Литература - Нейрохирургия (ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА)


                     


              ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
                              4-ый курс

Актуальность темы:
    Последствия ЧМТ в гражданских учреждениях МЗ - 6-8%
                    в военных госпиталях         - 23%
    На ВВК ограничения по ЧМТ получают 87,2% от всех ограничений.

Что такое ЗТМ?
    Отсутствие сообщения полости черепа с внешней средой
определяет истинную закрытую травму мозга.

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я  (Пти,1774),(Petit)

С о т р я с е н и е              commotio cerebri
У ш и б(легкий,средний,тяжелый)  contusio cerebri
С д а в л е н и е                compressio cerebri


Патогенез.

Механическое воздействие по механизму удара или противоудара
(BERGMANN,1883)

Ликворный толчок Закон Паскаля о несжимаемости жидкости
(DURET,1878)

Дисциркуляторные ликворные и сосудистые расстройства/артериальные и
 венозные/ с последующим отеком мозга,микрогеморрагиями и гипоксией
 перивентрикулярных зон и гипоталамуса
 отек и набухание:гигантская крапивница Кловиса Венсана,подчеркивается
 ангиодистонический пароксизмальный характер травматических отеков.
 Пролапс и коллапс мозга.Ликворное давление при набухании не соответст
 вует внутричерепному.
    П.Е.Снесарев(1946),хроническая недостаточность мозгового кровообра-
                       щения,как последствие ЗЧМТ.
Кавитация


Патоморфология травмы

-изменение коллоидной структуры нервных клеток
-острое набухание клеток(острое заболевания,по Нисслю)
-сморщивание нейронов,микронекрозы,нейронофагия(тяжелое заболевание)
-точечные кровоизлияния из капилляров
-изменения вегетативных центров,окружающих ликворные пути
-парабиоз коры с распространением торможения на ствол и спинной мозг
--------------------------------------------------------------------
-растяжения,надрывы,некрозы мога,оболочек,ЧМН на поверхности и пара
вентрикулярно/удар,ликворный толчок,кавитация/
-кровоизлияния из сосудов /без сдавления,а по механизму баротравмы/
 спазм,ишемия,белые очаги размягчения
 стаз,диапедез,красные очаги размягчения
-гипоксия мозга
-биохимические нарушения/выделение ацетилхолина,гистамина/
-аутоиммунные нарушения/противомозговые аантитела/


                                - 2 -



                 АЛГОРИТМ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1.факт травмы
2.потеря сознания/повторная/
3.вегетативные признаки/брадикардия,бледность,тошнота,рвота,повторная
  рвота после транспортировки/,окулостатические феномены ствола:
                               Ромберга,Седана(III),Манна(8,5 пара ЧМН)
4.раздражение белого в-ва/ЦП:брюшные снижены,глубокие оживлены/
5.снижение функции серого в-ва в результате асинапсии/астения,плохой
  сон первой ночью.Иванов-Смоленский:нет четкой разницы между сном и
                   бодрствованием,и то и другое неполноценно.

                            АЛГОРИТМ УШИБА

1.факт травмы
2.анте- ретро- и конградная амнезия
3.стволовые нарушения/верхние и нижние/
4.очаговые симптомы
5.переломы,кровь в ликворе

                         АЛГОРИТМ СДАВЛЕНИЯ

1.факт травмы
2.наличие светлого промежутка
3.анизокория
4.повышение вчд/рвота,потеря сознания,ликворная гиертензия/
5.КТ,ЭхоЭГ признаки гематомы

  резерв:7-10% объема      эпи - 3%                височная гематома
                           суб - 7%                     самая
                           внутримозговые - 0,3%    неблагоприятная
                           сочетаные
                           внутрижелудочковые
                  (гормеотонический синдром Давиденкова)
                  децеребрация и апаллический синдром Кречмера,1940
                  синдром "говорят и умирают"-35% из всех умерших от ЧМТ
      поздняя диагностика,недостаточное лечение осложнений,инкурабельные

ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА.ПОЛИТРАВМА.ШОК.
СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ.

Дети.особая ранимость детей до 3-х лет
     в 2/3 сл.психопатоподобное поведение
              слабоумие
              эпилептиформный синдром
Э.И.Макарова/ЛенГидув/,1974

Старики.тяжелое течение:часто гипотензивный синдром
                        часто соматические нарушения
В.А.Розин,Р.Д.Каусаров/НИИ им.Поленова/,1977



                                - 3 -



                            ТЯЖЕЛАЯ ТРАВМА

-периодическое дыхание
-появление пены на губах и трахеобронхиальные хрипы(отек легких)
 /периферический тип расстройства дыхания/
-гипертермия
-расширение зрачков и прекращение их регирования на свет
 (паралитический мидриаз)
-падение АД
-безсознательное состояние свыше 12 часов(кома)

 если один признак,то соотношение погибших/выживших = 7:1
 если два                                           =14:1

 при полушарном синдроме прогноз благоприятный
 при верхнестволовом синдроме операция спасает больного
 при нижнестволовом/бульбарный синдром с центральным типом расстройства
 дыхания/ прогноз неблагоприятный


                       ВЕРХНЕСТВОЛОВОЙ СИНДРОМ

-тахипноэ
-тахикардия
-глазодвигательные р-ва:плавающие глаза,двусторонний миоз
-рефлексы:двусторонний симптом Бабинского
          периодическое появление децеребрационной ригидности
          снижение роговичного рефлекса/вызывание рефлекса приводит
                                        к децербрационным тоническим
                                        судорогам/
-гипертермия/диэнцефально-катаболический синдром/

                        НИЖНЕСТВОЛОВОЙ СИНДРОМ

-глубокая утрата сознания/остановка дыхания в ответ на раздражение,
                          например,попадание жидкости в трахею/
-периодическое дыхание
-брадикардия,АД 70/40
-паралитический мидриаз
-замедление второй фазы глотания/при попадании в трахею жидкости-
                                 остановка дыхания/
-"симптом открытого рта":отвисание нижней челюсти синхронно дыханию
-арефлексия и исчезновение децеребрационных тонических судорог
-гипотермия

                           ПОСЛЕДСТВИЯ ЧМТ

церебральный кистозно-слипчивый арахноидит с гипертензионно-
гидроцефальным синдромом,астеновегетативными нарушениями и
микроочаговой неврологической симптоматикой
или:эпилептиформными пароксизмами



                                - 4 -



                               ЛЕЧЕНИЕ

-рассасывающая
-дегидратирующая
-ноотропная терапия       регенерация нервных клеток:фактор роста
-синдромологические                                  ганглиозиды
-симптоматические средства                           /гликолипиды/



                   С П И Н А Л Ь Н А Я  Т Р А В М А

СОТРЯСЕНИЕ
обратимость изменений,длительность:минуты,часы,не более 3-5 дней

УШИБ/Ушиб-сдавление/
синдром полного нарушения проводимости/спинальный шок/:
-вялый паралич
-проводниковые чувствительные р-ва
-тазовые
-примесь крови в СМЖ
 постепнно появляются движения и признаки центрального поражения

ГЕМАТОМИЕЛИЯ
сегментарные и проводниковые нарушения

ГЕМАТОРАХИС
оболочечные кровоизлияния с менингизмом,симптомы сдавления сп.мозга

ПОЛНЫЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРЕРЫВ

СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ГРЫЖАХ ДИСКОВ