Литература - Акушерство (изменения в организме женщины во время беременности)

                     

ЛЕКЦИЯ №3.
ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
 Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.
Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.
 Функциональные изменения могут симулировать органические.
 Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса,
увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается
увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение
скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного
кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы
циркулирующей крови.
  Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм,
обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка
кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных
органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное,
приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых
дней берменности она готовится к этому.
 Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели
беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально  до
34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом
плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных
женщин - 2.5 л.

 Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности
и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем
эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.
 К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение
циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается
фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно
снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л
гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.
 ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности
ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее
увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация
увеличения ОЦК, к родам снижение.
Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга
плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с
расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели
происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что
достигает максимума к 28 неделе.
 К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

 АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются.
Систолическое давление в меньшей  степени; в основном во втором триместре
на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно
возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает  5-15 мм
рт ст.
Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения
в организме женщины.

 Индивидуальный уровень АД определяется:
уровнем и повышением МОК
повышением ОЦК
снижением общего периферичского сопротивления сосудов
реологическими показателями
Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием
плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые
выделяются во время беременности ( прогестерон).
 При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического
сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и
диастолического АД.

 Изменения ЧСС. Для  нормально протекающей беременности характерна
физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При
беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При
многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем
триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в
венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена  беременной
маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен
свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.
  Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении
(сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает,
появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при
перемене положения).

 МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума
достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К
родам снижается и приходит к норме.

 Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос
увеличивается во время схваток.

 Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.
 НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.
НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%
 Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума
достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения
ударного объема и ЧСС.
 При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20
неделе.

 Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках:
ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы).
Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-
28 неделям).

 На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны
щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за
нарастания общей массы тела,
 смещения сердца в горизонтальное положение
увеличение внутрибрюшного давления
более высокого стояния дифрагмы.
 Все это происходит в результате роста матки.
  Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30%
женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке
сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния
беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго
тона на аорте.

 Изменения на ЭКГ:
сдвиг электрической оси влево
изменение сегмента ST и T
ротация сердца по часовой стрелке
 Изменения на ЭХГ:
увеличение массы миокарда
увеличение размеров отделов сердца


Гематологические показатели:
снижение гемоглобина ( третий семестр)
снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).
Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
увеличение нейтрофилов до 70%
изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и
масса

Регулятором  эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный  лактоген
(вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором
являются эстрогены.
Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического
состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов.
Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
Нарушение белкового состава крови.
Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до
25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л,
повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент
снижается до 0.84;
снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе,
уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является
диабетогенным фактором.
 В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит
увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат
плода.
Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.
Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в
сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о
начале гестоза.
  Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.
Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л
фибринолитичекая активность снижается
протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)
 Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального
напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает
на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.
  Компенсаторные реакции:
учащение дыхания на 10%
увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
увеличение альвеолярной вентиляции легких
увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких
увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в
кислороде).
Содержание кислорода в артериальной крови снижается
парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.
Увеличивается почечный кровоток
канальцевая реабсорбция не изменяется
увеличение гломерулярной фильтрации
увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели
увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
 В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная
нагрузка отмечаесят к 32 неделе.
Почечный кровоток увеличивается на 10%
уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины
снижение уровня мочевой кислоты
если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о
гестозе
ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю
полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов
за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение
тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей:
увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются
условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если
более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает
опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются
пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения
хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не
наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.
Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются
увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени
гипопротеинемия до 50 г/л
увеличение активности щелочной фосфатазы в крови
увеличение прямого билирубина
прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря:
застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению
заболеваний желчного пузыря.
У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным
могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными
изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность
желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и
кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.
Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных
веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
 Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод -
раздражитель рецепторного аппарата матки.
 Происходит:
снижение возбудимости коры головного мозга
деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга
повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к
родам.
В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной
системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические
симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
 Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной
системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода,
функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.
Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) -
лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ -
повышается активность надпочечников.
Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается,
повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание
белковосвязанного иода не изменяется
паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение
кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.
В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов
(минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна
на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria
gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.
Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу
беременности.