Лекция по терапии: лечение тиреотоксикоза

                      Лекция 5: ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА
      Лечение может быть консервативным и хирургическим. Используют J131.
      Тиреостатические препараты:
 а) производные метилмазола: мерказолил, метатилин, метилмазол.
 б) производные тиурацила.
           Механизм действия
       Подавляют  синтез  тир-  и  тетрайодтиронина  в  щитовидной   железе.
Связывают и инактивируют пироксидазные системы, иммунодепрессивное  действие
слабое.
      Пропилтиурацил на периферии уменьшает првращение Т3 в Т4.
                                I. Мерказолил
      Таблетки по 5 мг. Суточная доза 30 мг (по 2 таблетки 3 раза  в  день).
Действие наступает спустя 2-3 недели,  так  как  в  щитовидной  железе  есть
запасы йода и связывание периоксидазных систем происходит не сразу.
       Бета-адреноблокаторы  назначают,  пока  мерказолил  на   начал   свое
действие.
      Мерказолил применяют до наступления  эутиреоза.  Он  не  действует  на
захват йода. Затем переходят на меньшие поддерживающие дозы.
      По 2 таблетки 3 раза в день, затем 10 мг/день.
           Побочные эффекты мерказолила
      1. Крапивница.
      2. Желудочно-кишечный дискомфорт (горечь во рту).
      3. Агранулоцитоз у 1% больных (повышение температуры,  заболело  горло
- прекратить прием препарата). Некротическая ангина, температура 38-390С,  в
периферической крови лейкоцитопения 1000-800, нейтрофилов 2-3%.
      При агранулоцитозе: препараты солей лития. Лития карбонат 0,3  3  раза
в день - тормозит синтез тиреоидных гормонов,  но  действие  гораздо  слабее
мерказолила. Используют также антибиотики, витамины,  преднизолон,  если  не
помогает литиевая соль.
                          II. бета-адреноблокаторы
      1. Анаприлин от 30 до 80 мг в среднем (может быть от 20 до 160  мг/сут
- используется индивидуальный подбор дозы.
      2. Тразикор. Применять, пока не наступит эутиреоз.
                               III. витамин В1
      Применяется per os 50 мг 3 раза в день. Или 6%  раствор  парэнтерально
1 мл внутримышечно в течение 2-3 дней, если у больного частый стул.
                            IV. Перхлорат натрия
      Блокирует системы переноса йода в щитовидной  железе.  Сейчас  его  не
применяют. Использовался в дозах 200 мг 3-4 раза в день, то есть до  1  г  в
день. В зависимости от состояния дозу уменьшают.
      V. Препараты лития после агранулоцитоза: карбонат  лития  (см.  выше).
Если тиреотоксикоз не тяжелый, то используют бета-адреноблокаторы.
      VI. Препараты неорганического  йода  -  раствор  Люголя.  1923  год  -
Глюмер:  йод  блокирует  протеолитические  ферменты  в  (щитовидной  железе,
быстро  уменьшается   уровень   тиреоидных   гормонов.   Тормозится   синтез
тиреоидных   гормонов,   уменьшается   захват   йода.   Долго    препаратами
неорганического йода не лечат.
          Показания
      1. Агранулоцитоз, больного оперируют.
      2. Перед подготовкой к операции.
      З. Тиреотоксический криз.
      4. При тяжелом тиреотоксикозе, когда есть угроза криза.
           Показания к операции
      1. Очень большая железа.
      2. Недостаточно поддерживающих доз мерказолила.
      3. Если лечение длится 1-2 года без ремиссии.
           Опасность операции
      1. Общий наркоз.
      2. Повреждение паращитовидных  желез  -  транзиторный  гипопаратиреоз,
хронический гипопаратиреоз.
      3. Повреждение гортани (осиплость носа).
      4. Гипотиреоз.
      При токсической аденоме  щитовидной  железы  оперируют,  следовательно
устраняют тиреотоксикоз. Эта операция проще. Оперируют также  многоузловатый
зоб.

         Лечение йодом-131
      Противопоказания:
      1. После 35-40 лет дают  радиоактивный  йод,  в  молодом  возрасте  не
дают, так как велик риск рака щитовидной железы.
      2. Беременность.
      3. Больные с диффузным токсическим зобом без ремиссии (большой зоб).
            Показания
      1. Больные старше 35-40 лет с  ДТЗ.  Если  применяют  йод-131,  нельзя
назначать препарат неорганического  йода,  так  как  блокируется  щитовидная
железа.
      2. Самый подходящий вариант  лечения  токсической  аденомы  щитовидной
железы - больных старше 35-40 лет.

        Лечение тиреотоксического криза
      Диагностики тиреотоксического криза нет. Бывает  только  у  больных  с
диффузным токсическим зобом.
      1. Неорганический йод. 50 капель раствора  Люголя  внутрь,  при  рвоте
вводят через зонд 3 раза в день, KI и NaI внутривенно.
      2. Мерказолил до 60 мг/сут.
       3.  Бета-адреноблокаторы.  Анаприлин  2  мг  внутривенно,   по   мере
необходимости  повторить,  но  у  больных  с   ПК   может   быть   сердечная
недостаточность,  тогда глюкокортикоиды.
      4. Раствор глюкозы на физ.растворе 5 л/сут капельно.
      5. Глюкокортизон 100 мг внутримышечно через 6 часов 4  раза  в  сутки.
Внутривенно гидрокортизона фосфат или гемисукцинат  через  каждые  6  часов.
Дозу глюкокортикоидов постепенно снижают.