Литература - Гинекология (опухоли яичников)


ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
 По  современной классификации все  образования  ,  которые  определяются  в
области  придатков  матки  относятся  к  опухолям  яичников.  Но  по  старой
классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
   Киста  -  ретенционное  образование,  которое  образуется  в   результате
накопления секрета внутри этого образования (то есть не  за  счет  истинного
роста). Кисты во основном возникают на  фоне  гормональных  изменений  и  на
фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
 На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты,  которые  образуются
на фоне воспаления. Это, как  правило,  односторонние  образования,  которые
возникают  на  месте   кистозно-атрезированного   фолликула,   однокамерные,
тонкостенные. В диаметре  6-8  см.  В  этой  кисте  накапливается  жидкость,
содержащая эстрогены, которые продуцируются  внутренней  выстилкой  капсулы.
Жидкость желтого цвета.
 На втором месте - кисты желтого  тела.  Их  строение  сходно  со  строением
желтого тела, которое образуется во вторую фазу  менструального  цикла:  они
односторонние, капсула более толстая, образуются в  репродуктивном  возрасте
(16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв,  кровоизлияние,  нередко
они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого  тела
можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
  Параовариальная киста- образуется между листками широких  связок,  которые
отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста  располагается  не
в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического  аднексита.
Такие  кисты  продуцируют  секрет  и  капсула  растягивается,   гормоны   не
продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.
   Если  через  2  месяца  киста  не  исчезает,  то  необходимо  оперативное
вмешательство. Так как киста - это не опухоль,  то  операция  ограничивается
цистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту,  то  есть  их
увеличение идет не за счет накопления секрета,  а  за  счет  роста.  Кистомы
бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.
Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:
1. Гормональные изменения
гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
1.  Подтверждает  теорию   гормональных  изменений  в  основе  возникновения
  опухоли,  то  что  у  больных  определяются  рецепторы  к  эстрогенам   и
  прогестерону в опухолевой ткани, следовательно  опухоль  чувствительна  к
  гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.
1.  У  женщин,  страдающих  опухолью  яичников,  часто  в  анамнезе  имеются
  указания на гормональные нарушения -  гормональное  бесплодие,  нарушения
  менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее  или
  позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение  -
  это   менопауза,   а   период   после   этого   кровотечения   называется
  постменопауза!).
1.  Имеет  место  отягощенная  наследственность  -  можно   проследить   эту
  патологию по женской линии.
1. У женщины имеет  место  сочетанная  патология  -  например  рак  молочной
  железы и рак эндометрия.
1. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых)  уменьшает
  риск развития  рака яичников  на  50%.   Так  как  контрацептивы  снижают
  уровень гонадотропинов.  Также действуют лактация, беременность.
1.  Имеют значение также вирусы: вирус папилломы  человека  второго  типа  -
  особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
1.  Немаловажное  значение  имеет  стресс,   как   фактор   инициализирующий
  гормональные нарушения. Поэтому опухоли  яичников  относятся  к  болезням
  цивилизации.
1.  Эндогенные  факторы:  токи  высокой  частоты,  рентгеновское  облучение.
  Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников
    в  отдельных  регионах  с  неблагоприятной  экологической  обстановкой.
  Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина
  страдает  выраженным  токсикозом   первой   половины,   экстрагенитальной
  патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца),  то
  есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно
  на яичники.

70%  женщин  с  впервые  выявленной  опухолью   яичника   имеет   3   стадию
  заболевания, что  соответственно  сказывается  на  прогнозе  в  отношении
  жизни.
Таким образом, выделяют группы риска.
1. Женщины, страдающие  хроническими  воспалительными  заболеваниями  малого
  таза. Таким женщинам необходимо  в  комплексе  терапии  этих  заболеваний
  рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
1. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение  менструального
  цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
1. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия,  и
  др.
1. Отягощенная наследственность - опухоли  яичников,  эндометрия  у  близких
  родственников.
1. Женщины у которых рак молочной железы.
 Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет  место
единый  патогенез  (гормональные  нарушения  -  лежат  в   основе   опухолей
яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой  кишки).  На  современном
этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят  о  первично-
множественных  опухолях,  то  говорят  о   метахромных   опухолях,   которые
развиваются последовательно в  указанных  органах  и  синхронные  опухоли  -
развиваются одновременно.
6.  Женщины у которых была патологическая беременность.
  Для   опухолей  яичников  очень  трудно   найти   скрининг   -   выявление
определенного симптома у большой группы больных.  Например  при  раке  шейки
матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное  обследование  необходимо
начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более  3  см  в
области придатков матки при бимануальном исследовании.

 Обследование при опухоли яичников:
1. Бимануальное  исследование  -  не  теряет  своей  актуальности  даже  при
  наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное
  за счет спаечного процесса и т.д
1. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования,  можно  сделать
  осмотр эндометрия, взять аспират.
1.  Пункция   брюшной  полости  и  получение  смыва,   который   исследуется
  цитологически.
1.  Под  контролем  УЗИ  делают   пункцию   образования,   а   затем   опять
  цитологическое исследование.
1. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
1. На современном  этапе  не  используется  -  пневмопельвиография  (  можно
  увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы ,  а
  яичников при этом не видно).
1. Компьютерная томография, ЯМРТ -  более  точные,  послойные  исследования.
  Уточнение метастазов в лимфоузлах.
1.   Исследование   кишечника   на   предмет   опухоли   (ректороманоскопия,
  ирригоскопия),   исследование   молочных   желез    (мамография,    УЗИ),
  исследование состояния эндометрия.
1. Так как  могут  быть  метастатические  опухоли  яичников  (из  желудка  -
  метастаз  Крукенберга,  кишки,   поджелудочной   железы)   поэтому   надо
  исследовать ЖКТ.
1.    Определение   опухолевых   маркеров   -   максимально    информативное
  исследование. Опухолевый маркер - это определенная  белковая  субстанция,
  которая появляется в крови у  больного  со  злокачественной  опухолью.  В
  норме эти субстанции не определяются.  Это  исследование  играет  большую
  роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются  у  60-70%  больных,  то  есть
  ведущим моментом  в  диагностике  не  являются.  У  нас  существует  один
  универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер  трофобластической
  болезни -  хорионический  гонадотропин  -  определяется  у  100%  больных
  трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
плацентарные   антигены   (хориогонин,    плацентарный    лактоген,    бета-
глюкопротеин).  Наиболее  информативные  для  трофобластической  болезни,  и
хорионкарциномы яичников. Тем не менее  может  быть  эктопическая  продукция
хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.
Онкопетальные  антигены  -   их   строение   сходно   со   строением   ткани
эндодермального  листка  -  раковоэмбриональный  антиген,  альфа-фетопротеин
(определяется и  контролируется  на  протяжении  беременности,  и  его  рост
свидетельствует об уродстве плода) у небеременных  женщин  (положителен  при
гепатоцеллюлярного  рака,  опухоли  яичников,  опухоли  эндометрия  и  шейки
матки).  Раковоэмбриональный  антиген  является  маркером  опухоли  яичника,
желудка, кишечника.
Метаболические маркеры опухоли - эта группа  находится  в  стадии  активного
исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза -  маркеры  рака
эндометрия. Простогландины.
Антиген  ассоциированный  с  карциномой   яичника   -  это  наиболее  широко
распространенный маркер.
Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
1. Лапароскопия

  Последние  два  антигена   определяются   для   точной   диагностики,   но
определяются  не  в  100%.  Используются  для  наблюдения  (исследуются   до
операции и после операции,  на  предмет  наличия  метастазов,  эффективность
лучевой терапии и т.д.).

КЛИНИКА.
Клинические проявления   при опухолях яичника не патогномоничны.   Нарушения
менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1 стадия - опухоль ограничена яичником
 1а - капсула интактна, один яичник
 1б - оба яичника, капсула интактна
 1с - разрыв капсулы,  опухоль  на  поверхности,  злокачественные  клетки  в
асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия  - распространение опухоли на малый таз.
 2а - матка, трубы
 2б - другие ткани таза
 2  с  -  злокачественные  клетки  в  асцитической  жидкости  или  смыве  из
брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами  таза  и/или  метастазы  в
регионарных лимфатических узлах.
 3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы
 3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см
  3  с  -  внутрибрюшинные  метастазы  более  2-х  см  и/или   метастазы   в
регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

  Метастазирование  в  лимфатические  узлы  происходит  по  ходу  сосудов  -
параортальные лимфатические узлы, по  ходу  внутренней  подвздошной  вены  и
артерии.

Гистологическая  классификация  (проф.  Серова).  Объясняется   многообразие
гистологических типов, тем  что  существует   гистогенетическое  многобразие
тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:
1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются  в  возрасте  40-50  лет,
односторонние,  как   правило   содержат   секрет.   В   60%   эти   опухоли
обызвестляются.
Муцинозные опухоли. Особенностью их  является  то,  что  это  многокамерные,
односторонние опухоли и достигают  гигантских  размеров.  На  разрезе  видна
слизь.
Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является  то,  что  гистологическая
структура  сходна  с  тканью  эндометрия.  Опухоль  содержит   рецепторы   к
эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как  каждый  месяц  происходит
небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.
Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются  по  наличию
темных клеток. Также обызствляются.
Опухоли Гремора -  как правило, односторонние, плотного строения,  не  часто
обызвестляются,  часто   доброкачественные.   Продуцируют   эстрогены,   что
проявляется  бесплодием,  маточным   кровотечением   за   счет   гиперплазии
эндометрия,   преждевременное    половое    развитие,    более    длительные
ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.
1. Опухоли из  стромы полового тяжа
гранулезно-клеточные  опухоли  -  продуцируют  эстрогены.  Озлокачествляется
редко, но дает проявляется гиперэстрогении
андробластома  -  опухоль,  продуцирующая  андрогены.  Чаще  болеют  молодые
женщины. Односторонняя опухоль,  как  правило,  небольших  размеров,  желто-
оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы  девирилизации,
маскулинизации.
Текомы - это  очень  грозная  опухоль  яичника,  односторонная.  Встречается
редко,   в   основном   в   постменопаузе.   Сочетаются   с   полисерозитами
(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер.  Триада  Мейца
- текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.
1. Герминогенные опухоли
дисгерминома. Встречается  в  молодом,  детском  возрасте.  Чувствительна  к
лучевой терапии.
Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе  содержит  зрелые
зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие  от
незрелой тератомы.
1. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг -  желудок,
  кишка. Это  двустороннее  образование,  небольших  размеров  (8-10  см  в
  диаметре), подвижны, бугристы. На  разрезе  имеют  ячеистое  строение,  с
  солидными участками и слизью.
Окончательный диагноз ставится  только  после  гистологического  заключения.
Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.
 Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
экстирпация матки с придатками  и  удаление  большого  сальника  -  удаление
шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому  что  в  18-
20%  случаях  обнаруживают  микрометастазы,  сальник  активно  участвует   в
накоплении  и  продукции  асцитической  жидкости  (особенно  при  запущенных
стадиях).
Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

 При операции  производят  внимательный  осмотр  внутренней  выстилки  кисты
(могут  быть  злокачественные  разрастания).  Во  время  операции  выполняют
экспресс гистологическое исследование.
 В комплексную терапию рака яичников  включают  химиотерапию  (6-8  курсов).
Широко используют препараты платины.  Лучевая  терапия  используется  в  3-4
стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы  к  гормонам,
то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

 Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.