Лечение стабильной стенокардии



                                   ЛЕЧЕНИЕ


                           СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ



                          МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



                                 ТЮМЕНЬ 1998



Введение

Стабильная   стенокардия   является   часто   встречающимся    заболеванием,
приводящим нередко к потере трудоспособности.  В  последние  годы  знания  о
патофизиологии, диагностике и лечении стенокардии  существенно  расширились.
Однако  нет  единой  точки   зрения   относительно   оптимальной   стратегии
обследования и лечения больных стабильной стенокардией. Кроме того,  терапия
стабильной   стенокардии   не   подвергалась   анализу    в    международных
проспективных  исследованиях  в  той  степени,  как  это   было   проведено,
например, при нестабильной стенокардии и  инфаркте  миокарда.  Хотя  имеются
данные   сравнительных   исследований   по    оценке    влияния    различных
фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания,  явно  недостаточна
имеющаяся информации о  влиянии  тех,  либо  иных  вмешательств  на  прогноз
стенокардии.
В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов  и  предпринята  попытка
достижения консенсуса по современным подходам к лечению  больных  стабильной
стенокардией. При этом принимались во внимание  не  только  эффективность  и
безопасность лечения, но и его стоимость.

Определение стенокардии и её патофизиология

Heberden [1] ввел  термин  "стенокардия"  в  1772  году  для  характеристики
синдрома с наличием  сжимающих  болей  в  грудной  клетке,  сопровождающихся
чувством страха, связанных, как  правило,  с  физической  нагрузкой.  Он  не
определил связь подобных ощущений с сердцем, но через несколько  лет  другие
исследователи [2] показали их  связь  с  поражением  коронарных  артерий  на
аутопсийном материале. Сейчас принято связывать синдром  с  наличием  ишемии
миокарда,  хотя  практически   сходные   симптомы   могут   отмечаться   при
заболеваниях  пищевода,  легких,  грудной  клетки   и   т.д.   В   настоящих
рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения  дискомфорта
в  грудной  клетке  вследствие  ишемии  миокарда,  обусловленной  поражением
коронарных сосудов, хотя имеются другие  важные  причины  для  возникновения
стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия.
Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение  нескольких
недель без признаков ухудшения. Обычно  приступ  стенокардии  возникает  при
увеличении  потребности  миокарда   в   кислороде.   Даже   при   стабильной
стенокардии симптомы обычно варьируют  время  от  времени;  это  зависит  от
таких факторов, как температура окружающей  среды,  эмоциональный  стресс  и
т.д.
Стенокардия считается  нестабильной,  если  течение  стабильной  стенокардии
внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место  впервые  возникшая
стенокардия с относительно низкой толерантностью  к  физической  нагрузке  и
приступами в  покое.  Это  форма  стенокардии  связана  с  наличием  разрыва
атероскле-ротической  бляшки  и  последующим  внутрикоронарным  образованием
тромба. В ряде случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм  также
являются важными факторами.
У многих пациентов клинические проявления  стенокардии  не  вполне  отвечают
указанному  описанию.  Например,  в  случаях,  если   симптомы   стенокардии
появились недавно, но при этом не отмечается признаков их  прогрессирования.
С точки зрения патофизиологии они  имеют  признаки  как  стабильной,  так  и
нестабильной стенокардии; при  этом  прогноз  является  промежуточным  между
этими двумя  состояниями.
Вариантная  стенокардия  Prinzmetal  развивается   спонтанно   с   элевацией
сегмента ST на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных  сосудов
или   спазмом.   Следовательно,   подобную   стенокардию    можно    назвать
вазоспастической.
При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются  объективными  признаками
ишемии миокарда (депрессия сегмента ST на  ЭКГ),  но  при  этом  отсутствуют
проявления коронарного атеросклероза  или  других  органических  заболеваний
эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при  данном  синдроме  имеется
поражение более мелких ветвей коронарных артерий.
Стенокардия возникает  вследствие  дисбаланса  между  перфузией  миокарда  и
уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-
ротическое  сужение  коронарных  артерий.  Обычно   считают,   что   диаметр
коронарного сосуда должен  быть  сужен  до  50-70%,  прежде  чем  коронарный
кровоток  становится  неадекватным   и   не   соответствует   метаболическим
потребностям   сердца,   особенно   при   нагрузках   и   стрессе.    Однако
гемодинамическая  значимость  стенозов  зависит   не   только   от   степени
уменьшения диаметра сосуда, но и  от  протяженности  стенозов  и  их  числа.
Кроме  того,  диаметр  стенозов,  особенно  эксцентрических,   не   является
фиксированным и может меняться в зависимости от  тонуса  коронарных  артерий
при локальной вазоконстрикции  или  дилатации.  Это  может  происходить  при
высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень  редко  спазм
происходит в нормальных коронарных артериях, но  даже  в  этом  случае,  как
правило,  имеется  небольшая  атеросклеротическая  бляшка  или   повреждение
эндотелия.
Начальный  стимул  вызывает  приступ  стенокардии  в  результате  увеличения
потребности миокарда в кислороде или  уменьшения  коронарного  кровотока  за
счет   вазоконстрикции  в  месте  атеросклеротического  сужения  сосудов;  в
последующем   происходит  локальная  или  сегментарная   дисфункция   и(или)
дилатация левого желудочка. Уменьшение  времени  диастолического  наполнения
за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также  приводить
к коронарной вазоконстрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД,  что  нередко
является следствием  ишемии  миокарда,  приводит  к  дальнейшему  увеличению
потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия  или  ее  повторяющиеся
эпизоды могут приводить к адаптивным  процессам  в  метаболизме  миокарда  -
"гибернации",  определяющейся  как  хроническая,  но  обратимая  ишемическая
дисфункция левого желудочка.
Пациенты с атеросклеротическим поражением  коронарных  сосудов  имеют  [риск
развития разрыва  атеросклеротической  бляшки.  В  месте  разрыва  бляшки  в
последующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет  к  еще
[большему  нарушению  коронарного  кровотока  или  даже   к   тромботической
окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные  тромбоциты  в  области  разрыва
бляшки выделяют ряд вазоактивных веществ, что приводит к  увеличению  тонуса
сосудов или бпазму.  Клинические  синдромы,  связанные  с  этими  событиями,
относятся либо к нестабильной стенокардии, либо  к  развивающемуся  инфаркту
миокарда.

Эпидемиология стенокардии.

Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном  характеристикой
болевого приступа. Реальную  оценку  распространенности  стенокардии  трудно
проводить, основываясь только на данных анамнеза.
Опросник Rose и  Blackburn  [3]  широко  использовался  в  исследованиях  по
изучению  распространенности  ИБС   в   популяциях.   Вместе   с   тем   при
использовании  данного  опросника,  как  показало  одно   из   исследований,
проведенное в  Финляндии  [4],  имеет  место  переоценка  распространенности
заболевания в сравнении с  клиническими  обследованиями,  особенно  за  счет
большого числа ложноположительных результатов у  молодых  женщин,.  Подобные
данные, или даже еще с большим  количеством  ложноположительных  результатов
были получены в других работах [5,6]. Популяционные исследования  различными
методами в странах с высокой или  относительно  высокой  распространенностью
ИБС  показали,  что  среди  людей   среднего   возраста   распространенность
стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше  в  сравнении  с  женщинами
[4,7-10]. Она резко возрастает с возрастом: у мужчин от 2-5% в возрасте  45-
54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; среди женщин от 0,5-1%  до
10-14% соответственно. После 75  лет  распространенность  стенокардии  среди
мужчин и  женщин  практически  одинакова.  На  основании  этих  исследований
установлено, что в странах с высокой или относительно высокой  частотой  ИБС
распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1  миллион  всего
населения. Более чем у половины больных  стенокардией  тяжесть  клинического
течения заболевания серьезно  ограничивает  ежедневную  активность,  ведя  к
преждевременной утрате трудоспособности [4,11].
Информация по заболеваемости стенокардией  в  основном  основана  на  данных
эпидемиологических  исследований  и  на   основании   повторных   наблюдений
обследуемых групп. По  результатам  10-летнего  проспективного  исследования
Seven Countries Studies  средняя  ежегодная  заболеваемость  стенокардией  у
мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции  и  Хорватии,  0.2-0.4%  в
Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии [12].  Эти  данные
положительно коррелируют с показателями уровней смертности от ИБС в  группах
наблюдения.  В  течение  20-летнего  периода   Фремингемского   исследования
ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин  в  возрасте  45-54  года
составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в  возрастной  группе  65-74
года  -   0.6%   [13].   Среди   женщин   соответственно   возрасту   уровни
заболеваемости  составили  0.2%,  0.6%  и  0.6%.   Вследствие   преобладания
манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница  в  распространенности  ИБС
между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) после  65  лет  [12].
Половина из пациентов с первым инфарктом  миокарда  в  последующем  страдает
приступами  стенокардии,  в  то  время  как  только   1/4   из   них   имела
предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы [14]. В  5-летнем  про-
спективном исследовании  Israel  Ischaemic  Heart  Disease  Study  в  группе
мужчин  в  возрасте  более   40   лет   средняя   ежегодная   заболеваемость
неосложненной стенокардией составила 0.7% [15]. Исследование, основанное  на
опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25  лет  [16],  показывает
результаты,  близкие  к   Фремингемскому   и   Израильскому   исследованиям.
Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40  лет,  чаще  у
мужчин, увеличивается с возрастом, разница между  мужчинами  и  женщинами  в
частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.
Смертность от ИБС уменьшилась во многих развитых  индустриальных  странах  в
Европе. Это особенно выражено в группах молодых людей и  пациентов  среднего
возраста, объясняется реальным  падением  заболеваемости  ИБС  и,  частично,
улучшением прогноза тех, кто  заболел.  Эти  благоприятные  сдвиги,  однако,
сопровождаются увеличением заболеваемости ИБС в более старших  группах  [17]
и  в   странах   с   подобными   тенденциями   обусловливают   необходимость
профилактических мероприятий в этих  группах  пациентов.  Недавно  это  было
документировано статистикой смертности в Англии  и  Уэлсе  по  данным  Royal
College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10].  За
10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у  мужчин  и
на 69% у женщин, в группе старше 75 лет на 79% у мужчин и на 92% у женщин.

Естественное течение и прогноз

Стабильная  стенокардия   имеет   относительно   благоприятный   прогноз   у
большинства больных. В  нескольких  работах  показано,  что  при  стабильной
стенокардии  смертность  в  среднем  составляет   2-3%   ежегодно,   частота
нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% ежегодно [18-20].  Существуют
группы высокого риска:  пациенты  с  выраженным  поражением  функции  левого
желудочка, наличием  стеноза  ствола  левой  коронарной  артерии  по  данным
ангиографии, проксимальным стенозом передней нисходящей артерии [21].  Очень
важно определение степени риска у пациента  для  проведения  соответствующей
терапии, имеющей цель улучшения прогноза.
Вследствие  комплексного  и   динамического   воздействия   антиангинальной,
антитромботической, гипотензивной  и  гиполипидемической  терапии,  а  также
рева-скуляризации  в   настоящее   время   вряд   ли   можно   говорить   об
«естественной" эволюции стабильной стенокардии, скорее  правильно  обсуждать
течение «леченного» заболевания. Интенсивная модификация факторов риска  ИБС
может радикально изменить  прогноз  заболевания.  Показано,  что  уменьшение
уровня липидов на фоне  диеты,  применения  статинов  и  других  препаратов,
оперативного   лечения   (идеальное   шунтирование)   уменьшает   количество
"коронарных событий"  и  потребность  в  рева-скуляризации.  При  стабильной
стенокардии     коронарный     атеросклероз     прогрессирует      медленно.
Атеросклеротические стенозы "осложненные"  и  без  признаков  разрыва  имеют
различную способность к прогрессированию. "Осложненные"  стенозы  коронарных
артерий  в  большей  степени  подвержены  быстрым   изменениям.   Дальнейшее
развитие атеросклероза может быть медленным и постоянным  или  эпизодическим
и быстрым, возможно  также  сочетание  этих  вариантов  течения  заболевания
[22].  У  пациентов  со  стабильной  стенокардией  и  проведенной  операцией
коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через  73  месяца
имело  место  про-грессирование   одинакового   количества   стенозов,   как
подвергнутых,  так  и  не  подвергнутых  ранее  вмешательству   (9%   и   8%
соответственно), что одинаково часто проявлялось возобновлением  клинических
симптомов болезни [23]. Эти наблюдения также свидетельствуют о  том,  что  у
больных стабильной стенокардией  прогрес-сирование  заболевания,  ведущее  к
появление  новых  клинических  симптомов,  не  обязательно  соотносится   со
степенью выраженности стенозов коронарных артерий.
Часто  в  коронарных  артериях  имеются  одновременно  как   гемодинамически
незначимые, так и значимые стенозы. Вероятность разрыва небольших атероскле-
ротических  бляшек  превышает  риск  разрывов  в  значимых   бляшках   [24].
Необязательно инфаркт миокарда происходит  в  области  наиболее  выраженного
стеноза.
В оценке пациентов  со  стабильной  стенокардией  важно  определить  больных
высокого риска, чей прогноз может быть значительно улучшен проведением рева-
скуляризации миокарда. Информация по  долгосрочному  прогнозу  пациентов  со
стабильной стенокардией может быть получена  из  результатов  многоцентровых
проспективных   рандомизированных   исследований,   имеющих   целью   оценку
эффективности реваскуляризации миокарда [25-27].
В  целом,  прогноз  заболевания  неблагоприятный,  а  реваскуляризация  даёт
наибольший эффект  у  пациентов  со  сниженной  функцией  левого  желудочка,
многососудистым поражением коронарных артерий, с проксимальной  локализацией
стенозов, наличием большого количества  гемодинамически  значимых  стенозов,
частыми  приступами  стенокардии,   низкой   толерантностью   к   физической
нагрузке, а также у лиц пожилого возраста.
Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией часто бывают  бессимптом-ными.  В
некоторых работах сообщалось о том,  что  эпизоды  безболевой  ишемии  имеют
прогностическое значение, но  эти  данные  не  были  подтверждены  в  других
работах [28,29]. Является спорным положение о том,  что  терапия  безболевой
ишемии миокарда улучшает  прогноз  больных  [30].  В  этом  смысле  значение
безболевой ишемии и ее лечение отличается от нестабильной  и  постинфарктной
стенокардии, где  уже  доказанным  является  тот  факт,  что  рецидивирующая
ишемия соотносится с худшим прогнозом [31].

Диагноз и степень тяжести стенокардии.


Симптомы и признаки заболевания.

Анамнез  заболевания  является  существенным  для  диагностики   и   лечения
стенокардии.  В  большинстве  случаев  возможно  с  уверенностью   поставить
диагноз на  основании  истории  болезни,  хотя  физикальное  обследование  и
объективные тесты необходимы для того, чтобы определить  причину  и  оценить
тяжесть заболевания.
Классические   симптомы   стенокардии   имеют   4   основные    особенности:
локализация, связь с  нагрузкой,  характер,  продолжительность.  Большинство
пациентов хорошо описывает первые  2-е  характеристики  без  затруднений,  в
отличие от последних 2-х.
Локализация. В наиболее  типичном  случае  боль  локализована  за  грудиной,
может иррадиировать в обе стороны грудной клетки и  руки  (особенно  левую),
захватывая запястья, а также в шею, челюсть. Реже боль иррадиирует в  спину.
Часто боль начинается в какой-нибудь области и  позднее  распространяется  в
центр грудной клетки, иногда совсем не затрагивая область грудины.
Отношение  к  нагрузке.  В  большинстве  случаев  стенокардия  провоцируется
увеличением потребления кислорода во время нагрузки (или другого стресса)  и
быстро прекращается в  покое.  У  некоторых  пациентов  отмечаются  приступы
стенокардии в покое, что предполагает изменения тонуса  коронарных  артерий,
наличие нарушений ритма или нестабильной стенокардии.  В  некоторых  случаях
приступ стенокардии провоцируется отрицательными эмоциями.
Характер боли. Хотя  стенокардия  часто  описывается  как  болевой  приступ,
некоторые  пациенты  ощущают  дискомфорт  или  чувство   давления,   удушья.
Интенсивность этих симптомов варьирует от небольшого локального  дискомфорта
до выраженной интенсивной боли.
Продолжительность.  Ангинозная  боль,  провоцируемая  физической  нагрузкой,
обычно проходит через  1-3  минуты  после  прекращения  нагрузки,  но  может
продолжаться и через 10 минут и  даже  дольше  после  интенсивной  нагрузки.
Ангинозная боль, провоцируемая отрицательными эмоциями,  может  продолжаться
дольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при  синдроме  Х
чаще продолжительнее и в меньшей степени  связана  с  физической  нагрузкой,
чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в  грудной  клетке
может сопровождаться и даже "маскироваться" такими симптомами,  как  одышка,
слабость.


Классификация стенокардии

Канадское   общество   кардиологов   предложило   следующую    классификацию
стенокардии [32].
Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает  приступа  стенокардии».
Такая, как  прогулка  или  подъем  по  лестнице.  Стенокардия  провоцируется
выраженным напряжением при быстрой или продолжительной нагрузке.
Класс 2.  «Небольшое  ограничение  обычной  нагрузки».  Приступ  стенокардии
возникает при ходьбе или быстром подъёме  по  лестнице,  во  время  еды,  на
холоде, ветре, при  психо-эмоциональных  перегрузках,  или  через  несколько
часов после пробуждения. Прогулка более  100-200  м  в  нормальном  темпе  и
подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.
Класс 3. «Выраженное ограничение обычной  физической  активности».  Приступы
стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м  и  подъеме  на  1  этаж  по
лестнице.
Класс 4.  «Неспособность  выполнять  какую-либо  физическую  активность  без
дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.
Канадская классификация популярна и  широко  используется,  но  допустимы  в
использовании и альтернативные, такие как "Specific Activity Scale" и  "Duke
Activity  Status  Index"  [33-35]  -  классификации,  основанные  в  большей
степени на оценке прогноза заболевания.
В  клинической  практике   важным   является   точное   описание   факторов,
провоцирующих стенокардию в  каждом  конкретном  случае:  уровень  нагрузки,
дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.
Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента  имеются  признаки  всех
из 4-х описанных  ранее  характеристик  стенокардии,  или  первых  двух,  то
диагноз стенокардии имеет  большую  степень  вероятности.  Если  клиническая
картина не  столь  типична,  то  следует  предполагать  и  другие  диагнозы.
Главные среди них: пищеводный рефлюкс и  спазм,  язвенная  болезнь  желудка,
желчно-каменная болезнь,  болезненные  процессы  в  мышцах,  хрящах,  ребрах
грудной клетки, неспецифические боли, связанные часто с чувством тревоги.
Физикальное  обследование.  Не  существует   специфических   признаков   при
физикальном обследовании, характерных для стенокардии.  В  случае  некоторых
вариантов  вторичной  стенокардии  могут  выявляться   признаки,   например,
аортального стеноза. Во время приступа пациенты нередко  выглядят  бледными,
подавленными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или  4  тоны
сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.
Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания  часто  выявляются
у  больных  стенокардией.  Необходимо  выполнить  анализ  липидного  спектра
плазмы крови. Провести необходимое клиническое и  лабораторное  обследование
пациентов  для  исключения  анемии,   артериальной   гипертонии,   сахарного
диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

В то время как  анамнез  заболевания  нередко  позволяет  поставить  диагноз
стенокардии,   дополнительные    исследования    обычно    необходимы    для
подтверждения  диагноза,  оценки  прогноза  и  выбора  наиболее   подходящей
терапии. Выбор различных  стратегий  определяется  анамнезом,  выраженностью
симптомов  заболевания.  У  больных  с   впервые   развившимися   симптомами
стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы  к  лечению  будут
отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом.  Выделяют
3 диагностические стратегии.
(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и  ЭКГ  в
покое. Эта стратегия чаще успешно  применяется  у  пожилых  людей  с  легким
течением заболевания,  когда  необходимой  является  только  медикаментозная
терапия без проведения инвазивных вмешательств.
(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия  и  выраженности
ишемии, которая может включать  нагрузочные  тесты,  изотопную  визуализацию
миокарда с нагрузками или без при помощи  талия  или  технеция-99т,  стресс-
эхокардиографию  и,  возможно,  нагрузочную  радионуклидную  ангиографию.  У
пациентов со значительными функциональными изменениями  возможно  проведение
коронарной ангиографии для оценки необходимости  инвазивных  вмешательств  и
их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.
(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход  от  данных  анамнеза,
физикального исследования, ЭКГ к  выполнению  коронарной  ангиографии.  Этот
подход применяется у больных с типичными и выраженными  симптомами  болезни,
нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией,  у  пациентов
ранним возобновлением симптомов стенокардии  после  предшествовавшего  инва-
зивного вмешательства [36].
В клинической практике  2-ая  из  вышепредставленных  стратегий  применяется
наиболее часто. У пациентов с частыми и  выраженными  приступами  стабильной
стенокардии функциональная  оценка  проводится  ранее  или  в  дополнение  к
ангиографии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии  не  обязательно
связаны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В  связи
с чем, дополнительные  функциональные  тесты  часто  бывают  необходимы  при
обследовании пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми  стенозами  в
коронарных  артериях.  Такое  дополнительное  обследование  поможет  выявить
наличие функциональных нарушений коронарного кровообращения [37].  Например,
у  пациента  с  полной  обструкцией  одной  коронарной   артерии   (возможно
перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного  стеноза
в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет  решить  вопрос
о целесообразности проведения ЧТКА в области  умеренно  выраженного  стеноза
или оперативного вмешательства на обоих сосудах.

Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый  подход
для оценки возможности ИБС,  основанный  на  комбинированном  анализе  таких
факторов, как возраст, пол, характеристика болевого  синдрома,  наличие  или
отсутствие  изменений  сегмента  ST  на  ЭКГ  во  время  нагрузочных  тестов
(Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения  коронарных  артерий  может
быть установлена исходя из анализа наличия и степени  смещения  сегмента  ST
при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный  тест  не
очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин  в  возрасте  64
года с типичными ангинозными приступами. В этом случае даже  при  отсутствии
изменений на ЭКГ во время  нагрузочного  теста  вероятность  ИБС  составляет
79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента  ST  0.2
mV. В  то  же  время  с  помощью  теста  можно  определить  толерантность  к
физической нагрузке, оценить  реакцию  АД  (как  индикатора  функции  левого
желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений  ЭКГ  при  нагрузке
низкая у бессимптомных пациентов.
Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов  с  промежуточной
дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В  последующем
применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных  тестов  [40,41],
в котором вероятность ИБС  основана  на  анализе  пороговой  ЧСС,  депрессии
сегмента  ST,  наличии  или  отсутствии  приступов  стенокардии   во   время
выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и  типу  смещения  сегмента
ST. Такая комплексная оценка вероятности ИБС представляется более  глубокой,
чем простое деление результатов тестов на нормальные и ненормальные.
У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например,  менее  20%)  и  нормальной
толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить  дальнейшие
исследования,  даже  в  случаях,  когда  наличие  ИБС  нельзя  исключить.  У
пациентов с высокой послетестовой  вероятностью  (>80%)  диагноз  ИБС  может
быть выставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или  клиническое
течение болезни  тяжелое  и  не  контролируется  адекватно  медикаментозными
средствами,  показано  проведение  коронарной  ангиографии  для  определения
необходимости коронарных вмешательств.
У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и  80%)
после нагрузочного теста необходимо провести второй  неинвазивный  тест  для
выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью  ИБС.  В  качестве
второго  теста  в  зависимости  от  оборудования   и   опыта   исследователя
рекомендуется  проведение  сцинтиграфии   миокарда   для   оценки  перфузии,
либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).
В  принципе,  последовательно  проводить  тесты   для   уточнения   диагноза
требуется в  случае,  если  их  результаты  повлияют  на  ведение  больного,
включая  профилактические  мероприятия.  Часто   не   требуется   проведение
дополнительных тестов  у  пациентов  с  легкой  симптоматикой  и  нормальной
толерантностью к физической нагрузке. Напротив,  дополнительные  нагрузочные
тесты или проведение ангиографии  необходимо  при  тяжелой  симптоматике,  в
случае достижения низкой пороговой мощности при  отсутствии  ЭКГ-  признаков
ишемии   миокарда.   Дополнительные   нагрузочные   тесты   с   перфузионной
сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто  проводятся  в  следующих
случаях.
(1).  Пациенты  с  типичными   клиническими   проявлениями   стенокардии   и
неинформативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ  (гипертрофия  миокарда
левого желудочка, блокады ножек  пучка  Гиса);  при  затруднениях  во  время
выполнения  нагрузки  из-за   наличия   экстракардиальной   патологии;   при
нормальных  результатах  нагрузочных  тестов  с  ЭКГ  и  наличии  выраженных
клинических проявлений заболевания.
(2). Пациенты с атипичной стенокардией  или  отсутствием  болевого  синдрома
при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.
(3).  Пациенты  с   типичными   приступами   стенокардии   и   положительным
результатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда  ложноположительные  результаты
нагрузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС  требует
тщательного уточнения в связи с появлением  новых  эффективных  средств  для
профилактики   прогрессирования   атеросклероза   коронарных   артерий.    В
дополнение к советам по отказу от курения, лечению  сопутствующей  патологии
- артериальной гипертонии  и  сахарного  диабета,  больным  с  установленным
диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские  препараты,
наиболее часто из группы статинов. Показано,  что  эти  лекарства  замедляют
прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44],  уменьшают  число
"коронарных  событий"   [45-47].   Поскольку   стоимость   этих   препаратов
существенна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике  у
больных  с  документированной  ИБС.  Поэтому  важным  является  установление
диагноза у больных даже с легким течением  заболевания,  которым,  вероятно,
не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо  записать  ЭКГ  в  12
отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже  у  больных
с очень  тяжелым  течением  ИБС,  ее  регистрация  позволяет  выявить  такие
признаки,   как   перенесенный   инфаркт   миокарда,   нарушения   процессов
реполяризации. Кроме того,  ЭКГ  показывает  признаки  гипертрофии  миокарда
левого  желудочка,  блокады  ножек  пучка  Гиса,  синдромы  предвозбуждения,
аритмии или нарушения  проводимости.  Эта  информация  является  важной  для
определения механизмов, ответственных за  развитие  болевого  синдрома,  для
идентификации групп пациентов с высоким риском  развития  инфаркта  миокарда
или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов  со  стабильной  стенокардией  следующим  исследованием  после
клинической  оценки  и  ЭКГ  в  покое  является  нагрузочный  тест  с   ЭКГ.
Проведение  нагрузочного  теста  допустимо  после  тщательного  клинического
обследования и анализа ЭКГ в покое.  Изменения  ЭКГ,  возникающие  во  время
нагрузочного теста, позволяют говорить  об  ИБС  с  чувствительностью  теста
около 70% и  специфичностью  -  около  90%.  Результаты  нагрузочного  теста
должны  быть  оценены  опытными  специалистами  [48,49].   В   популяционных
исследованиях при низкой  вероятности  ИБС  может  быть  большим  количество
ложноположительных   тестов.   Кроме   того,   процент    ложноположительных
нагрузочных тестов большой  у  женщин  с  низкой  вероятностью  заболевания.
Изменения  ЭКГ  во  время  выполнения   нагрузочного   теста,   похожие   на
ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X,  лечении
сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.
Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ  для
идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом  таких  факторов,
как возраст, пол, конституция. Тест  может  быть  проведен  и  у  пациентов,
принимающих  антиангинальные  препараты.  Затем  при   необходимости   можно
провести второй тест без препаратов, в  зависимости  от  клинической  задачи
[48].
Оценка  нагрузочного  теста  требует  учета   дотестовой   и   послетестовой
вероятности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри  таблицы  1а  и
16). ЭКГ  должна  непрерывно  регистрироваться,  а  запись  производиться  с
выбранными интервалами: желательно каждую минуту во время  нагрузки  и  4-10
минут    восстановительного    периода.    Нагрузочный    тест     считается
"положительным" при  наличии  горизонтальной  или  косонисходящей  депрессии
сегмента ST более  0.1  mV  в  каком-либо  из  отведений.  Такое  разделение
результатов исследования на «положительный" и  "отрицательный"  должно  быть
детализировано.  Следует  учитывать  также  не  только  изменения  ЭКГ,   но
пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию артериального давления,  наличие
приступа стенокардии. Изменения  сегмента  ST,  связанные  с  ЧСС,  являются
наиболее надежными для оценки  ишемии  миокарда,  особенно  их  динамика  во
времени [40,50].  Может  использоваться  протокол  Брюса  или  одна  из  его
модификаций  на   тредмиле   или   велоэргометре.   Мощность   нагрузки   на
велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20  W  в
течение 1 минуты, начальная  ступень  нагрузки  от  20  до  50  W,  интервал
нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с  сердечной  недостаточностью
или выраженной стенокардией [48]. При возможности  используется  стандартный
протокол. В дополнение к  диагностической  ценности  нагрузочной  ЭКГ,  тест
играет важную роль  в  выявлении  безболевой  ишемии  миокарда,  определении
прогноза для больного стабильной стенокардией и  оценке  эффекта  проводимой
терапии.
При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать  ЭКГ.  Время
начала изменений ЭКГ, возникновения приступа  стенокардии,  время  нагрузки,
показатели ЧСС, АД, и скорость  восстановления  отмечавшихся  изменений  ЭКГ
должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного  теста
являются следующие.
(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление  болей  в  сердце,  одышки,
усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).
(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.
(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента  ST  (особенно
его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

 Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики  ИБС
ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются  признаки
ишемии  миокарда,  которые  не  были  спровоцированы  физической   нагрузкой
[52,53].   Мониторирование   ЭКГ   (холтеровское   ЭКГ-мониторирование)    в
диагностике стабильной стенокардии  редко  дает  дополнительную  клиническую
информацию  свыше  той,  что  выявляется  при  нагрузочном   тесте.   Оценка
изменений  процессов   реполяризации   при   мониторировании   ЭКГ   требует
специальной  аппаратуры.  Регистрация  ЭКГ  в   2-х   или   3-х   отведениях
используется наиболее часто и должна включать биполярное  грудное  отведение
V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО-КГ  часто  используется  для  оценки  размера  камер  сердца,
глобальной и локальной сократительной  функции  миокарда  левого  желудочка.
Кроме того,  ЭХО-КГ  в  М-режиме  позволяет  точно  измерять  размеры  камер
сердца, толщину  стенок  миокарда,  хотя  геометрия  полостей  сердца  часто
является   сложной   при   инфаркте   миокарда,   сопутствующих    процессах
ремоделирования и наличии аневризмы. Измерения  левого  желудочка  во  время
систолы  и  диастолы  включают  определение   фракции   выброса,   временные
интервалы  выброса,  систолический  и  диастолический   объемы,   напряжение
стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические  токи.
ЭХО-КГ  также  выявляет  клапанные  поражения,   признаки   гипертрофической
кардиомиопатии,  что  важно  при  дифференциальной  диагностике  заболеваний
сердца [54].


Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография   развивалась   одновременно    как    альтернативный
"классическому" нагрузочному тесту метод выявления ишемии миокарда, а  также
как дополнительное исследование для диагностики ишемии и  ее  локализации  в
ответ на нагрузку.
По меньшей мере 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого синдрома  в
грудной клетке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У  этих
пациентов стресс-эхокардиография с добутамином  представляет  альтернативный
нагрузочный тест.  Следует  учитывать,  что  у  5%  больных  имеется  плохое
«ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста  с
добутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Метод и  его
интерпретация описан в нескольких  руководствах  [55,56].  Добутамин  вводят
внутривенно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая на 10 мкг .  кг-1  .
мин-1 каждые 3 минуты до максимальной скорости 40  мкг  .  кг-1  .  мин-1  в
течение 6 минут. Пациентам, не достигших уровня  ЧСС,  соответствующего  85%
максимальной ЧСС и не имеющих признаков ишемии  миокарда,  вводится  атропин
(от 0.25 мг до  1.0  мг)  и  продолжается  введение  добутамина.  Проводится
мониторирование ЭКГ  и  регистрация  ЭКГ  в  12  отведениях  каждую  минуту.
Выполняется  последовательный  анализ  двухмерной  ЭХОКГ  в  покое   и   при
нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время  проводимого
теста отмечается  утолщение  миокара,  увеличивается  его  подвижность.  При
развитии ишемии миокарда отмечается снижение  локального  утолщения  стенки,
преходящие локальные нарушения сократимости.
Необходимо отметить, что оценка  сократимости  при  выполнении  стресс  эхо-
кардиографии   требует   определенного   опыта,   качественной   записи    и
оборудования. В опытных руках  этот  метод  является  превосходным  способом
выявления  локальных   нарушений   сократительной   способности   вследствие
коронарной болезни сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

  Перфузионная  сцинтиграфия  миокарда   обычно   проводится   совместно   с
нагрузочным симптом-лимитированным тестом  на  велоэргометре  или  тредмиле.
Метод является более чувствительным и специфичным  в  диагностике  ИБС,  чем
нагрузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию  ишемии  во  время
нагрузки. Наиболее  часто  используемыми  изотопами  являются  талий  201  и
технеций-99m. Изотоп вводится на пике  нагрузки,  преимущественно  во  время
симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится  немедленно  (талий)  или
вскоре после нагрузки и повторяется через несколько часов, или на  следующий
день  после  новой  инъекции  препарата.  У  пациентов,  которые  не   могут
выполнить нагрузку адекватно, проводится инфузия  добутамина  или  подобного
препарата   для   стимуляции   миокарда.   Также   возможно    использование
вазодилятаторов  (дипиридамол  или  аденозин)  для   усиления   перфузии   в
областях миокарда,  кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.
Ишемия  миокарда  или  неперфузируемые  области  миокарда   после   введения
вазодилятаторов определяются как участки  с  уменьшенным  захватом  изотопов
миокардом во время  нагрузки  в  сравнении  с  захватом  изотопов  в  покое.
Интерпретацию результатов теста  можно  усилить  вычислительным  анализом  и
томографи-ческим  исследованием   (эмиссионная   компьютерная   томография).
Чувствительность и специфичность перфузионной  сцинтиграфии  сопоставима  со
стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная   ангиография   с   использованием   эритроцитов,    меченных
технецием, используется для оценки функции левого  желудочка  (глобальная  и
локальная сократимость) при  нагрузке  и  в  покое.  Для  этих  исследований
используется нагрузка в положении  лежа  с  пошаговым  увеличением  нагрузки
каждые 3-5 минут. Визуализация проводится в  течение  1-2  минут  на  каждой
ступени нагрузки. У здоровых отмечается нормальная фракция выброса в  покое,
которая  возрастает  при  нагрузке.  У  больных  ИБС  (или  другими   типами
левожелудочковой   дисфункции)   отмечается   отсутствие   увеличения    или
уменьшение глобальной сократительной функции и развитие нарушений  локальной
сократимости во время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная  ангиография  занимает  важное  значение  в  ведении  больных  со
стабильной стенокардией. Исследование позволяет  наиболее  точно  определить
выраженность   коронарного   атеросклероза.   Однако   данные   аутопсии   и
ультразвуковые.   исследования   [61]    четко    продемонстрировали,    что
распространенность  атеро-склеротического  поражения  коронарных  артерий  в
большой степени недооценивается этим  методом.  При  проведении  ангиографии
отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование  должно  быть
дополнено функциональными тестами. Показания.
Учитывая развитие новых методов  реваскуляризации  миокарда  и  низкий  риск
осложнений коронарной ангиографии,  она  должна  выполняться  при  следующих
условиях.
(1). Тяжелая стенокардия (3  класс  по  Канадской  классификации),  особенно
рефракторная к проводимой терапии.
(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта  миокарда  в
анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.
(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при  индуцирова-нии
и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.
(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым  планируются  оперативное
лечение бедренных и сонных артерий,  аневризмы  аорты;  больные  с  тяжелыми
желудочковыми аритмиями сердца.
(6) . Пациенты с проведенной  операцией  балонной  ангиопластики  коронарных
артерий или  аортокоронарного  шунтирования  в  анамнезе  и  рецидивирующими
выраженными приступами стенокардии.
(7).  Необходимость  установления  диагноза  для   клинических   целей   или
экспертизы трудоспособности.
Полное обследование включает левую вентикулографию в правой  передней  косой
и левой косой проекциях. Это позволяет  оценить  функцию  левого  желудочка,
включая локальную сократимость.  Левую  коронарную  артерию  исследуют  в  5
проекциях, оценивая каждый сегмент  коронарной  артерии,  правую  коронарную
артерию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи  наслаивающихся  сегментов
необходимо избегать, последовательно  левая  каудальная  и  правая  передняя
косая проекция должны чаще использоваться. Интерпретация  ангиограмм  должна
включать  описание  морфологии  и  выраженности  атеросклеротических  бляшек
коронарных сосудов и наличие коллатерального кровообращения.
Многие  исследователи  имеют  тенденцию  переоценивать  степень  стеноза  до
планируемых  вмешательств  и  недооценивать  степень  резидуального  стеноза
после интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная  ангиография  в
большой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В  клинической
практике оценка стеноза  50-75%  должна  быть  дополнена  исследованием  его
физиологической важности  с  использованием  обычных  маркеров  ишемии.  При
диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде  предпочтительнее  описывать
не степень стеноза, а  абсолютное  значение  (в  мм)  минимального  диаметра
сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда <  1  мм  в  проксимальной  части
показывает  гемоди-намически  значимый  стеноз  вне   зависимости   от   его
выраженности в процентах.
В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается  рутинным
исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки  диагноза  и
оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования  должно
быть  основано  на  клинических  и  параклинических  данных,  полученных  из
анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.
У некоторых пациентов  внутрисосудистое   ультразвуковое  исследование  дает
дополнительную информацию, касающуюся состояния  атеросклеротических  бляшек
и  наличия  тромбоза.  Измерение  фракционного  резервного  кровотока   [65]
является многообещающим методом оценки  функционального  значения  стенозов.
Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.

Лечение стенокардии


Цели лечения

Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда  и  снижения
смертности.  С  этой  целью  должны  быть  сделаны  попытки  для  достижения
регрессии  или  уменьшения  прогрессирования   атеросклероза,   профилактики
осложнений,  особенно  тромбоза.  Изменение  образа  жизни  и  лекарственная
терапия  играют  важную  роль;  улучшить  перфузию  миокарда   можно   также
посредством различных вмешательств на коронарных сосудах.
Уменьшение  (устранение)  симптомов  заболевания.  Изменение  образа  жизни,
лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью  имеют  большое
значение.
Меры общего воздействия
Пациенты  и  их  ближайшие  родственники   должны   быть   информированы   о
заболевании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены,  что  в
большинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при  соответствующем
лечении. Следует оценить наличие факторов риска  ИБС,  особенно  таких,  как
курение и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание  следует
уделить  изменению  образа  жизни,  что  существенно   влияет   на   прогноз
заболевания. Необходимо  следовать  рекомендациям  "Prevention  of  Coronary
Heart Disease in Clinical Practice" [66].
Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое  значение,  так
как этот фактор, являясь  одним  из  наиболее  важных  факторов  риска  ИБС,
потенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ  от  курения  улучшает
клиническое течение и  прогноз  заболевания.  Пациенты  нуждаются  в  особой
помощи.  Трансдермальное  применение  никотина   оказывает   эффективную   и
безопасную помощь больным ИБС в отказе от курения.
Диета.  Пациентов  следует  убедить  придерживаться  диеты  с  употреблением
овощей,  фруктов,  рыбы  и  мяса  птицы.  Интенсивность  диеты  определяется
уровнем общего холестерина и наличием  других  изменений  липидного  спектра
[69]. Лицам с избыточным весом должны быть  даны  рекомендации  по  снижению
веса тела. Умеренное  употребление  алкоголя  полезно  [70],  но  избыточное
употребление является вредным,  особенно  у  пациентов  с  гипертензией  или
сердечной недостаточностью.
Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая  патология  должна
обязательно  учитываться.  Особое   внимание   должно   уделяться   контролю
повышенного  артериального  давления  и  сахарного  диабета,  поскольку  эти
заболевания увеличивают  риск  прогрессирования  коронарного  атеросклероза.
При наличии анемии следует корректировать ее проявления.
Физическая активность. Физическая  активность  в  допустимых  для  пациентов
пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает  толерантность
к физической нагрузке [71], уменьшает  клинические  проявления  заболевания,
оказывает  благоприятное  воздействие  на  вес,  уровень   липидов   плазмы,
артериальное  давление,  толерантность  к  глюкозе  и   чувствительность   к
инсулину.  Индивидуальные  рекомендации   по   нагрузке   должны   учитывать
состояние  больного  и  выраженность  симптомов.   На   основе   результатов
нагрузочного  теста  определяется  начальный  уровень  программы  физических
тренировок.  Детальные  рекомендации  по  физическим  аспектам  реабилитации
описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].
Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС  противоречива,  нет
сомнений в том, что психологические факторы являются  важными  в  провокации
ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии  ведет  к  повышенному
беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики  снятия  стресса
могут быть полезны. Подобранные программы могут  уменьшить  необходимость  в
лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].
Вождение машины. В большинстве  стран  больным  со  стабильной  стенокардией
разрешено водить  машину,  за  исключением  вождения  средств  общественного
транспорта  и  тяжелогрузных  машин.  Даются   рекомендации   по   избежанию
стрессовых ситуаций при вождении.
Половая активность. Может  вызвать  приступ  стенокардии.  Не  рекомендуется
выраженное физическое  и  эмоциональное  напряжение.  Предварительный  прием
нитроглицерина может быть полезным.
Рекомендации по работе. Следует  принимать  во  внимание  все  физические  и
психологические  факторы,  с  которыми  связана  работа  (включая   домашнюю
работу). По возможности необходимо  стремиться  к  возвращению  пациентов  к
своей профессии.


Фармакотерапия хронической стабильной стенокардии.

Фармакологическое  лечение  стенокардии  направлено  как   на   профилактику
осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.


Профилактика инфаркта миокарда и смерти

В последние годы стало  ясно,  что  коррекция  липидного  спектра  плазмы  и
снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания,  уменьшая
возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты  и  антагонисты  кальция  не
показали  эффективность  в  этом  отношении.  Многоцентровые   проспективные
исследования установили, что у  больных,  перенесших  инфаркт  миокарда,  р-
блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.
-17-
Гиполипидемическая  терапия.  Всем  пациентам  со  стенокардией   напряжения
следует определять липидный  профиль.  Скандинавское  исследование  4S  [45]
показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией  и  уровнем
общего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл)  существенно  уменьшает
риск инфаркта  миокарда,  смерти,  необходимость  операций  АКШ.  Результаты
других   многоцентровых   исследований   показывают   положительный   эффект
гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при  еще  более  низких  значениях
холестерина [46,47]. Прежние сомнения  о  риске  гиполипидемической  терапии
признаны несостоятельными. Показания для лекарственной  терапии  зависят  от
оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не  удается
уменьшить  уровень  холестерина,  то  лекарственные  препараты  должны  быть
назначены с целью снижения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л  (192  мг/дл)
и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор  гиполипидемического  средства
зависит от показателей липидного спектра плазмы крови.
Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у  3000
пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на  33%  "коронарных
событий" [75,76]. Рекомендовано назначение  аспирина  в  дозе  75-160  мг  в
сутки при отсутствии противопоказаний.
Заместительная гормональная терапия.  Эпидемиологические  данные  показывают
полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических  проявлений
ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности  заместительной
гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет  причины  отказываться  от  этих
препаратов у больных со стенокардией.
Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения  антиоксидан-тов  не
доказаны  практикой  в  настоящее  время.  Необходимо  провести   дальнейшие
исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.

Препараты для облегчения симптомов болезни.

 3 основные группы препаратов используются для  лечения  больных  стабильной
стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые  в
определенном режиме, все эти лекарства могут  быть  эффективными.  Вместе  с
тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности  антиангинальных
свойств и побочных  эффектов  лекарственных  средств.  Цель  антиангинальной
терапии  -  уменьшение  потребности  миокарда  в  кислороде  или  увеличение
перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели.
Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект  проявляется  в  пределах
нескольких минут и длится  30-45  минут.  Облегчение  симптомов  заболевания
происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки  и  дилятации
коронарных артерий. Многие нитраты были созданы для  профилактики  приступов
стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей  мере  частичной
толерантности к этой терапии. Использование более  длительных  интервалов  в
их   приеме   является   эффективным    средством    преодоления    развития
толерантности,  хотя  в  тоже   время   возможно   возобновление   симптомов
заболевания. Применение препаратов других классов в  этот  период  позволяет
избежать появления ангинозных приступов в период  отмены  нитратов.  Нитраты
не  влияли  на  смертность  и  заболеваемость   через   4-6   недель   после
перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований  ISIS-4  [78]  и
GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у  больных  со  стабильной
стенокардией не проводилось.
Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может  беспокоить
и в последующем уменьшаться со временем. Другие  побочные  эффекты  включают
синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купирования  или
профилактики  приступов  стенокардии  и  также  применяются  у   больных   с
сердечной недостаточностью или  противопоказаниями  к  (З-блокаторам.  Часто
они эффективны (но не всегда) у больных с  вазоспастической  стенокардией  и
наличием синдрома X.
(-блокаторы. (-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселективные р-
блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже   "селективные"  р-блокаторы
могут частично блокировать эти  рецепторы,  особенно  в  большой  дозировке.
Блокада  (31-рецепторов  замедляет  число  сердечных  сокращений  и  снижает
сократимость миокарда. Посредством  этих  эффектов  уменьшается  потребность
миокарда в кислороде и выраженность ишемии.  Все  р-блокаторы  в  адекватной
дозе предотвращают приступы стенокардии.
Селективные  ((-блокаторы   в   основном   предпочтительнее   у   пациентов,
страдающих бронхиальной астмой, нарушениями  периферического  кровообращения
и  инсулин-зависимым  сахарным  диабетом,  хотя  не  являются   при   данном
заболевании полностью  безопасными.  Некоторые  современные  препараты  этой
группы могут вызывать периферическую  вазодилятацию  и  быть  полезными  при
нарушениях  периферического  кровообращения.   Основные   побочные   эффекты
включают  выраженную   брадикардию,   гипотензию,   бронхоспазм   и,   реже,
обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не  столь  часто  в
результате предварительного отбора пациентов. Многие побочные эффекты  могут
остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары  и
ощущение "холодных конечностей".
Влияние (-блокаторов на прогноз  при  стабильной  стенокардии  не  изучалось
специально   в   многоцентровых   проспективных    исследованиях.    Наличие
стенокардии было  выявлено  у  1/3  больных,  перенесших  инфаркт  миокарда,
включенных  в  исследования  препаратов  этой   группы.   В   многоцентровом
проспективном  исследовании   The   Beta-Blocker   Pooling    Project   [80]
отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким  образом,  р-
блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в  том
числе повторного.
(-блокаторы показаны большинству  пациентов  с  приступами  стенокардии  при
отсутствии  противопоказаний  к  этим  препаратам.  Особенно  они   показаны
больным, перенесшим инфаркт миокарда.
Антагонисты   кальция.   Антагонисты   кальция   вызывают    коронарную    и
периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию  гладкомышечных  стенок
сосуда  и  уменьшение  посленагрузки  с  отрицательным  инотропным  эффектом
некоторых из  препаратов  этой  группы  и  снижением  потребления  кислорода
миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция  класса
папаверина и бензотиазепина -  верапамил  и  дилтиазем  широко  применяются,
последние  разработки  касаются   новых   аналогов   класса   нифедипина   -
производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция  является
структурно гетерогенной с выраженными различиями фармакологических свойств.
Верапамил замедляет  проводимость  в  области  атриовентрикулярного  узла  и
обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает  релаксацию
гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного  кровотока
и снижению посленагрузки.  Препараты  дигидропиридинового  ряда,  такие  как
нифедипин и амлодипин,  также  вызывают  гладкомышечную  релаксацию,  но  не
влияют на  проводящую  систему  сердца,  что  выражается  увеличением  числа
сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается  некоторый  отрицательный
инотропный эффект, который в меньшей  степени  выражен,  чем  у  верапамила.
Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу,  но
угнетение сократимости выражено меньше.
Антагонисты кальция в общем  должны  использоваться  с  предосторожностью  у
больных с сердечной недостаточностью или  снижением  сократительной  функции
левого  желудочка,  хотя  в  этих   случаях   более   безопасными   являются
дигидропири-диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин.
В отличие от ((-блокаторов, как показали исследования,  антагонисты  кальция
не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые  данные
о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить  риск  повторного  инфаркта
миокарда [81,82]. При назначении врач  должен  быть  уверен  в  безопасности
применения  антагонистов  кальция,   особенно   короткого   действия   [83].
Антагонисты кальция могут назначаться при противопоказаниях к  ((-блокаторам
или  их  неэффективности.  Они  особенно   показаны   при   вазоспастической
стенокардии.
Другие  препараты.  Молсидомин  является  новым  классом   препаратов   сид-
нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин.  Молсидомин  действует
более медленнее, чем нитраты, но его эффект  более  длительный.  Никорандил,
активатор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты.  Он
релаксирует гладкомышечную стенку  сосудов,  при  длительном  применении  не
вызывает развитие  толерантность.  В  терапии  используется  также  препарат
тримета-зидин.
Комбинированная терапия.  Во  многих  исследованиях  показан  дополнительный
эффект   при   комбинации   ((-блокаторов   и   антагонистов   кальция   или
пролонгированных нитратов.  Особая  осторожность  требуется  при  сочетанием
применении  р-блокаторов  и  верапамила   или   дилтиазема,   особенно   при
нарушениях проводимости миокарда  или  дисфункции  левого  желудочка.  Кроме
того,  допустима  комбинация   антагонистов   кальция   и   пролонгированных
нитратов.
Эффект  комбинированной   терапии   происходит   за   счет   дополнительного
уменьшения двойного  произведения  в  покое  и  при  нагрузке,  но  согласно
результатам  исследования  IMAGE  [84]  больший  положительный  эффект   при
применении нового препарата происходит при его последовательном  добавлении,
чем при комбинации лекарств исходно. Синергическое действие  2-х  препаратов
может уменьшить побочные эффекты каждого из  них.  Недостаточно  фактов  для
поддержики тактики  использования  препаратов  всех  трех  групп  в  лечении
больных. Tolins et al. [85]  подчеркивают,  что  "максимальная"  терапия  не
обязательно является оптимальной.
Выбор  антиангинального  препарата.  Всем   пациентам   необходимы   нитраты
короткого  действия  сублингвально  или  в   виде   спрея.   Эти   лекарства
используются не только для купирования приступов, но и для  их  профилактики
в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой.
Выбор  первоначальной  терапии  зависит  от  ведущего   патофизиологического
механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий.  Пациентам
с  типичной  стенокардией   напряжения   следует   предложить   терапию   р-
блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем  и
верапамил  также  полезны  в  этих  условиях,  хотя  их  применения  следует
избегать  при  наличии  выраженной  дисфункции  левого  желудочка.  В   этой
ситуации целесообразнее назначение нитратов; (-блокаторы  и  дигидропиридины
длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью.  У  больных  с
бронхиальной астмой и заболеваниями периферических  сосудов  следует  отдать
предпочтение  пролонгированным  нитратам  и   антагонистам   кальция,   хотя
селективные (-блокаторы могут применяться с  осторожностью.  Как  отмечалось
выше, различные комбинации (-блокаторов,  нитратов  и  антагонистов  кальция
полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно,  целесообразнее
оценить  эффект  лечения  другим  препаратом  прежде,   чем   переходить   к
комбинированной терапии.

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная   коронарная  ангиопластика  (ЧТКА),  внедренная
в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной  стенокардии.
В настоящее время количество процедур существенно  увеличилось  и  превысило
число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение процедур  ЧТКА
произошло в результате изменений техники, оборудования  и  критериев  выбора
стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем  визуализации  привело
к  улучшению  результатов.  В  большинстве  случаев  процедура   состоит   в
проведении балона через проводящую струну. Для определенных  типов  стенозов
могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические  стенозы
являются показанием для проведения прямой атерэктомии.  Аблация  при  помощи
специального  ротаблатора  является   наиболее   эффективной   при   наличии
труднопроходимых  фиброзных  и  кальцифицированных  стенозов,   стенозов   в
области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса.  Энтузиазм
в  отношении  лазерной  терапии  уменьшился  из-за  частой  необходимости  в
последующем проведения балонной ангиопластики и большого  числа  рестенозов.
Напротив, установка стентов используется все больше  и  больше.  Современное
ведение  больных  после   имплантации   стентов   увеличивает   безопасность
процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и  сосудистых  осложнений  [86].
Стентирование  существенно  уменьшило  необходимость  проведения  неотложной
операции аорто-коронарного шунтирования, риск развития инфаркта  миокарда  в
результате осложнения ЧТКА, количество рестенозов.
Успех и риск  проведения  ЧТКА.  У  больных  стабильной  стенокардией  успех
процедуры, проведенной  по  показаниям,  достигается  в  95%  случаев  [87].
Смертность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым  поражением  и
0.5%  -при  многососудистом  поражении  коронарных  артерий.   Необходимость
срочного АКШ  составляет  менее  1%  с  внедрением  стентов.  Риск  развития
инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.
Вмешательство можно выполнить  в  течение  короткого  срока  госпитализации.
Кроме  того,  использование  катетеров  небольшого  размера  (6F)  позволяет
проводить вмешательства при простых стенозах непосредственно  при  обращении
больных. Возвращение к труду происходит быстро.
Рестенозы. Образование рестенозов остается главной  проблемой.  Формирование
рестенозов по данным ангиографических  исследований  имеет  место  в  35-40%
случаев. В некоторых случаях  наличие  рестеноза  определяется  возвращением
клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает  бессимптомно
и  определяется  только  ангиографически.  Неинвазивные  исследования  имеют
небольшое  прогностическое  значение   (предсказующая   ценность   50%   при
положительном тесте, но хорошая  предсказующая  ценность  при  отрицательном
результате - 93%).
Существуют  2  принципиальных  механизма  рестеноза:   хроническое   ремоде-
лирование сосуда  [88]  и  неоинтимальная  пролиферация.  Более,  чем  в  50
рандоми-зированных  многоцентровых  исследованиях  не  удалось   с   помощью
лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме  сосуда,
поскольку препараты воздействовали ограниченно,  как  правило,  на  один  из
возможных механизмов.  Недавнее  исследование  препарата  73ЕЗ  -  блокатора
рецепторов llb/llla тромбоцитов  показало  уменьшение  количества  повторных
инфарктов миокарда и смертности после  ЧТКА  [89].  Процесс  ремоделирования
может быть предупрежден  имплантацией  стента  со  значительным  уменьшением
количества рестенозов у пациентов со  стабильной  стенокардией  и  диаметром
пораженных  сосудов  2х6  и  3х4  мм.  Комбинация   имплантации   стента   и
лекарственной терапии в ближайшем будущем  может  привести  к  значительному
уменьшению  рестенозов.  В  случае  возобновления  приступов  стенокардии  и
наличия рестеноза у пациента после  проведенной  ЧТКА,  возможно  проведение
повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства  низкий,
а количество успешных результатов значительное.
Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной  терапии.  В  настоящее  время  не
получено  убедительных  данных  о  приоритете  ЧТКА  перед   медикаментозным
лечением  в  снижении  риска  инфаркта  миокарда  или   смертности   больных
стабильной стенокардией. Решение о  проведении  ЧТКА  принимается  с  учетом
клинических   и   параклинических   данных.   Было    проведено    несколько
многоцентровых исследований для сравнительного анализа  результатов  ЧТКА  и
медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось  проведение
ЧТКА в сравнении с  медикаментозной  терапией  у  больных  с  однососудистым
поражением  коронарных   артерий.   Операция   ЧТКА   уменьшала   количество
ангинозных приступов, улучшала результаты теста с  тредмилом.  48%  больных,
получавших медикаментозное лечение,  не  отмечало  приступов  стенокардии  в
сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время  ЧТКА  связана  с
большим количеством осложнений и большей стоимостью лечения.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ)  является  одним  из  наиболее
эффективных методов  реваскуляризации  миокарда  в  течение  более  25  лет.
Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий"  зависят
от внимательного отношения к  техническому  обеспечению  операции.  Операция
проводится  при  подключении  аппарата   искусственного   кровообращения   с
использованием оксигенатора.  Используется  множество  методик,  позволяющих
уменьшить ишемию миокарда во время проведения операции.
Используемые   для   шунтирования   материалы.    Допустимо    использование
собственных  сосудов.  V.saphena  широко  применяется,  но  предпочтительнее
артериальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный  срок.
Левая  внутренняя  маммарная  артерия  используется  практически   во   всех
операциях АКШ на  левой  коронарной  артерии.  Может  применяться  и  правая
внутренняя маммарная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и  нижняя
эпигастральная артерии. Эндартерэктомия  чаще  используется  при  дистальном
поражении сосудов, чаще  применяется  при  операциях  на  правой  коронарной
артерии.  Показано,  что  эндартерэктомия  ассоциируется  с  более   высокой
летальностью и количеством инфарктов миокарда при  менее  длительной  работе
шунтов.
Риск  и  осложнения..  Большинство  госпитальных   осложнений   зависит   от
распространенности  атеросклероза   коронарных   артерий,   функции   левого
желудочка и сопутствующих  заболеваний  (наличия  почечной  или  дыхательной
недостаточности). Госпитальная смертность  среди  больных  с  однососудистым
поражением коронарных  артерий  составляет  1%  и  возрастает  до  4-5%  при
многососудистом  поражении  и  сниженной   сократительной   функции   левого
желудочка.   Инфаркт   миокарда,   связанный    с    проведением    АКШ    и
характеризующийся появлением по ЭКГ зубца  Q,  наблюдается  в  4-5%  случаев
[92].
Проходимость шунтов. Проходимость используемых  венозных  шунтов  варьирует,
но, как  правило,  10-20%  из  них  окклюзируются  течение  1  недели  после
операции вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после  операции  в
60-70% венозных шунтов  отмечаются  признаки  атеросклеротического  сужения.
Атероскле-ротическое поражение  в  шунтах  характеризуется  наличием  мягких
бляшек, склонных к фрагментации  и  возможной  эмболии  в  дистальные  части
сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии  в  анастомозе  с
левой  коронарной  артерией  функционирует  на  протяжении  10   лет   после
операции.
Риск повторной  операции  достаточно  высокий;  уровень  смертности  (5-11%)
зависит преимущественно от функции левого желудочка.
Сравнительный  анализ  аорто-коронарного  шунтирования  и   медикаментозного
лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных  исследований  (1972-
1984),  сделали  обзор  клинических   исходов   у   2649   рандомизированных
пациентов,   которым   была   выполнена   операция   АКШ   или   проводилось
медикаментозная  терапия.  Этот  мета-анализ  продемонстрировал,   что   АКШ
уменьшала  смертность  у  больных  с  поражением  ствола  левой   коронарной
артерии,  больных  с  поражением  3-х   коронарных   артерий   и   сниженной
сократительной функции левого желудочка.
Сравнительный  анализ  ЧТКА  и   АКШ.   В   5   основных   рандомизированных
проспективных исследованиях преимущественно у  пациентов  с  многососудистым
поражением коронарных артерий  проводился  сравнительный  анализ  этих  двух
видов вмешательств: 3 исследования проводились в  Европе  (RITA  [96],  GABI
[97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно  из  них
(RITA [96]) сравнивало результаты ЧТКА и  АКШ  у  больных  с  однососудистым
поражением коронарных артерий.
Результаты  всех  исследований  одинаковы:   оба   метода   реваскуляризации
миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти  и  нефатального  инфаркта
миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов  среди
некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с  более  длительным  сроком
госпитализации,  но  в  последующем  пациентов  реже  беспокоят   ангинозные
приступы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов.  ЧТКА
является технически более  простой  операцией,  при  выполнении  который  не
нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений,  но
пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на  сохранение
ангинозных приступов и в большем объеме принимают  лекарственные  препараты,
а в последующем им чаще  проводят  повторные  операции  реваскуляризации.  В
многоцентровом исследовании BARI показано, что  у  больных  с  сопутствующим
сахарным  диабетом  и  проводимой  терапией   инсулином   или   пероральными
гипогликемическими препаратами значительно ниже  уровень  смертности  за  5-
летний период на  фоне  проведенной  операции  АКШ,  чем  ЧТКА  (19%  и  35%
соответственно,  р  <0.02).  Напротив,  уровень  смертности  у   больных   с
сопутствующим  сахарным  диабетом,  корре-гируемым  диетой,  составил  9%  в
группах с обеими инвазивными процедурами. Через  2  года  стоимость  лечения
ЧТКА составляла 80% стоимости проведенной АКШ. Оценивая  эти  многоцентровые
исследования необходимо иметь в виду, что  все  они  проводились  в  течение
относительно  короткого  времени,  и  в  процессе  долгосрочного  наблюдения
дальнейшие  вмешательства  требовались   в   обеих   группах   в   связи   с
прогрессированием коронарного  атеросклероза.  Высокий  риск  повторной  АКШ
может быть дополнительным аргументом в  пользу  ЧТКА,  повторное  проведение
которой отличается низким риском.

Выбор метода лечения при стабильной стенокардии

При выборе лечебной программы у пациентов со  стабильной  стенокардией  врач
прежде всего имеет в виду 2 цели проводимой терапии - улучшение  прогноза  и
купирование симптомов заболевания.  Стратегия  в  основном  основывается  на
информации,  получаемой   из   тщательного   сбора   анамнеза   заболевания,
результатов нагрузочных  тестов,  оценке  сократительной  функции  миокарда,
распространенности коронарного атеросклероза. Такие  факторы,  как  возраст,
пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться.
Меры общего воздействия. Особо следует подчеркнуть,  что  все  больные,  вне
зависимости  от  того,  являются   ли   они   кандидатами   для   инвазивных
вмешательств,  должны  изменить   образ   жизни   для   улучшения   прогноза
заболевания,  например,  прекратить  курить,  следовать   гиполипидемической
диете.  Аспирин  должен   назначаться   при   отсутствии   противопоказаний,
гиполипидемические препараты - в случае, если уровень  холестерина  остается
высоким на фоне диеты.
Медикаментозное лечение в сравнении с  хирургическими  вмешательствами.  При
динамическом наблюдении за больным врач должен определить, имеет ли  пациент
высокий риск смерти. Если больной имеет высокий риск смерти  и  обследование
показывает, что  прогноз  заболевания  может  быть  улучшен  при  проведении
оперативных методов лечения, следует предпринять последние, вне  зависимости
от степени  тяжести  клинической  симптоматики.  В  других  случаях  следует
предпочесть  медикаментозную  терапию.  Если  в  течение  нескольких  недель
медикаментозного  лечения  не  удается  купировать   симптомы   заболевания,
следует пересмотреть показания к ЧТКА или АКШ.
Выбор вмешательства (рисунок 1). При решении  вопроса  о  предпочтительности
выбора ЧТКА или АКШ должны учитываться следующие данные.
Пациенты группы высокого риска со  значительно  нарушенной  функцией  левого
желудочка. Операция АКШ может быть рекомендована  пациентам  со  значительно
нарушенной функцией левого желудочка  (ФВ<  30%)  и  стенозом  ствола  левой
коронарной артерии. Если шунтирование  левой  коронарной  артерии  уже  было
ранее проведено,  может  быть  выполнена  ЧТКА  этой  артерии  с  поддержкой
функции левого желудочка или без нее. Высокий риск острого или  хронического
расслоения, ведущего к рестенозу диктует необходимость имплантации стента  в
этих случаях. Операция АКШ также рекомендуется в  случае,  когда  проходимым
остается только один  сосуд.  АКШ  показана  при  нарушении  функции  левого
желудочка  и  трехсосудистом  поражении  коронарных  артерий,  особенно  при
наличии проксимального поражения левой коронарной артерии.
Сопутствующие заболевания.  В  некоторых  случаях,  при  наличии  выраженной
почечной   или   легочной   недостаточности,   операция   АКШ   может   быть
противопоказана. Может быть выполнена ЧТКА  с  наличием  или  без  поддержки
функции левого желудочка.
Пациенты с нормальной функцией левого желудочка или ее умеренным  снижением.
Пациенты  со  стенозом  ствола  левой  коронарной  артерии  должны  лечиться
оперативно.  Больным  с  трехсосудистым  поражением  коронарных  артерий   с
проксимальными стенозами левой  коронарной  артерии  в  большинстве  случаев
показана  АКШ,  но  ситуация  зависит  от  характеристики  стенозов  и   при
возможности достижения полной реваскуляризации  допустимо  выполнение  ЧТКА.
Пациентам  с  двухсосудистым  поражением  коронарных  артерий   может   быть
показана ЧТКА, даже при  наличии  полной  окклюзии:  анализ  многоцентрового
исследования CABRI  не  показал  достоверной  разности  в  выживаемости  или
количестве нефатальных инфарктов миокарда  среди  групп  больных  с  разными
видами   вмешательств   по   реваскуляризации    миокарда.    Пациентам    с
однососудистым  поражением  коронарных  артерий  чаще  требуется  проведение
ЧТКА, чем АКШ.

Особые группы пациентов


Женщины

В последние  годы  имеется  больше  сведений  об  ИБС  у  женщин  [101,102].
Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность  ИБС
считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не  диагностироваться.
Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в  связи  с  чем  не
диагностируются,  особенно  в  молодом  возрасте.  Кроме   того,   поскольку
вероятность  ИБС  среди   молодых   женщин   является   низкой,   результаты
нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это  объясняет  тот  факт,  что
боль в грудной клетке при наличии нормальных  коронарных  артерий  в  5  раз
чаще встречается среди женщин, чем у мужчин,  и  таким  образом,  прогноз  у
женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным  первоначально
без   проведения   коронароангиогра-фии,   является   более   благоприятным.
Диагностическая  ценность  нагрузочных   тестов   ниже   у   женщин   [104],
преимущественно из-за низкой  распространенности  ИБС  среди  них.  Женщины,
выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нормализацию сегмента ST  в
пределах 4 минут восстановительного периода, имеют  низкую  вероятность  ИБС
[105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X)  может  быть  причиной  болевых
ощущений ишемического генеза  при  ангиографически  неизмененных  коронарных
артерях  [106].  Женщинам  реже  выполняют   коронарную   ангиографию,   чем
мужчинам. У женщин, которым провели  коронарную  ангиографию  из-за  наличия
боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии,  чем
у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагрузочных  тестов
с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда или стресс-
эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами  стенокардии  напряжения  и
положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или  наличием  дефектов
перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиографию.
Было бы несправедливым дифференцирование подходить к лечению ИБС у женщин  и
мужчин после установления диагноза ИБС. У женщин  отмечается  более  высокая
смертность  от  инфаркта  миокарда,  чем  у  мужчин,  принимая  во  внимание
корректировку на возрат. Есть точка зрения, что лечения инфаркта миокарда  у
женщин менее "агрессивное", чем у мужчин, и поэтому  шансы  на  выживание  у
женщин уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда потому, что  им  не
проводились  такие  же  вмешательства,  как  мужчинам.  Есть   необходимость
улучшить диагностику и лечение ИБС у женщин.  При  поставленном  диагнозе  у
них отмечается такой  же  положительный  эффект  медикаментозной  терапии  и
реваскуляризации миокарда, как и у мужчин.

Больные пожилого возраста

После 75 лет отмечается одинаковая распространенность  ИБС  среди  мужчин  и
женщин  [109].  Атеросклеротическое   поражение,   как   правило,   является
диффузным  и  выраженным,  стеноз  ствола   левой   коронарной   артерии   и
трехсосудистое поражение коронарных артерий наиболее характерны для  пожилых
больных, так же как и наличие  сниженной  функции  левого  желудочка  [110].
Наличие сопутствующих заболеваний и малоподвижный образ  жизни  ограничивают
диагностическую ценность выявления болей в грудной  клетке  при  напряжении;
нагрузочные тесты чаще  неинформативны.  При  диффузном  атеросклеротическом
поражении коронарных артерий отмечается большая вероятность  неспецифических
изменений на  ЭКГ  во  время  нагрузочного  теста  [48].  В  целом,  пожилые
пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так  же,  как
и больные более молодого  возраста.  С  возрастом  многие  пациенты  склонны
смиряться с часто недостаточно обоснованным диагнозом стенокардии  и  начать
лечение с целью  оценить  его  эффективность.  Не  у  всех  пожилых  больных
удается  выполнить  нагрузочный  тест,  особенно   когда   экстракардиальные
причины ограничивают его проведение.
Разница в  переносимости,  элиминации  и  чувствительности  к  лекарственным
препаратам означает, что  модификация  дозы  часто  бывает  необходимой  при
назначении  лекарств  пожилым.  Также  следует  принять  во   внимание   при
назначении   лекарств   лицам   пожилого   возраста   риск    полипрагмазии,
нежелательного   взаимодействия   препаратов,    возможность    несоблюдения
пациентами рекомендованного режима лекарственной терапии. Многие  доктора  с
осторожностью относятся к  «агрессивному»  лечению  стенокардии  у  пожилых;
однако применение  обычно  используемых  медикаментозных  средств  столь  же
эффективно в этой популяции больных, как и у молодых. С  другой  стороны,  у
пожилых людей чаще  отмечаются  противопоказания  к  лекарствам,  осложнения
терапии и случаи ее отмены. Как  относительно  проявлений  (симптомов)  ИБС,
так и ее прогноза, пожилые пациенты имеют такой же положительный  эффект  от
проводимой медикаментозной  терапии,  коронарной  ангиопластики  и  операции
АКШ, как и молодые [112,113,114].

Синдром Х

У значительного числа  пациентов,  которым  была  выполнена  диагностическая
коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клетке, были  выявлены
нормальные или близкие к нормальным коронарные  артерии.  Ранее  приводились
данные о том, что от 6  до  30%  больных  можно  отнести  к  этой  категории
[115,116].
Термин "синдром X" часто  используется  у  пациентов  при  наличии  болей  в
грудной клетке, напоминающих ангинозные, нормальных ангиограммах  коронарных
артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в  грудной
клетке, похожие на стенокардитические,  при  наличии  нормальных  ангиограмм
коронарных артерий могут возникать и при другой патологии,  не  связанной  с
поражением миокарда, например, чаще всего при заболеваниях  пищевода  [117].
У ряда больных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне  сниженного
резерва  вазодилятации   коронарных   артерий.   В   некоторых   наблюдениях
сообщалось, что у пациентов с синдромом Х  может  отмечаться  эндотелиальная
дисфункция  [118].  Больные  со  стенокардией  и   нормальными   коронарными
артериями имеют благоприятный прогноз  в  отношении  смертности  [119].  Это
является важным, поскольку пациенты нередко страдают  выраженными  болями  в
области грудной клетке, имеют функциональные ограничения  и  психологический
стресс. Как правило, больные плохо отвечают  на  проводимую  медикаментозную
терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль  в  грудной  клетке
только у 50% таких пациентов [115]. Антиангинальная  терапия  реже  приносит
пользу. Поскольку среди пациентов с  приступами  стенокардии  и  нормальными
коронарными артериями доминируют женщины, и симптомы заболевания  начинаются
после менопаузы, предполагалась патогенетическая роль дефицита эстрогенов  в
генезе заболевания [120]. В этом случае заместительная гормональная  терапия
может иметь положительный эффект [121].

Организация медицинской помощи

Организация  оказания  медицинской  помощи  пациентам  варьирует  в   разных
странах.  Не  существует  унифицированного  подхода  у  специалистов   общей
практики или кардиологов. В странах, где врачи общей практики играют  важную
роль, необходимо определить их потенциальный вклад и ограничения  в  ведении
больных ИБС. Поскольку, как правило, они лучше знают своих  пациентов  и  их
особенности, им удается успешно оценить  индивидуальность  больного  и  дать
советы по  модификации  образа  жизни  и  медикаментозной  терапии.  Однако,
всегда  необходима  оценка  специалиста  с  особым  вниманием  к  постановке
диагноза, определению  степени  тяжести  и  прогноза  заболевания.  Характер
болевого синдрома в области грудной  клетке  позволяет  оценивать  пациентов
без промедления, что представляет особую ценность для  постановки  диагноза,
особенно у больных с впервые возникшей стенокардией  или  с  подозрением  на
нестабильную стенокардию.

Заключение и рекомендации

Стабильная стенокардия,  являющаяся  следствием  коронарного  атеросклероза,
представляет часто встречающуюся патологию. При  динамическом  наблюдении  у
таких пациентов существенно выше  риск  возникновения  инфаркта  миокарда  и
(или) внезапной смерти. При правильном ведении больных симптомы  заболевания
обычно можно контролировать и  существенно  улучшить  прогноз.  На  практике
широко распространена как гипо-, так и гипердиагностика  заболевания,  часто
не применяется оптимальная стратегия ведения больных.
(2). Каждый пациент с подозрением  на  стабильную  стенокардию  нуждается  в
своевременном и  необходимом  кардиологическом  обследовании  для  уточнения
диагноза и оценки прогноза заболевания.  Как  минимум,  у  каждого  пациента
необходимо  тщательно  собрать  анамнез  заболевания,   он   должен   пройти
физикальное обследование, следует оценить наличие факторов риска ИБС  и  ЭКГ
в  покое.  Врачи  общей  практики  должны  быть  готовы  оценить  результаты
диагностических  процедур.  В  кардиологические  отделения  таких  пациентов
необходимо госпитализировать без задержки, в  некоторых  госпиталях  имеются
специальное отделение для обследования больных с болями в грудной клетке.
Существуют 3  основные  диагностические  стратегии,  которые  выполняются  в
зависимости от  клинического  течения  заболевания  и  степени  выраженности
симптомов:
(а).  минимальное  обследование,  как  указано  выше,   без   дополнительных
исследований.  Обследование  в  таком  объеме   достаточно   у   пожилых   с
контролируемыми симптомами заболевания или у лиц с  тяжелыми  сопутствующими
заболеваниями;
(b). начальная неинвазивная стратегия,  которая  применяется  у  большинства
пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС  у  пациентов
с легким и умеренным характером течения  заболевания,  например,  выполнение
нагрузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда или  без
нее. У многих пациентов в последующем проводится коронарная ангиография;
(с), коронарная ангиография без предыдущего исследования  функции  миокарда.
Проводится у пациентов с неконтролируемыми тяжелыми симптомами  заболевания,
которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.
(3). Важной является интерпретация результатов нагрузочного  теста,  следует
принимать во внимание клинические особенности пациента, а также  достигнутую
пороговую мощность,  АД  и  ЧСС.  В  большинстве  случает  нагрузочный  тест
представляет важную информацию, в ряде других- результаты  сомнительные  или
ложные.  Необходимы  альтернативные  методы  обследования,   когда   диагноз
остается неопределенным или функциональная оценка неадекватна, особенно  при
наличии особенностей  ЭКГ,  которые  трудно  интерпретировать.  Визуализация
перфузии миокарда и стресс-эхокардиография представляют  особенную  ценность
для выявления распространенности и локализации  ишемии  миокарда.  ЭХО-КГ  и
радионуклид-ная ангиография полезны в оценке функции желудочков.
(4).   Интерпретация   болевого   синдрома   в   грудной   клетке   особенно
затруднительна  у  лиц  молодого  возраста  и  женщин   среднего   возраста.
Классический  сим-птомокомплекс  стенокардии  напряжения,  который  является
надежным индикатором ишемии  миокарда  у  мужчин,  не  проявляется  подобным
образом у молодых женщин. Эта проблема соотносится  с  относительно  высокой
частотой "синдрома X"  у  женщин,  а  также  с  большим  количеством  у  них
"ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.
(5). Меры общего воздействия при лечении  больных  стенокардией  чрезвычайно
важны. Они имеют индивидуальную  направленность,  направлены  на  объяснение
причин заболевания  и  принципов  его  терапии,  особое  внимание  уделяется
образу жизни. При отсутствии противопоказаний должен быть назначен  аспирин,
1~и-полипидемическая лекарственная терапия  рекомендуются,  если  диетой  не
удалось снизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л.
(6). Нитраты,  р-блокаторы,  антагонисты  кальция,  применяемые  в  качестве
монотерапии или в комбинации, эффективны в контроле симптомов стенокардии  в
большинстве случаев. Поскольку  существует  индивидуальная  чувствительность
больных  к  различным  группам  антиангинальных  средств,  непредсказуемость
развития побочных эффектов  препаратов,  выбор  лечения  должен  проводиться
индивидуально.  (З-блокаторы   особенно   показаны   больным   стенокардией,
перенесшим  инфаркт  миокарда,  поскольку  эти  препараты   уменьшают   риск
повторного  инфаркта  миокарда  и  внезапной  смерти.  Следует  принять   во
внимание стоимость различных лекарственных режимов.
(7). Коронарную ангиографию следует выполнить,  когда  симптомы  заболевания
неудовлетворительно   контролируются   медикаментозной    терапией,    когда
результаты неинвазивного исследования предполагают, что прогноз  заболевания
может быть улучшен ЧТКА или АКШ, а также в диагностических случаях.
(8). ЧТКА является эффективным способом  лечения  стабильной  стенокардии  и
показана  в  случаях,   когда   симптомы   заболевания   неудовлетворительно
контролируются медикаментозным лечением при наличии  стенозов,  анатомически
подходящих  для  выполнения  этой  процедуры.  Наличие  рестенозов  остается
проблемой,  которая  уменьшается,  но  не  исчезает  при  стентировании.   В
настоящее время нет очевидных данных о снижении смертности после ЧТКА.
(9). Операция АКШ  высоко  эффективна  в  купировании  симптомов  стабильной
стенокардии и уменьшает риск смерти в последующие 10 лет в  группах  больных
со стенозом ствола левой коронарной  артерии,  с  трехсосудистым  поражением
коронарных артерий, особенно при сниженной функции левого желудочка.
(10).  Имеется  достаточно  оснований  полагать,  что   существует   большое
количество больных, которые не обследованы и  не  лечатся  должным  образом.
Многие  из  больных  со  стабильной  стенокардией  никогда  не  подвергались
функциональным  -тестам  для  подтверждения  диагноза  и   определения   его
прогноза.  Кроме  того,   гипо-липидемические   препараты   и   аспирин   не
назначаются столь широко, как это необходимо.
(11).  Из-за  больших  вариаций  в  качестве  оказания  медицинской   помощи
страдающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость  в  организации
системы контроля  за  качеством  медицинской  помощи  больным  стенокардией.
Следует  приветствовать  создание  местных,  региональных   и   национальных
регистров результатов ЧТКА и АКШ, уже существующих в ряде стран.

                                                              Таблица 1 (a).

  Дотестовая вероятность ИБС у больных с болевым синдромом с учетом пола и
                                  возраста


|                   |Tипичная         |Атипичная         |Кардиалгии        |
|Возраст (лет)      |Стенокардия      |Стенокардия       |                  |
|                   |М        |Ж      |М      |Ж        |М       |Ж        |
|30-39              |69.7 ±3.2|25.8   |21.8   |4.2 ±1.3 |5.2 ±0.8|0.8 ±0.3 |
|                   |         |±6.6   |±2.4   |         |        |         |
|40-49              |87.3 ±1.0|55.2   |46.1   |13.3 ±2.9|14.1    |2.8 ±0.7 |
|                   |         |±6.5   |±1.8   |         |±1.3    |         |
|50-59              |92 ±0.6  |79.4   |58.9   |32.4 ±3.0|21.5    |8.4 ±1.2 |
|                   |         |±2.4   |±1.5   |         |±1.7    |         |
|60-69              |94.3 ±0.4|90.1   |67.1   |54.4 ±2.4|28.1    |18.6 ±1.9|
|                   |         |±1.0   |±1.3   |         |±1.9    |         |


Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины

                                                              Таблица 1 (б).

           Послетестовая вероятность ИБС (в %) с учетом возраста,
            пола, характеристики болевого синдрома, выраженности
                     депрессии сегмента ST при нагрузке.

|Возраст     |Депрессия  |Типичная   |Атипичная   |Кардиалгии  |Без         |
|(лет)       |ST (мВ)    |стенокардия|стенокардия |            |симптомов   |
|            |           |М   |Ж    |М   |Ж     |М    |Ж     |М    |Ж    |
|30-39       |0.00-0.04  |25  |7    |6   |1     |1    |<1    |<1   |<1   |
|            |0.05-0.09  |68  |24   |21  |4     |5    |1     |2    |4    |
|            |0.10-0.14  |83  |42   |38  |9     |10   |2     |4    |<1   |
|            |0.15-0.19  |91  |59   |55  |15    |19   |3     |7    |1    |
|            |0.20-0.24  |96  |79   |76  |33    |39   |8     |18   |3    |
|            |>0.25      |99  |93   |92  |63    |68   |24    |43   |11   |
|40-49       |0.00-0.04  |61  |22   |16  |3     |4    |1     |1    |<1   |
|            |0.05-0.09  |86  |53   |44  |12    |13   |3     |5    |1    |
|            |0.10-0.14  |94  |72   |64  |25    |26   |6     |11   |2    |
|            |0.15-0.19  |97  |84   |78  |39    |41   |11    |20   |4    |
|            |0.20-0.24  |99  |93   |91  |63    |65   |24    |39   |10   |
|            |>0.25      |>99 |98   |97  |86    |87   |53    |69   |28   |
|50-59       |0.00-0.04  |73  |47   |25  |10    |6    |2     |2    |1    |
|            |0.05-0.09  |91  |78   |57  |31    |20   |8     |9    |3    |
|            |0.10-0.14  |96  |89   |75  |50    |37   |16    |19   |7    |
|            |0.15-0.19  |98  |94   |86  |67    |53   |28    |31   |12   |
|            |0.20-0.24  |99  |98   |94  |84    |75   |50    |54   |27   |
|            |>0.25      |>99 |99   |98  |95    |91   |78    |81   |56   |
|60-69       |0.00-0.04  |79  |69   |32  |21    |8    |5     |3    |2    |
|            |0.05-0.09  |94  |90   |65  |52    |26   |17    |11   |7    |
|            |0.10-0.14  |97  |95   |81  |72    |45   |33    |23   |15   |
|            |0.15-0.19  |99  |98   |89  |83    |62   |49    |37   |25   |
|            |0.20-0.24  |99  |99   |96  |93    |81   |72    |61   |47   |
|            |>0.25      |>99 |99   |99  |98    |94   |90    |85   |76   |

                                                                  Таблица 2.
                  Функциональные тесты для диагностики ИБС.

|                  |Нагрузочная ЭКГ   |Сцинтиграфия с    |Стресс-ЭХОКГ      |
|                  |                  |таллием           |                  |
|Диагностика ИБС:  |                  |                  |                  |
|чувствительность  |50-80%            |65-90%            |65-90%            |
|специфичность     |80-95%            |90-95%            |90-95%            |
|наибольшая        |Многососудистое   |однососудистое    |одно- и           |
|чувствительность  |поражение         |поражение         |многососудистое   |
|                  |                  |                  |поражение         |
|Локализация       |                  |80% левая         |                  |
|поражения:        |                  |коронарная артерия|                  |
|                  |                  |60% правая        |                  |
|                  |                  |коронарная артерия|                  |
|при смещении ST на|сложности в       |имеются показания |имеются показания |
|ЭКГ покоя         |интерпретации     |                  |                  |
|Рекомендуется     |в большинстве     |получение         |у больных,        |
|применение        |случаев           |дополнительной    |неспособных       |
|                  |                  |информации        |выполнять нагрузку|