Лечение туберкулеза костей и суставов

                   ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

   Комплексное лечение туберкулеза костей и суставов включает оперативные и
консервативные  методы.  Химиотерапия  является  важнейшим   компонентом   в
лечении туберкулеза костей и суставов. Она  служит  основой  для  проведения
всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и  оперативного
характера. Общая антибактериальная терапия при этом  не  имеет  существенных
особенностей по сравнению с лечением  туберкулеза  других  локализаций.  Онa
должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того,  по
показаниям,   антибактериальные   средства    применяют    местно,    вводят
внутрикостно,  внутриартериально    и     внутривенно,   в   г.   ч.   путем
регионарной  перфузии,  в   абсцессы   после   их   пункции,   в   свищи   и
послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и  т.  д.  В  тех
случаях, когда радикальное оперативное  вмешательство  провести  невозможно,
антибактериальная терапия становится основным методом лечения.
   Обязательным компонентом консервативного лечения  туберкулеза  костей  и
суставов является ортопедическое лечение, проводимое  с  целью  разгрузки  и
иммобилизации  пораженного  сегмента  скелета  на  все  время  лечения,   до
стойкого  затихания  процесса.  С  целью  иммобилизации  пораженного  отдела
позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой  кроватке.  После
отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет,  позднее
заменяемый на съемный. Основной  принцип  иммобилизации  суставов  —  ранние
движения при поздней нагрузке.  Сроки  ортопедического  лечения  значительно
сократились в связи с наличием  эффективных    противотуберкулезных  средств
и оперативных вмешательств.
 Применение     антибактериальных   средств   приводит   к   излечению    с
благоприятным  анатомо-функциональным исходом только  при  раннем  выявлении
заболевания до формирования деструкции. При активном  процессе  как  правило
назначают несколько противотуберкулезных препаратов с  различным  механизмом
действия.  Развитие  устойчивости  наступает   значительно   медленнее   при
одновременном применение   разных  препаратов.  Поэтому  основным  принципом
современного  лечения  туберкулеза  является   комбинированная   двухэтапная
химиотерапия.
 На  первом  этапе  (2-3  мес.)  назначают  одновременно   4-5  противотуб.
Препаратов  (   изониазид,   рифампицин,   пиразинамид,   стрептомицин   или
этамбутол). На втором этапе ( 4-5 мес.) назначают 2-3 препарата  (изониазид,
рифампицин,  этамбутол).В  первые  дни  лечения  противотуберкулезные  ср-ва
назначают в небольших дозах, которые  быстро  повышают  до  терапевтических,
оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно  до  затихания
процесса,  а  затем  ежегодно  до  снятия   больного   с   учета   назначают
противорецидивные  курсы.   Раннее   рациональное   консервативное   лечение
позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника  и  суставов,
у больных с  начальными  стадиями  заболевания  особенно  у  детей  добиться
стойкого затихания или излечения процесса.
  При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного  лечения
можно  рассчитывать  лишь  на  отграничение  очагов  и  абсцессов,  к-рые  в
дальнейшем могут стать источниками обострения т.к.  антибактериальные  ср-ва
не проникают через соединительнотканные мембраны и  обызвествленные  капсулы
абсцессов. При  деструктивных  процессах  оптимальным  считается  ликвидация
патологического   очага   оперативным   путем.   Антибактериальная   терапия
рациональна в предоперационном периоде для  снятия  явлений  интоксикации  и
перифокальных  изменений  и  в  послеоперационном   периоде   до   инволюции
туберкулезного процесса.
    Операции условно делят на несколько основных групп:
       1. .Радикальные
       2. Стабилизирующие
       3. Радикально-восстановительные
       4. Радикально-профилактические
       5. Декомпрессионные
       6. Паллиативные
   По Корневу  течение туберкулеза костей и суставов подразделяется  на  три
фазы:
       1.  Преартритическая  (преспондилитическая)-   очаг   находится   вне
          сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые  больным  в
          виде временных слабых болей.
       2. Артритическая фаза делится еще на три под фазы : начало, разгар  и
          затихание. Выраженные боли, ограничение функции.
       3.   Постартритическая.   Сустав   становится   сухим   и   холодным,
          беболезненным   при   обследовании,   но   остаются    последствия
          перенесенного заболевания в виде порочной установки  конечности  ,
          укорочении  ее,  атрофии   мягких   тканей,   нарушении   функции.
          Конечность отстает  в  росте,  укорочение  ее  прогрессирует.  При
          поражении позвоночника развивается деформация (горб)
 В  преартритической  (преспондилитической)   фазе   заболевания   основной
операцией является  некрэктомия,  заключающаяся  во  вскрытии  очага  и  его
тщательном выскабливании (кюретаже). Такие  операции  называют   радикально-
профилактическими.
  В артритической (спонди-литической) фазе туберкулеза  костей  и  суставов
применяют   большой   арсенал   оперативных   радикальных   и    радикально-
восстановительных   вмешательств,     избираемых      в    зависимости    от
локализации, формы и стадии заболевания.  К  ним  относятся  внутрисуставные
некрэктомии с пластикой дефектов суставных концов костей  или  без  таковой,
экономные и реконструктивные резекции суставов, резекции  тел  позвонков  со
спондилодезом.  или без такового и др. Восстановление подвижности в  суставе
может быть достигнуто с помощью аллопластики или эндопротезирования.
 В истории  развития  оперативных  методов  лечения  туберкулеза  костей  и
суставов большое значение имела резекция коленного  сустава по  Корневу,  к-
рая в наст. время применяется редко.  При  синовиальных  формах  туберкулеза
коленного сустава, а также  при  туберкулезе  локтевого   и  нек-рых  других
суставов производят экстирпацию суставной  капсулы, или синовэктомию .
 В постартритической (постспондилитческой) фазе заболевания  объем  и  виды
оперативных вмешательств еще более разнообразны. Они ставят целью не  только
окончательную  ликвидацию  туберкулезного  процесса,  но  и   восстановление
функции   пораженного   отдела   скелета   —   восстановительные   операции.
Применяются   операции    радикального    и    радикально-восстановительного
характера, которые на повоночнике  часто  сопровождаются  ревизией  спинного
мозга и  его  освобождением  от  сдавления.  После  резекции  тел  позвонков
производится ручное  или  спомощью  спец  устройств  реклинаторов  частичное
исправление горба, после чего позвоночник  фиксируется  в  новом  положении.
Т.О. удается исправить кифотическую деформацию на 10-200.  Более  эффективна
коррекция горба с помощью корригирующей  вертебротомии  по  Цивъяну.  Итогом
такой операции является не только  косметический  эффект,  но  и  увеличение
объема грудной клетки и уменьшение  сдавления  ее  органов.  При  парезах  и
параличах  показаны  декомпрессинные  операции   .   К   ним   относятся   :
ламинэктомия,  гемиламинэктомия,  рахитомия  по  Седдону.  В  случаях  когда
радикальные   операции   противопоказаны    делают    паллиативные---пункция
абсцесса, абсцессотомия, фистулотомия. Полное иссечение абсцессов  считается
неоправданной  травмой.  Достаточным  является   выскабливание   внутреннего
пиогенного   слоя   абсцессов.   Также   лечебно-вспомогательные    операции
применяются в сочетании  с  консервативной  терапией  иногда  такое  лечение
приводит к затиханию процесса.
    Оперативное лечение осложнений проводят обычно одновременно с  операцией
на основном костном очаге.. Реабилитация больных  включает  широкую  систему
мероприятий, направленных на восстановление  трудоспособности  и  социальной
активности.   Осуществляется   она    гл.    обр.    в    специализированных
противотуберкулезных учреждениях, в  к-рых  наряду  с  оказанием  медпомощи,
компонентами  к-рой  являются  радикальные  и  восстановительные   операции,
проводят большую воспитательную  работу,  трудовую  терапию,  восстановление
профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в  случаях,
если такая  необходимость  возникает  в  связи  с  изменением  состояния  их
здоровья и ограничением трудоспособности.
 Сан.-кур. лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на  крупных
курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так  и  в
специализированных  местных  санаториях.  Особенностью   сан.-кур.   лечения
туберкулеза костей и суставов является  широкое  применение  природных  леч.
факторов, в первую очередь воздуха и солнечного  света.  Лечение  в  местных
санаториях  имеет  свои  преимущества,  в  частности  лет  необходимости   в
адаптации к непривычным климатическим условиям, к-рую не все больные  хорошо
переносят.  Особенно  велика  роль  сан.-кур.  лечения   после   оперативных
вмешательств.
 Во всех периодах лечения туберкулеза костей и  суставов  большое  внимание
уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным  комплексам  и  методикам,
различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания.
    Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с  точки  зрения
сохранения жизни больного благоприятный. Однако по показателю  инвалидизации
больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое  значение  как  основная
причина  инвалидности  при  Т.  Из  числа  больных  туберкулезом  костей   и
суставов, состоящих на  учете,  ок.70  %  страдает  хрон.  распространенными
формами заболевания, среди к-рых  имеют  место  различного  рода  деформации
опорно-двигательного аппарата, обычно и  являющиеся  причиной  инвалидности.
Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания,  длительности  и  сложности
лечения прогноз в  отношении    трудоспособности  может  быть  благоприятным
лишь при условии своевременной диагностики, полноценного  квалифицированного
 комплексного лечения.
 Профилактика включает предупреждение самого заболевания  и  предотвращение
его тяжелых форм  и  осложнений.  Профилактика  заболеваемости  туберкулезом
костей  и  суставов  сводится  к   общим   энидемиол.   противотуберкулезным
мероприятиям  и  устранению  условий,   способствующих   поражению   опорно-
двигательного аппарата у инфицированных туберкулезом  лиц:  борьбе  с  хрон.
неспецифцческими   воспалительными   заболеваниями   костей   и    суставов,
предупреждению возможных  аллергических  реакций,  повышению  резистентности
организма,   предупреждению   вспышек   туберкулезного   процесса   и    его
генерализации.   Предотвращение   развития   тяжелых   форм   и   осложнений
туберкулеза  костей  и  суставов  заключается   в   ранней   диагностпке   и
полноценном  комплексном  лечении   больных   при   условии   своевременного
применения оперативных вмешательств, показанных в различных фазах и  стадиях
заболевания.