадо-тропинов и  предотвращают  овуляцию  »
 Шеечная слизь становится густой  и  вязкой,  что  препятствует  продвижению
 сперматозоидов по шеечному каналу « Эндометрий под действием  прогестагенов
 не претерпевает  изменений,  необходимых  для  имплантации  оплодотворённой
 яйцеклетки.
• Классификация и режим  приёма  »  Монофазные  Ф  Доза  гормонов  в  каждой
 таблетке назависи-мо от дня  менструального  цикла  постоянна.  Количество
 таблеток в упаковке — 21  •»  Препараты:  Дсмулен,  Днане-35,  Минизистон,
 Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон •» Режим приёма: принимать необходимо
 с первого дня менст
 руального цикла (день начала менструации) в течение 21  дня,  затем  делают
 перерыв на 7 дней •» Если приём препарата начинают с  5  дня  цикла,  то  в
 течение 7 дней необходимо применение  дополнительных  методов  контрацепции
 (например, барьерных).
»  Многофазные  •{•   Концентрация   эстрогена   постоянна,   а   содержание
 прогестерона увеличивается в  2  или  в  3  раза  (соответственно  двух-  и
 трёхфазные препараты) <• Препараты:
 двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение  21
 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Три-регол, Тризистон,  Триквилар,
 Тринивум, Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла  в  течение
 21 дня с  7-дневным  интервалом  (необходимо  предупредить  пациентку,  что
 первая менструация  при  приёме  препарата  наступит  на  23-24  день)  •?•
 Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток —  21  таблетка  содержат
 гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацсбо  (иногда  содержат  препараты
 железа).
Примечание. Наиболее оптимальны для  контрацепции  трёхфазные  препараты  и
 монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон,
 Силест).
• Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.
•  Показания  »  Необходимость   надёжной   контрацепции   «   Необходимость
контрацепции  молодым  нерожавшим  женщинам  (подросткам  не   .рекомендуют
многофазные препараты, оптимальными  для  этой  возрастной  группы  считают
монофазные  препараты,  содержащие  прогестагены  третьего   поколения)   «
Обеспечение соответствующего интервала  между  родами  »  Контрацепция  при
наличии в семейном  анамнезе  рака  яичников  «  Терапевтические  показания
(нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный  синдром,
функциональные     кисты      яичников,      климактерический      синдром,
постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и  сё
придатков, реабилитация  после  эктопической  беременности,  розовые  угри,
жирная себорея,гирсутизм).
 Примечание.  При  использовании  гормональных   контрацептивов   необходимо
 исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут).
 • Противопоказания
»  Абсолютные:  беременность,  тромбоэмболические  заболевания,   поражение
 сосудов головного  мозга,  злокачественные  опухоли  половых  органов  или
 молочных желез, тяжёлые нарушения функций  печени,  цирроз.  Перечисленную
 соматическую  патологию  считают  абсолютным  противопоказанием  даже  при
 наличии её в анамнезе.
»   Относительные:   тяжёлый   токсикоз   второй   половины   беременности,
 идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных,  тяжёлая  депрессия,
 психозы, бронхиальная  астма,  артериальная  гипертензия  тяжёлой  степени
 (выше 160/100 мм рт.ст.),  серповидно-клеточная  анемия,  тяжёлое  течение
 сахарного   диабета,    ревматическая    болезнь    сердца,    отосклероз,
 гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек,  варикозное  расширение  вен  и
 тромбофлебит, калькулезный холецистит,  пузырный  ЗЭНОС  (до  исчезновения
 хорионическо-го гонадотроцина в  крови),  кровотечения  из  половых  путей
 неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение II1-IV степенен,  активное
 курение (более 10-12  сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
• Побочные эффекты
•Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит  от  содержания
 в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также  от  индивидуальной
 чувствительности  к   ним   <•   Эстрогензависимые:   тошнота,   увеличение
 чувствительности  кожи  молочных  желез  и/или  их   увеличение;   задержка
 жидкости,  обусловливающая  циклическую  прибавку  массы   тела;   усиление
 влагалищной  секреции;  эктопия  цилиндрического  эпителия   шейки   матки;
 головные боли; головокружение;  раздражительность;  судороги  в  икроножных
 мышцах:    хлоазма;    артериальная    гипертёнзия;     тромбофлебит     <•
 Гестагензависимые  (андрогензависимые):  повышение  аппетита  и  увеличение
 массы  тела,  депрессия,  повышенная   утомляемость,   понижение   полового
 влечения,  розовые  угри,  повышение   активности   сальных   желез   кожи,
 нейродермит,  зуд,  сыпь,  головные  боли,   уменьшение   продолжительности
 менструаций и снижение количества выделяемой крови,  при-лиаы,  сухость  во
 влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.
•Ранние  и  поздние  <•  Ранние:  тошнота,  головокружение,   увеличение   и
 болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения,  боли
 в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес  применения  препаратов  и
 проходят  без  лечения   <•   Поздние:   утомляемость,   раздражительность,
 депрессия, увеличение массы тела,  снижение  полового  влечения,  нарушения
 зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес  от
 начала приёма препарата.
•Осложнении
 •Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение  концентрации  ряда  факторов
 свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно  за  счёт
 действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10
 дней  после  начала  применения  пероральных  контрацептивов.  Вероятность
 тромбоза  как  поверхностных,  так  и  глубоких   вен   при   употреблении
 пероральных контрацептивов повышена.
 •Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают
 более   высокие   показатели   смертности   от   сердечно-сосудистых   или
 цереброваскулярных заболеваний (в 4 р).  Наиболее  частая  причина  —  ИМ.
 Частота развития нс  зависит  от  длительности  использования  пероральных
 контрацептивов  +  Заболеваемость  и  смертность  от   сердечно-сосудистых
 заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно
 ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов  •;>
 Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
•Артериальная гипертёнзия — необходимо периодическое измерение АД,  особенно
 при смене препарата или  в  тех  случаях,  когда  женщина  впервые  начала
 применять пероральные  контрацептивы  •{•  При  использовании  пероральных
 контрацептивов отмечают повышение содержания ангио-тензиногена, активности
 ренина  плазмы  и  уровня  ангио-тензина.  Наблюдают  увеличение  секреции
 альдостерона и
 задержку натрия почками ^ Развитие артериальной гипер-тёнзии,  по-видимому,
 связано  с  длительностью   применения   пероральных   контрацептивов:   её
 регистрируют примерно у 5% женщин  через  5  лет  после  начала  применения
 пероральных противозачаточных средств <• Почти у всех женщин с артериальной
 гипертёнзией,  обусловленной  применением  пероральных  контрацептивов,  АД
 возвращается к норме после прекращения их приёма.
» Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток,  возникает  в  0,2-
 3,1%  случаев  и  не  зависит  от  длительности   применения   пероральных
 контрацептивов  •}•  У  35-56%  женщин  с   аменореей,   возникшей   после
 прекращения приёма пероральных контрацептивов,  и  раньше  были  нарушения
 менструального цикла 4> При аменорее в любом случае  необходимо  исключить
 аденому  гипофиза.  При  аменорее,   связанной   с   прекращением   приёма
 контрацептивов, необходимо проверить  содержание  пролактина  в  сыворотке
 крови.
» Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления  увеличивается
 при использовании пероральных контрацептивов в  течение  5  лет  и  более.
 Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
• Недостатки » Необходимость ежедневного приёма  препарата  »  Высокий  риск
заражения заболеваниями, передающимися половым путём « Возможность развития
побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее  30  мкг  и
использовании прогестагенов третьего поколения  риск  побочных  эффектов  и
осложнений минимален.
• Ведение пациенток
»  Строгий  контроль  за  наличием  противопоказаний.  »   Гинекологическое
обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
• Трансвагинальное УЗИ либо 1  р/год,  либо  при  нарушениях  менструальной
 функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес  после  начала  приёма
 препарата, ложная аменорея).
« Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
• Измерение АД. При повышении диастолического АД до  90  мм  рт.ст.  и  выше
показано прекращение приёма пероральных контрацептивов,
»  Регулярное  клинико-лабораторное  обследование  пациенток  с  отягощённой
 наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
» Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами. <• Увеличение  массы
тела —  препараты  с  низкой  андроген-ной  активностью,  диета,  физические
упражнения; циклическая прибавка  тела  —  препараты  с  низким  содержанием
гормонов или их отмена.
 •Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных  линз)  —  отмена
  пероральных контрацептивов, временный отказ от  использования  контактных
  линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
 •Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина Bg (20
  мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
 •Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в  первые
  3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
  — После 3 первых циклов: если выделения появляются в  первой  фазе  или  в
 середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий  большую  дозу
 эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо  препарата,
 содержаще-то большую дозу эстрогенов, в  следующем  цикле  необходим  приём
 препарата, содержащего большую дозу гестагенов.
  — Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками  в
 приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
 •  Задержка  менструальноподобной  реакции  (необходимо  в  первую  очередь
  предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма
  препарата).
• Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет  от  12  мес
до нескольких лет по данным разных авторов.
• Рекомендации пациенткам
» Строго соблюдать режим приёма препарата  и  7-дневный  интервал.  Препарат
 необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером),  запивая
 молоком для предупреждения тошноты или водой.
» Если таблетка не была принята вовремя, необходимо  принять  её  как  можно
 быстрее (в  течение  12  ч).  В  течение  14  дней  после  пропуска  приёма
 контрацепцию считают  ненадёжной,  что  требует  применения  дополнительных
 методов контрацепции.
«  Если  менструальноподобная  реакции   не   наступила   вовремя,   следует
 продолжить приём препарата и обратиться к врачу.
» Сочетание  пероральных  контрацептивов  и  антибиотиков  широкого  спектра
 действия,  антигистаминных  препаратов,  противосудорожных,  аналгезирующих
 средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к  снижению  контрацептивного
 эффекта. Рекомендуют применять  другие  методы  контрацепции  до  очередной
 менструальноподобной реакции.
» После прекращения приёма препарата  беременность  может  развиться  уже  в
 первом цикле
« Необходимо  прекратить  приём  пероральных  контрацептивов  за  6  нед  до
 планового хирургического вмешательства.
»  При  желании  иметь  ребёнка   следует   прекратить   приём   пероральных
 противозачаточных  средств  и  в  течение  3  мес  применять  другой  метод
 контрацепции (лучше всего барьерный).
» Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим  содержанием
 гормонов, осуществляют приёмом нового препарата  на  следующий  день  после
 приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата  на
 многофазный   возможно   возникновение   более   обильной   и   болезненной
 менструации.
» Если после приёма очередной  таблетки  препарата  по  каким-либо  причинам
 возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё  одной  таблетки;  при
 диарее в течение нескольких дней  рекомендовано  применение  дополнительных
 методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
» Приём  препарата  следует  прекратить  при:   внезапном  приступе  сильной
 головной боли • приступе мигрени •болях  за  грудиной  •  нарушении  зрения
 •затруднении дыхания ^ желтухе Ф повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
« Скудные межменструальные выделения в  первые  месяцы  приёма  препарата  —
 необходимо принять  дополнительную  таблетку  из  запасной  упаковки  (при
 многофазных препаратах необходимо принять  таблетку,  предназначенную  для
 того же дня), затем обычный режим приёма препарата.
Посткоитальная контрацепция
• Посткоитальные  препараты  (например,  Постинор)  ВОЗ  к  употреблению  не
рекомендует, т.к. при большой  частоте  побочных  эффектов  (в  40%  случаев
возникают  нарушения  менструального  цикла)  они  не   оказывают   высокого
контрацептивного эффекта.
• Для контрацепции  в  случае  неприкрытого  полового  акта  (изнасилование,
разрыв  презерватива)  применяют  т.  н.  аварийную  контрацепцию   (высокая
контрацептивная эффективность). В первые 72 ч  после  неприкрытого  полового
акта  принимают  2-3   таблетки   монофазного   пероральниш   кинтра-цептива
(суммарная доза эстрогенов — не менее ЮОмкг), через 12 ч приём  повторяют  в
такой  же  дозе.  Обычно  через  2  сут  появляются  кровянистые  выделения.
Методику ава-рийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год.  В
качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг  в
течение 5 дней.
• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.
• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.
• После полового акта,  близкого  по  времени  к  овуляции,  возможен  приём
утренней  посткоитальной  таблетки  (если   не   применяли   другие   методы
контрацепции) * Препарат необходимо принять не позже  72  ч  после  полового
акта; предпочтительно в течение 24 ч • Глюкокортикоиды, принятые  в  большой
дозе сразу  после  овуляции,  изменяют  состояние  эндометрия,  предотвращая
имплантацию яйцеклетки.
• Из-за возможного  тератогенного  действия  гормонов  в  случае  неудачной
 посткоитальной  контрацепции  и  возникновения  беременности   рекомендован
 медицинский аборт.
Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
• Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.
• Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с  1  дня  менструального
цикла.
• Контрацептивная эффективность — О.З-06 беременностей на 100 женщин в год.
• Рекомендации пациенткам.
» В течение первых  7  дней  необходимо  применение  дополнительных  методов
 контрацепции.
» При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение  дополнительных
 методов контрацепции в течение 7 дней.
» При пропуске 1 таблетки её необходимо  принять  в  кратчайшие  сроки,  при
 пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции,
» Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует  продолжить  приём
 препарата, при  продолжающихся  межменструальных  кровотечениях  необходимо
 обратиться к врачу.
»  При  длительной  диарее  следует  прибегнуть  к  дополнительным   методам
 контрацепции.
«  При  желании  иметь  ребёнка   допустимо   прекратить   приём   препарата
 непосредственно перед планируемым зачатием.
•  Показания  *  Период  лактации  (не  оказывают  влияния  на  лактационную
функцию) » Старший  репродуктивный  возраст  »  Наличие  противопоказаний  к
применению эстроге-нов » Ожирение.
• Ограничения метода » Относительно невысокая эффективность но  сравнению  с
 комбинированными пероральными контрацептивами « Увеличение, риска  развития
 кист  яичника  »  Увеличение  риска  развития  внематочной  беременности  «
 Нарушения менструальною цикла.
Инъекционные (пролонгированные)  препараты.  Прогестагены  пролонгированного
 действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект —
 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
• Наиболее часто применяемый препарат —  медроксипрогестерон  (Депо-провера-
 150):  прогестин,  подавляющий  овуляцию  за  счёт  действия   на   систему
 гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует  на  состояние  эндометрия  и
 секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на  5  день  менструального  цикла
 (эффективность  достигает  100%).  Восстановление  фертильности  происходит
 через 4-24 мес (чаще через 9 мес).
« Показания: невозможность ежедневного приёма  пероральных  контрацептивов,
 поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказании к
 назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.
• Рекомендации пациенткам » В течение 2 нел после  первой  инъекции  следует
 применять  дополнительные  методы  контрацепции   «   Инъекции   необходимо
 проводить каждые  3  мес  в  лечебном  учреждении,  место  инъекции  нельзя
 массировать » При желании иметь  ребёнка  следует  прекратить  инъекции  за
 несколько  месяцев  до  планируемой  беременности  »  Обратиться  к   врачу
 необходимо при появлении жалоб  на  головные  боли,  депрессию,  увеличение
 массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.
•  Преимущества:  простота  применения,  высокий   контрацептивный   эффект,
 отсутствие выраженных изменении  обмена  веществ  (отсутствуют  эстрогены),
 оказание терапевтичес кого эффекта при  альгомекорее,  предменструальном  и
 климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.
•  Осложнения:  различные  нарушения   менструального   цикла   (дисмснорея,
 аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.
Аналоги гонадолиберина • Суперагонист  бусерелин  —  аналог  гонадолиберина;
 применяют   интраназально,   вызывает   подавление   овуляции    вследствие
 уменьшенной     секреции     гонадотропных     гормонов,      обусловленной
 гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции  »
 Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интрапазально в течение  3-6  мес  »
 Кровотечения при длительном применении суперагониста — довольно  регулярные
 менструальноподобные,   возможны   олигоменорея    и    аменорея;    однако
 дисфункциональные маточные кровотечения не возникают » Побочные эффекты  не
 появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного
 ановуляцией.
Подкожные имплантаты  Левоноргестрел  (норплянт,  нор-плант-2)  —  длительно
 действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.
• Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение  левоноргестрела
 что обусловливает подавление овуляции (не  у  всех),  изменение  характера
 шеечной  слизи  (становится  более  вязкой),  подавление   пролиферативных
 изменений эндометрия.
• Контрацептивная эффективность — 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.
• Способ применения »  Шесть  гибких  имплантатов  из  силикоковой  резины,
 содержащих левоноргестре.л, имплантируют под кожу плеча женщины * Небольшое
 количество  левонор-гестрела  высвобождается  с   относительно   постоянной
 скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет —  норпланта-2  »
 Время введения <• В первые 7 дней менструального цикла ^ После медицинского
 аборта •> Через 6-8 нед после родов  »  Удаление  имплантата  проводят  под
 местной анестезией по истечении срока его действия,  при  развитии  стойких
 побочных реакций или в любое время по желанию женщины.
• Рекомендации пациенткам
» Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения
  препарата.
» Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.
» Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно,
  через 5 лет).
» Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:
•возникновение  воспалительной  реакции  в  месте  введения  имплантата   •
 отсутствие менструации или обильное  маточное  кровотечение  •боли  в  низу
 живота  <  экспульсия  капсул  о  головные  боли,  напоминающие  мигрень  о
 нарушения зрения.
• Показания: поздний репродуктивный  возраст,  наличие  противопоказаний  к
 применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами  до  8  нед
 беременности,  необходимость  назначения  прогестагенов  с  лечебной  целью
 (фиброзно-кистозная мастопатия. гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные
 боли).
»  Побочное  действие  —  появление  частых  и  нерегулярных  кровотечений,
 межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные  эффекты  не
 исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.
ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ —  наиболее  распространённый  метод
 планирования семьи. В 1990 году хирургическую  стерилизацию  перенесли  145
 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод  наиболее  эффективен  и  экономичен,  но
 обеспечивает   необратимую   контрацепцию.   Восстановление    фсртильностн
 возможно, однако чаще всего затруднительно.
Женская  стерилизация  —  создание  механического  перерыва  маточных  труб.
 Наиболее оптимален лапароскопический доступ.
Мужская стерилизация  (вазэктомия)  —  пересечение  семявыносящих  протоков.
 Операция по  сравнению  с  женской  стерилизацией  относительно  проста  и
 недорогостояща • Осложнения: гематома, развитие  воспалительных  процессов
 (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма