Литература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

                     

Лекция по гинекологии.
ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
 По  современной классификации все образования , которые определяются в
области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой
классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
  Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате
накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного
роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на
фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
 На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются
на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые
возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные,
тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость,
содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы.
Жидкость желтого цвета.
 На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением
желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они
односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте
(16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко
они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела
можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
  Параовариальная киста- образуется между листками широких связок, которые
отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не
в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита.
Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не
продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.
  Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное
вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается
цистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их
увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы
бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.
Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:
1. Гормональные изменения
гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
1. Подтверждает теорию  гормональных изменений в основе возникновения
  опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и
  прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к
  гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.
1. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются
  указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения
  менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или
  позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение -
  это менопауза, а период после этого кровотечения называется
  постменопауза!).
1. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту
  патологию по женской линии.
1. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной
  железы и рак эндометрия.
1. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает
  риск развития  рака яичников на 50%.  Так как контрацептивы снижают
  уровень гонадотропинов.  Также действуют лактация, беременность.
1.  Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа -
  особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
1. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий
  гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням
  цивилизации.
1. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение.
  Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников
   в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой.
  Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина
  страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной
  патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то
  есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно
  на яичники.

70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию
  заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении
  жизни.
Таким образом, выделяют группы риска.
1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого
  таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний
  рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
1. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального
  цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
1. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и
  др.
1. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких
  родственников.
1. Женщины у которых рак молочной железы.
 Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место
единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей
яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном
этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-
множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые
развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли -
развиваются одновременно.
6.  Женщины у которых была патологическая беременность.
 Для  опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление
определенного симптома у большой группы больных.  Например при раке шейки
матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо
начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в
области придатков матки при бимануальном исследовании.

 Обследование при опухоли яичников:
1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при
  наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное
  за счет спаечного процесса и т.д
1. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать
  осмотр эндометрия, взять аспират.
1. Пункция  брюшной полости и получение смыва, который исследуется
  цитологически.
1. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять
  цитологическое исследование.
1. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
1. На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно
  увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а
  яичников при этом не видно).
1. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования.
  Уточнение метастазов в лимфоузлах.
1. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия,
  ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ),
  исследование состояния эндометрия.
1. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка -
  метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо
  исследовать ЖКТ.
1.  Определение опухолевых маркеров - максимально информативное
  исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция,
  которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В
  норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую
  роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть
  ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один
  универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической
  болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных
  трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-
глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и
хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция
хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.
Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани
эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин
(определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост
свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при
гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки
матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника,
желудка, кишечника.
Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного
исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака
эндометрия. Простогландины.
Антиген ассоциированный с карциномой  яичника  - это наиболее широко
распространенный маркер.
Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
1. Лапароскопия

 Последние два антигена определяются для точной диагностики, но
определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до
операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность
лучевой терапии и т.д.).

КЛИНИКА.
Клинические проявления   при опухолях яичника не патогномоничны.  Нарушения
менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1 стадия - опухоль ограничена яичником
 1а - капсула интактна, один яичник
 1б - оба яичника, капсула интактна
 1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в
асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия  - распространение опухоли на малый таз.
 2а - матка, трубы
 2б - другие ткани таза
 2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из
брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
 3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы
 3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см
 3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или  метастазы в
регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

 Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов -
параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и
артерии.

Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие
гистологических типов, тем что существует  гистогенетическое многобразие
тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:
1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет,
односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли
обызвестляются.
Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные,
односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна
слизь.
Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая
структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к
эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит
небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.
Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию
темных клеток. Также обызствляются.
Опухоли Гремора -  как правило, односторонние, плотного строения, не часто
обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что
проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии
эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные
ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.
1. Опухоли из  стромы полового тяжа
гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляется
редко, но дает проявляется гиперэстрогении
андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые
женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-
оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации,
маскулинизации.
Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается
редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами
(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца
- текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.
1. Герминогенные опухоли
дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к
лучевой терапии.
Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые
зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от
незрелой тератомы.
1. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок,
  кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в
  диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с
  солидными участками и слизью.
Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения.
Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.
 Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление
шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-
20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в
накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных
стадиях).
Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

 При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты
(могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют
экспресс гистологическое исследование.
 В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов).
Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4
стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам,
то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

 Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.