Кохлеарная имплантация


                Министерство образования Российской Федерации
         Костромской Государственный Университет им. Н. А. Некрасова



                             Сообщение на тему:
                          «Кохлеарная имплантация».



                                                    Проверила: Смирнова Л.В.



                              Кострома 2004 г.
       Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является
сложной проблемой ввиду отсутствия  действенных  методов  лечения  и  низкой
эффективности от использования обычных  слуховых  аппаратов  у  значительной
части таких больных.  В  настоящее  время  в  качестве  одного  из  наиболее
перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями  слуха  и  прежде
всего детей с большими потерями слуха  и  их  интеграции  в  среду  слышащих
можно рассматривать кохлеарную имплантацию.
       Кохлеарная  имплантация  –  это  операция,  в  процессе  которой   во
внутреннее  ухо  пациента  вводится   система   электродов,   обеспечивающих
восприятие  звуковой   информации   посредством   электрической   стимуляции
сохранившихся  волокон  слухового  нерва.  Кохлеарная  имплантация  является
разновидностью слухопротезирования, однако, в отличие от обычного  слухового
аппарата,  который  усиливает  акустические  сигналы,   кохлеарный   имплант
преобразует  их  в  электрические  импульсы,  стимулирующие  слуховой  нерв.
Использование кохлеарного импланта основано на том, что при  сенсоневральной
тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые  клетки),  в
то время как волокна слухового нерва  долгое  время  остаются  сохранёнными.
Повреждённые  волосковые   клетки   не   могут   обеспечить   преобразования
акустического   сигнала   в   электрические   импульсы,   необходимые    для
возникновения  слуховых  ощущений.  Эту  функцию  и   выполняет   кохлеарный
имплант.
       Первые операции кохлеарной имплантации были проведены  более  30  лет
назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые  устройства,
которые, как правило, давали возможность только определить наличие  звука  и
его громкость и не позволяли воспринимать речь.  Современные  многоканальные
кохлеарные импланты с цифровой обработкой  звуковой  информации  значительно
превосходят своих предшественников. Кохлеарная имплантация получила  широкое
распространение за  рубежом,  где  к  настоящему  времени  проимплантировано
более 25 тысяч пациентов. Двадцатилетний опыт  наблюдения  за  пациентами  с
кохлеарными   имплантами   свидетельствует,   что   результаты    кохлеарной
имплантации зависят от следующих причин:
 . возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после овладения речью
   – так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);
 . длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;
 .  характеристик  используемого  импланта  (способы   кодирования   речевых
   сигналов, число электродов и др.)
 .    индивидуальных    особенностей    пациента    (обучаемость,    степень
   мотивированности к пользованию имплантом и др.)
 . организации процесса слухоречевой реабилитации.
       Если  раньше  кохлеарная  имплантация  производилась  преимущественно
взрослым и детям, потерявшим слух после  овладения  речью,  то  в  настоящее
время значительное  число  таких  пациентов  составляют  дети  с  врождённой
глухотой.
       Кохлеарная имплантация проводится во всё более раннем возрасте, и уже
имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно,  что  хорошие
результаты реабилитации глухих детей могут  быть  достигнуты  и  при  раннем
слухопротезировании обычным  слуховым  аппаратом  с  применением  адекватных
сурдопедагогических  методик.   Однако   кохлеарный   имплант   обеспечивает
принципиально новые возможности слухового  восприятия  благодаря  тому,  что
даёт возможность  услышать  те  звуковые  частоты,  которые  не  могут  быть
услышаны с помощью обычного слухового аппарата.  Это  объясняется  тем,  что
слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли,  то
(обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым  аппаратом  звук  не
может быть воспринят  мозгом.  Кохлеарный  имплант  обеспечивает  стимуляцию
непосредственно  слухового  нерва  во  всём  частотном  диапазоне.   Сегодня
большинство  специалистов  считают,  что  кохлеарную  имплантацию  у   детей
желательно  проводить   до   2-3   лет,   поскольку   звуковая   стимуляция,
передаваемая имплантом,  обеспечивает  формирование  межнейронных  связей  в
центральных отделах  слуховой  системы,  что  необходимо  для  слухоречевого
развития. Чем в более раннем возрасте производится  имплантация,  тем  лучше
её результаты. Однако для  решения  вопросов  об  операции  необходимо  быть
уверенным в неэффективности  использования  обычного  слухового  аппарата  у
данного ребёнка, что требует в среднем до полугода  наблюдения  за  ребёнком
после подбора ему слухового аппарата.
       Благодаря усовершенствованию кохлеарных имплантов и накоплению  опыта
по реабилитации пациентов после  кохлеарной  имплантации  меняются  критерии
отбора пациентов. Наличие сопутствующих нарушений  (нарушения  зрения,  ДЦП)
является дополнительным показанием для  кохлеарной  имплантации.  Есть  опыт
кохлеарной имплантации  у  детей  с  умственной  отсталостью.  У  последних,
несмотря  на  недостаточное  развитие  импрессивной  и  экспрессивной  речи,
кохлеарная  имплантация,  безусловно,  улучшает  качество  жизни   благодаря
возможности  ориентироваться  в  окружающих  звуках.   Операции   кохлеарной
имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха (75-90 дБ),  если
им  не  помогает  обычный  слуховой  аппарат.  С  другой   стороны,   многие
специалисты   значительно   осторожнее   стали   подходить   к   имплантации
долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая  компетенция
и слуховой опыт у таких детей, как  правило,  незначительны,  а  способность
мозговых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению  с
детьми  более  младшего  возраста.  Всё  это  определяет   их   ограниченные
возможности в развитии понимания  речи  и  формирования  собственной  устной
речи. В этом случае важным является собственное желание  ребёнка  слышать  и
жить в  мире  звуков.  Обычно  решение  об  имплантации  принимают  родители
ребёнка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребёнок.
       Вся система кохлеарной имплантации состоит из  двух  частей,  которые
физически друг с другом не связаны: внешней, которую можно  в  любой  момент
надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача  операции
кохлеарной имплантации.
       Имплантируемая часть содержит  приёмник  с  индукционной  катушкой  и
цепочку электрода. Она является самостоятельной и полностью автономной,  так
как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-
либо других деталей, требующих замены.
       Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый  в
корпусе  заушного  слухового   аппарата,   речевой   процессор   и   антенну
передатчика,  удерживаемую  магнитным  полем  напротив  антенны   приёмника.
Речевой  процессор  несколько  больше  карманного  слухового  аппарата,   он
носится в кармане или на поясе и является главной и самой  сложной  наружной
частью   кохлеарного   импланта.   Фактически    он    представляет    собой
малогабаритный специализированный компьютер.
       Речевой процессор осуществляет кодирование  акустического  сигнала  в
последовательность электрических импульсов, передаваемых  по  радиоканалу  в
приёмник имплантированной части для возбуждения разных групп  волокон  вдоль
улитки с помощью многоэлектродной системы.  Наружная  часть  импланта  имеет
регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный  режим
работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица), и является  съёмной
(снимается  при  мытье,  плавании,  во  время  сна,  как  обычный   слуховой
аппарат). Важно отметить, что кохлеарный  имплант  позволяет  вести  обычный
образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта,  которые  связаны
с ударами по голове.
       Качество  речи,  передаваемой   с   помощью   кохлеарного   импланта,
определяется  прежде   всего   двумя   его   характеристиками:   количеством
электродов  и  способом  преобразования  речевых  сигналов  в  электрические
импульсы   (стратегией   кодирования).   Многоканальные   (многоэлектродные)
импланты  значительно  более  эффективны,  чем  одноканальные.   Современные
исследования показали, что для передачи  речевого  сигнала  достаточно  8-12
электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов  имеет  именно
такое число электродов.
       Использование  современной  микроэлектронной  техники   позволило   в
настоящее время разместить речевой процессор в  корпусе  заушного  слухового
аппарата в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что  переход
к  использованию  новой  модификации  речевого  процессора  в  ряде  моделей
имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется  только
его наружная часть.
       Кохлеарная имплантация – это  не  только  хирургическая  операция,  а
система мероприятий включающая отбор пациентов, комплексное  диагностическое
обследование,  хирургическую  операцию  и   послеоперационную   слухоречевую
реабилитацию  пациентов.  Решение  всех  этих  задач  требует  согласованной
работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах  существуют
специальные центры кохлеарной имплантации, в том числе и детские.
       Первый этап кохлеарной  имплантации  –  предоперационный  период,  во
время  которого  с  целью  определения  показаний  к   операции   проводится
комплексное диагностическое обследование пациента, включающее:
       . отологический осмотр;
       . аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для
         маленьких детей –  игровая  аудиометрия  или  аудиометрия  методом
         Сузуки без слуховых  аппаратов  и  со  слуховыми  аппаратами)  для
         оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;
       . импедансометрия для  оценки  состояния  структур  среднего  уха  и
         проходимости слуховой трубы;
       .  регистрация  слуховых  вызванных  потенциалов  и  отоакустической
         эмиссии  для  объективной  оценки  потери   слуха   и   исключения
         ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях  бывает  необходимость
         регистрации микрофонного потенциала);
       . электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового
         нерва (промонториальный или эндауральный тест);
       . вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);
       . компьютерная томография  и  ЯМР-томография  для  оценки  состояния
         тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;
       . ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);
       .  общее  медицинское  обследование  с  целью  оценки  соматического
         состояния;
       . психоневрологическое обследование (оценка слухового  восприятия  с
         использованием адекватно подобранного  слухового  аппарата  и  без
         него, оценка состояния артикуляционного  аппарата  при  выполнении
         различных  движений,   звукопроизношения,   словаря,   грамматико-
         синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);
       .  психологическое   тестирование   (оценка   уровня   невербального
         развития, обучаемость, особенность  эмоционально-волевой  сферы  и
         др.).
       В   процессе   предоперационной   подготовки   осуществляется   также
психологическая  подготовка   к   операции   –   ознакомление   пациента   с
результатами  кохлеарной  имплантации  у  других  пациентов  и  организацией
процесса  послеоперационной  реабилитации.  У  долингвально  оглохших  детей
проводятся  также  занятия  по   развитию   непроизвольных   вокализаций   и
звукоподражаний.
       Решение  о  целесообразности  операции  кохлеарной  имплантации   для
каждого пациента принимается на основании  тщательного  анализа  результатов
всех обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями  отбора
пациента на операцию являются:
       . наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ  в  зоне
         речевых частот (500-4000  Гц)  не  поддающейся  коррекции  обычным
         слуховым аппаратом;
       . возраст пациентов (как  правило,  старше  2-х  лет),  максимальный
         возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;
       . глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь
         навыки чтения с губ;
       . отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
       . добровольное  согласие  на  операцию  с  обязательным  последующим
         обучением (для маленьких детей – согласие родителей).
       В  процессе  операции  кохлеарной  имплантации   за   ухом   пациента
производится дугообразный разрез  на  коже  длиной  10  см,  затем  делается
углубление в височной кости,  в  котором  размещается  приёмник  кохлеарного
импланта.  Самая  ответственная  часть  операции  –  введение  электродов  в
барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого  окна  на
глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и  длится  около  3
часов. Риск при этой операции  не  больше,  чем  при  обычном  хирургическом
вмешательстве,  проводимом  на  среднем  ухе.  Перед  операцией   проводится
тщательное обследование для выявления противопоказаний к  операции,  которые
связаны  преимущественно  с  применением  наркоза.  Возможными  осложнениями
после операции являются увеличение времени заживания шва, временные  болевые
ощущения и отёк в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц  после
операции волосы на месте операции отрастают, и шов становится незаметным.
       Через четыре недели после операции производятся  первое  включение  и
настройка  импланта.  Это  очень  важный  и  эмоциональный  момент  в  жизни
пациента.  Во  время  настройки  аудиолог  подключает  речевой  процессор  к
компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта.  Эти  сигналы
различаются по громкости и тону. Пациента просят определить  самые  тихие  и
комфортные звуковые ощущения. У маленьких  детей  при  настройке  используют
безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции. Полученная  информация
используется для настройки речевого  процессора,  и  в  соответствии  с  ней
имплант преобразует обычные звуки  окружающего  мира,  чтобы  обеспечить  их
комфортное  восприятие.  В  течение  первого  месяца   подстройка   импланта
проводится 1-2 раза  в  неделю.  После  периода  адаптации  пороги  меняются
незначительно, и, как правило,  достаточно  одной  контрольной  настройки  в
год. Кроме того, на внешней части импланта имеются  регуляторы,  позволяющие
корректировать   небольшие   изменения   чувствительности,   которые   могут
наблюдаться в процессе привыкания к импланту.  У  постлингвальных  пациентов
первые  звуковые  ощущения,  передаваемые  имплантом,   обычно   значительно
отличаются от привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты  привыкают
к новым ощущениям, и их слуховая система обучается понимать  новые  сигналы.
Длительность привыкания возрастает при увеличении  интервала  между  потерей
слуха и имплантацией.
       Наиболее  важный  этап   кохлеарной   имплантации   послеоперационная
слухоречевая реабилитация, содержание  и  длительность  которой  зависят  от
того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.
       Главным  направлением  последующей  работы  для  пациентов   является
развитие  восприятия  звуковых  сигналов  с  помощью  импланта.   Кохлеарный
имплант обеспечивает возможность слышать, но  восприятие  звуков  окружающей
среды и понимание речи – это значительно  более  сложные  процессы,  которые
включают также умение различать  сигналы,  выделять  в  них  важные  для  их
узнавания признаки, узнавать изолированные слова и  слова  в  слитной  речи,
понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума  и  др.  Если  ребёнок
был глухим до операции, то эти  навыки  у  него  или  не  сформированы,  или
развиты недостаточно.  Поэтому  реабилитационные  занятия  после  кохлеарной
имплантации включают  следующие  ступени  развития  способностей  восприятия
акустической информации:
       . обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
       . обнаружение различий между  акустическими  сигналами  (одинаковые-
         разные);
       . отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
       . опознавание бытовых сигналов;
       .  определение  различных   характеристик   звуков   (интенсивность,
         длительность, высота и др.);
       .  различие  и  опознавание  отдельных  звуков  речи,  надсегментных
         характеристик   речи   (интонация,   ритм),   фонемных   признаков
         (назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);
       . опознавание изолированных слов, предложений;
       . понимание слитной речи;
       . понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
       У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия  по
развитию устной речи и языковых навыков. Реабилитация долингвально  оглохших
пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает  3-5  лет,  и
её  результаты  в  значительной  мере  зависят  от   возраста,   в   котором
произведена операция.
       У пациентов  с  постлингвальной  глухотой  отдельные  этапы  слуховой
тренировки  могут  быть  очень   кратковременными,   поскольку   наращивание
слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне занятий.
       Реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами –  это  работа  целой
команды  специалистов,  включающей   аудиолога,   сурдопедагога,   логопеда,
специального  педагога,  фонопеда,  музыкального  педагога,  психолога.  При
кохлеарной имплантации детей принципиально важным  является  также  активное
участие родителей в этом процессе.

       Кохлеарная имплантация является  эффективным  средством  реабилитации
детей  и  взрослых  с  глубокой  степенью  тугоухости  и  полной   глухотой.
Кохлеарная имплантация с помощью современных  моделей  кохлеарных  имплантов
обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем  самым  полную  социальную
реабилитацию  позднооглохших  больных.  Для  пациентов,  потерявших  слух  в
период  до   овладения   речью,   требуется   продолжительная   слухоречевая
реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами способны  воспринимать
звуки нормальной громкости и ориентироваться в  звуковой  среде.  Результаты
речевой реабилитации зависят от возраста, в котором произведена операция,  и
индивидуальных особенностей пациента.  Наиболее  перспективно  использование
кохлеарных имплантов у маленьких детей.



                                 Литература:
Журнал «Дефектология»   2001г. № 1
                                              2002г. № 3.