Литература - Инфекционные болезни (ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ)


                     

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

 Гепатит - воспаление паренхимы печени (гепатоциты)  и стромы (звездчатые
эндотелиоциты, или купферовские клетки).
 Гепатиты бывают:
неспецифическими (реактивные то есть как реакция печеночных клеток на
воспаление соседних органов - поджелудочной железы, желчного пузыря,
двенадцатиперстная кишка). Очень часто реактивный гепатит развивается у
больных с хроническим панкреатитом, у больных страдающих язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки.
Неспецифические вирусные гепатиты - гепатиты, которые вызываются группой
вирусов, которые могут поражать печень в том числе и другие органы, то есть
вирусы имея тропизм к другим органам и тканям  обладают тропизмом к
печеночной ткани. Например вирус инфекционного мононуклеоза ( virus Epstein
- Barr). Этот вирус избирательно поражает клетки ретикулоэндотелиальной
системы ( отсюда возникновение ангины, гиперспленизма, гепатита и др.
заболеваний).  Аденовирус  вызывает фарингоконьюктивальную лихорадку,
острую пневмонию, гепатит. Энтеровирусные гепатиты часто возникают летом.
Вирус простого герпеса - СПИД-индикаторная инфекция.
Гепатиты связанные с употреблением лекарственных препаратов -
токсикоаллергические и лекарственные гепатиты. Алкогольный гепатит (
хронический алкогольный гепатит это сочетанное поражение ацетальдегидом и
другим каким-либо фактором).
Гепатиты  как проявление этиологически самостоятельного заболеваниями -
лептоспироз ( лептоспира обладает гепатотропными, гематотропными
свойствами). Псевдотуберкулез - иерсиния обладает тропностью к клеткам РЭС.
Специфические вирусные гепатиты.

Это группа вирусных поражений печени вызвана многочисленными видами ДНК и
РНК-содержащих вирусов характеризующееся развитием инфильтративно-
дегенеративных изменений в ткани печени с появлением выраженного
интоксикационного синдрома, являющегося следствием текущего цитолиза и
холестатического синдрома проявлением которого может быть желтуха,
гепатомегалия, кожный зуд, изменения окраски мочи и кала.
 Специфические вирусные гепатиты вызываются группой вирусов которые
подразделяются на две группы - ДНК и РНК содержащие вирусы, и вирус ДНК-РНК
( вирус гепатита В).
 Вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита Д,
вирус гепатита Е, вирус гепатита G ( открыт в 1994 году, окончательно
индетифицирован в конце 1995 года), Дейл (амер.) выделил новый вирус - GB
(по инициалам больного). Существуют несколько видов GB вируса - GBН, GBС,
GBD. Вирус гепатита F, вирус V. Таким образом всего десять вирусов
гепатита.
 Все  гепатиты вызываемые этими вирусами можно разделить на две группы -
вирусные гепатиты которые передаются фекально-оральным путем ( инфекционные
гепатиты, то передающиеся непосредственно от человека к человеку при
общении, при выделении вируса в окружающую среду с фекалиями) и
сывороточные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи.

|            |Содержан|путь   |вероятн|устойчивость|хрониогеннос|возможность |
|            |ие      |передач|ость   |во внешней  |ть вируса   |формирования|
|            |нуклеино|и      |вертика|среде       |            |гепатоцеллюл|
|            |вой     |       |льного |            |            |ярного рака |
|            |кислоты |       |инфицир|            |            |            |
|            |        |       |ования |            |            |            |
|            |        |       |(трансп|            |            |            |
|            |        |       |лацента|            |            |            |
|            |        |       |рного).|            |            |            |
|Вирус       |РНК     |фекальн|нет    |+++         |1%          |не обладает |
|гепатита А  |        |о-ораль|       |            |            |            |
|            |        |ный    |       |            |            |            |
|            |        |путь   |       |            |            |            |
|вирус       |РНК     |гемокон|+++    |+++++       |до 10%      |+++         |
|гепатита В  |        |тактный|(зависи|            |            |            |
|            |        |       |т от   |            |            |            |
|            |        |       |фазы   |            |            |            |
|            |        |       |реплика|            |            |            |
|            |        |       |ции    |            |            |            |
|            |        |       |вируса |            |            |            |
|            |        |       |в      |            |            |            |
|            |        |       |течение|            |            |            |
|            |        |       |беремен|            |            |            |
|            |        |       |ности  |            |            |            |
|            |        |       |родов  |            |            |            |
|вирус       |РНК     |гемокон|+++    |+           |50-95%, у   |+++         |
|гепатита С  |        |тактный|       |            |наркоманов  |            |
|            |        |       |       |            |100%        |            |
|вирус       |РНК-ДНК |гемокон|не     |+++++       |80%         |+++         |
|гепатита Д  |        |тактный|изучено|            |            |            |
|вирус       |РНК     |фекальн|не     |+++         | практически|нет         |
|гепатита Е  |        |о-ораль|изучено|            |0           |            |
|            |        |ный    |       |            |            |            |
|вирус       |ДНК     |гемокон|не     |не известно |50-95%      |не известно |
|гепатита G  |        |тактный|изучено|            |            |            |
|вирус       |данных  |неизвес|не     |не известно | данных нет |            |
|гепатита F  |нет     |тно    |изучено|            |            |            |

Вирус  гепатита А. О заболевании еще писал Гиппократ, предлагал
пользоваться разными предметами с больным страдающим гепатитом. Спор о
причине инфекционного гепатита длился еще с прошлого века, и был решен
тогда когда С. П. Боткину удалось опровергнуть теорию Вирхова о катаральной
природе гепатита. Вирхов считал что механическая закупорка желчных протоков
первична, далее происходит воспаление протоков, увеличение литогенности
желчи. Желчь создает пробку в протоках, развивается дистрофия как следствие
недостаточного кровоснабжения, и все явления гепатита. Но почему-то  всегда
на вскрытии обнаруживалось что процесс шел от центральной вены, то есть с
центра на периферию.
 С тех пор как Боткин доказал инфекционную природу гепатита это заболевание
стали называть болезнью Боткина. Это название просуществовало до 1974 года.
Вирус был выделен в 1945 году, тогда же изучены его свойства. Этот вирус
был отнесен к группе пикорнавирусов. В 1958 году окончательно изучены
детали вируса - РНК - содержащий вирус, с фекально-оральным механизмом
передачи, принадлежит к группе энтеровирусов. Проф. Балаяном было выявлено
что чувствительностью к вирусу гепатита А обладают также мармазеты, которые
послужили экспериментальной моделью для изучения заболевания.
 Вирус достаточно устойчив во внешней среде, абсолютно устойчив к низким
температурам ( годами), что используется для хранения сывороток содержащих
вирусов. Погибает только при автоклавировании и при 100 градусах в течение
10 минут. Гепатит таким образом является банальной кишечной инфекцией с
фекально-оральным механизмом передачи. Источником является больной человек,
наибольшую опасность представляет больной в конце инкубационного периода и
в первые дни  желтушного периода ( именно в этот период больной находится
дома), когда вирус гепатита А выделяется с испражнениями во внешнюю среду в
большом количестве. Фактором передачи инфекции являются пищевые продукты (
были сметанные вспышки, описаны устричные вспышки), вода ( описаны водные
вспышки, о чем говорит также характер процессе - одномоментный всплеск
заболеваемости, и затем быстрый спад). Возможен контактно-бытовой путь (
особенно в детских учреждениях). Выдвинута теория о возможности аэрогенного
инфицирования. Возможен парентеральный путь ( гемотрансфузионный) . болеют
как правило дети и лица молодого возраста потому что иммунитет чрезвычайно
стойкий после перенесенного заболевания и по существу каждый взрослый
человек старше 40 лет встречался с этой инфекцией ( перенес стертые формы
или манифестные). Сейчас введена обязательная вакцинация против гепатита А
(в Англии, в США).
 Для вирусного гепатита А как для кишечной инфекции характерным является
сезонность, возможность развития эпидемических вспышек. Это циклически
протекающее заболевание с жестко определенными периодами, которые
свойственны инфекционному заболеванию.
 Инкубационный период составляет до 45 дней ( минимум 8-12 дней). Далее
наступает преджелтушный период который протекает как правило по
катаральному или гриппоподобному типу. Кроме того возможен артралгический
вариант, диспепсический, астеновегетативный, бессимптомный, смешанный.
Длительность преджелтушного периода от 1 до 7 дней ( как правило 3-5 дней).
Вслед наступает желтушный период которые протекает до 10-12 дней,
заболевание как правило заканчивается выздоровлением, летальность низка (
0.1%). формирование хронического гепатита у 1% больных. После наступает
период ранней реконвалесценции ,поэтому больные находятся на диспансерном
наблюдении до 6 месяцев. Затем идет период поздней реконвалесценции - до 1
года, когда еще возможна репликация вируса, и больной требует
периодического наблюдения участкового терапевта и соблюдения пищевого
режима.

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А.
Блюхер выдвинул иммуногенетическую концепцию патогенеза. Первая фаза - фаза
внедрения возбудителя - возбудитель попадает в организм. Достигает в тонкую
 кишку, где проникает в энтероциты с развитием энтеральной фазы вирусного
гепатита. Происходит облысение апикальной стороны энтероцитов, уменьшение
ворсин. Поселяясь в клетках вирус проникает в пейеровы бляшки и солитарные
фолликулы и затем  переселяется в мезентериальные лимфатические узлы -
третья фаза - фаза регионарного лимфаденита. В мезентериальных
лимфатических узлах вирус размножается , накапливается до патогенных
количеств и прорывается через лимфатический грудной проток в кровоток и
наступает фаза первичной генерализации инфекции. Вирус заносится во всех
органы и ткани, но так как вирус не несет на себе специфического рецептора
гепатоцитов, поэтому вирус просто проникает в клетку адсорбируясь , приводя
к фазе паренхиматозной диффузии. Все это происходит в инкубационном периоде
заболевания. Размножившись в звездчатых клетка, вирус поступает через
синусоиды в кровь и наступает фаза вторичной генерализации инфекции, когда
вирус проникает в кровь повторно. Печень уже имеет память о вирусе,
происходит первичная сенсибилизация, и наступает фаза стойкой генерализации
инфекции, и наступает само заболевание - повышается температура. Печень
адсорбирует вирусы, и проявляется синдром цитолиза и холестаза. При потере
функции главным признаком будет интоксикация, то есть у больных выраженные
интоксикационные проявления, которые связаны с тем что высвобождаются
желчные кислоты, билирубин в кровь, фенолы, которые нарушают тканевое
дыхание и энергетическую продукцию, повреждение ЦНС ( постепенно
прогрессирующие явления энцефалопатии). Низкомолекулярные жиры, фенолы, ПВК
также вызывают влияние на ЦНС.  Высшим проявлением энцефалопатии является
печеночная кома.