Лечение кологенных запоров



|ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОГЕННЫХ ЗАПОРОВ                                           |
|                                                                          |
|Мехдиев Д.И., Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Галлямов А.Х., Фаязов Р.Р.,|
|Лукашова Т.М.                                                             |
|Башкирский государственный медицинской университет                        |
|Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО                                  |
|г. Уфа                                                                    |
|                                                                          |
|Проблема лечения хронических колостазов (ХКС) остается одной из актуальных|
|проблем колопроктологии. До конца не изучены вопросы этиологии,           |
|патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения ХКС.    |
|Остаются неутешительными результаты хирургического лечения, по данным     |
|различных авторов количество неудовлетворительных результатов доходит до  |
|27,3-45,9% [1, 2, 4].                                                     |
|По данным различных авторов [2, 3, 4] в развитых странах ХКС страдают     |
|30-40% взрослого, трудоспособного населения, впрочем, женщины чаще, чем   |
|мужчины. У населения старше 60 лет, количество страдающих различной       |
|степени выраженности запорами доходит до 60%. На основании широкого       |
|распространения, большинство авторов обоснованно относят ХКС к болезням   |
|цивилизации.                                                              |
|Наш клинический опыт основан на лечении и наблюдении 335 больных          |
|страдающих кологенными запорами, из них 79 больных (23,5%), хирургическим |
|путем. Из оперированных 67 больных (84,8%) в плановом порядке и 12 больных|
|(15,1%) в экстренном порядке. Женщин 262 (78,2%), мужчин 73 (21,7%).      |
|Средний возраст больных 46,4 лет. Длительность заболевания от 6 месяцев до|
|32 лет. Из них в стадии компенсации 97 (28,9%). субкомпенсации 174        |
|(51,9%), декомпенсации 64 (19,1%).                                        |
|Диагностическая программа включала в себя общеклинические, биохимические, |
|эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологические     |
|(ирригоскопия, пассаж бариевой взвеси), пассаж радиофармпрепарата,        |
|реовазография ободочной кишки, измерение тонической активности ободочной  |
|кишки (метод разработан В.М. Тимербулатовым) и внутрикишечного давления,  |
|по показаниям выполнялась биопсия стенки прямой кишки по Свенсону, а также|
|изучалась микробная флора кишки.                                          |
|Исследование микробной флоры выявило наличие дисбактериоза в стадии       |
|компенсации у 22 больных (22,6%), в стадии субкомпенсации у 132 больных   |
|(75,8%), в стадии декомпенсации у 63 больных (98,4%).                     |
|Всем этим больным лечение начинали с комплексной консервативной терапии,  |
|включающей в себя диету, медикаментозное лечение с учетом моторной        |
|активности ободочной кишки, электростимуляцию, иглорефлексотерапию, ЛФК,  |
|массаж, лазеро- и магнитотерапию, забрюшинные новокаиновые блокады по     |
|разработанной в нашей клинике методике, коррекцию имеющегося              |
|дисбактериоза.                                                            |
|При подготовке кишечника к эндоскопическим исследованиям и оперативному   |
|лечению использовали препарат "Фортранс", это было эффективным практически|
|у всех больных.                                                           |
|Хирургическое лечение получили 79 больных из них 18 мужчин (22,7%), 61    |
|женщин (77,2%). В плановом порядке оперированы 67 больных (84,8%), в      |
|экстренном порядке 12 (15,1%).                                            |
|В плановом порядке оперированы 67 больных, из них 15 мужчин (22,3%), 52   |
|женщин (77,6%). Средний возраст составил 42,3 года.                       |
|Показанием к плановому оперативному лечению больных с ХКС является:       |
|• осложненные формы ХКС (наличие некупируемого болевого синдрома,         |
|хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости)         |
|• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание  |
|симптомов заболевания, хронической интоксикации и болевого синдрома.      |
|Объем оперативного вмешательства зависел от нескольких факторов а)        |
|локализации и протяженность задержки бариевой взвеси; б) сопутствующих ХКС|
|заболеваний ободочной кишки; в) наличии осложнений ХКС; г) состояния      |
|прямой кишки.                                                             |
|Из 67 оперированных в плановом порядке 31 больной (46,2%) был с           |
|долихосигмой. В 27 случаях (87,1%) была произведена операция -            |
|левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомозом. В 4|
|случаях (12,9%) была произведена резекция сигмовидной кишки с передней    |
|резекцией прямой кишки.                                                   |
|Больных с долихоколон было 9 (13,4%), из них в 7 случаях (77,7%)          |
|произведена операция субтотальная колэктомия, в 2-х случаях (23,3%)       |
|произведена операция левосторонняя гемиколэктомия.                        |
|С мегодолихоколон оперировано 2 больных (2,9%), в одном случае произведена|
|операция колэктомия с илеоректальным анастомозом, в другом - субтотальная |
|колэктомия.                                                               |
|С синдромом Пайра, в чистом виде, оперировано 14 больных (20,8%),         |
|практически во всех случаях произведено эндоскопическое низведение        |
|селезеночного изгиба ободочной кишки и адгезиолизис путем рассечения      |
|ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки и спаек.           |
|Сочетание долихосигмы с синдромом Пайра было у 12 больных (17,9%)         |
|практически во всех случаях произведена операция левосторонняя            |
|гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомоза.                   |
|Из 41 гемиколэктомий выполненных по поводу ХКС, в 28 случаях (68,2%)      |
|выполнена лапароскопически ассистируемая гемиколэктомия с                 |
|экстракорпоральным наложением анастомоза. При наложении большинства       |
|анастомозов на уровне прямой кишки был использован аппарат АКА-2. Из      |
|послеоперационных осложнений у больных оперированных в плановом порядке   |
|отметим один случай ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавший|
|релапаротомии, два случая анастомозита, и три случая нагноения            |
|послеоперационной раны. Летальных исходов не было.                        |
|В экстренном порядке оперированы 12 больных, из них 3 мужчин (25%), 9     |
|женщин (75%). Средний возраст составил 45,6 года. Показанием к экстренной |
|операции является осложнение ХКС в виде толстокишечной непроходимости при |
|отсутствие эффекта от консервативной терапии. Все больные были оперированы|
|после предоперационной подготовки. Диагноз верифицирован после            |
|рентгенологических и эндоскопических методов исследований. Надо отметить  |
|высокую информативность УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости.  |
|У всех 12 больных клинически имел место заворот различных отделов         |
|ободочной кишки: заворот сигмовидной кишки - 9 случаев (75%), заворот     |
|поперечной ободочной кишки 2 случая (16,6%), заворот левой половины       |
|ободочной кишки при длинной брыжейки нисходящего отдела 1 случай. Объем   |
|оперативной помощи зависел от наличия трофических изменений стенки кишки и|
|распространенности перитонита. В 5 случаях (41,6%) операция завершена     |
|устранением непроходимости путем разворота и различных фиксирующих        |
|приемов, в 6 случаях (50%) произведена резекция различных участков        |
|ободочной кишки с наложением анастомоза и лишь в 1 случае произведена     |
|резекция с выведением колостомы. В послеоперационном периоде имело место: |
|один случай несостоятельности анастомоза, потребовавший релапаротомии и   |
|выведении сигмостомы и два случая нагноения послеоперационной раны.       |
|Летальных исходов не было.                                                |
|Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 46 больных (68,6%)            |
|оперированных в плановом порядке и у 8 больных (66,6%) оперированных в    |
|экстренном порядке. Результаты расценены нами как хорошие у 18 больных    |
|(39,1%), удовлетворительные у 22 больных (47,8%), неудовлетворительные у  |
|6-х больных (13,0%), перенесших резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю|
|гемиколэктомию. Наилучшие результаты получены при субтотальной резекции   |
|ободочной кишки, а при гемиколэктомиях - лапароскопически ассистируемых   |
|операциях.                                                                |
|В послеоперационном периоде, несмотря на большой объем операций,          |
|активизировали больных практически через сутки после проведения операции. |
|При проведении операций эндоскопическим и комбинированным способом        |
|требовалось значительно меньшее количество анестетиков, сокращались сроки |
|заживления раны. Среднее пребывание больного на стационарном лечении      |
|составило при первом варианте 6 дней, при втором 10 дней. и 16 дней при   |
|традиционном способе.                                                     |
|Таким образом, большинству больных с ХКС необходима консервативная        |
|терапия. Из оперативных методов лечения наиболее эффективна субтотальная  |
|колэктомия. Эндоскопические методы операций на ободочной кишке являются   |
|малотравматичным, эффективным методом и представляют большой интерес для  |
|дальнейшего развития.                                                     |
|                                                                          |
|Литература                                                                |
|1. Балтайтис Ю.В, Яремчук АЛ., Радильский С.Е. Оценка функционального     |
|состояния прямой кишки при определении объема ее резекции у больных с     |
|хроническим колостазом. //Функциональная диагностика и эффективность      |
|лечения заболеваний пищеварения. - Материалы Республиканской              |
|научно-практической конференции. - Вильнюс - 88 г. С 504 - 504.           |
|2. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник         |
|хирургии. 1988.- №9. С.123-127.                                           |
|3. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Макоев С.Н. Оценка эффективности           |
|хирургического лечения запоров. // Проблемы колопроктологии.- Выпуск 16 - |
|С 269 - 271.                                                              |
|4. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический  |
|колостаз - особенности клиники и диагностики. // Вести.хирургии.-1990.-№  |
|7.- С. 113 - 115.                                                         |
|5. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В.В.. Эндоскопическая хирургия.. М.|
|1998., с. 273-284.                                                        |
|6. Dean P. Beart R. Nelson H. el al. Laparoscopic - Assisted Segmental    |
|Colectomy: Early Mayo Clinic Experience // Mayo Clin Prog., 1994, vol. 69.|
|p. 834 -8400'                                                             |
|7. Zucker K. A. Laparoscopic - assisted colon resection. Surg Endos, 8    |
|(I): p7-12, 1994.                                                         |
|                                                                          |