Литература - Патофизиология (ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ГЕМОГРАММ)


                     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
                   ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ
             НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
                   КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ



                 1УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ



               1ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ГЕМОГРАММ



                     НОВОСИБИРСК  1994
.


     Учебно-методическое пособие  составлено профессором Еф-
ремовым А.В.  и доцентом Начаровым Ю.В.  и предназначено для
подготовки к  практическому занятию студентов 3 курса лечеб-
ного, педиатрического м стоматологического факультетов.
     Пособие утверждено на методическом кафедральном совеща-
нии 1 сентября 1994 года.
.

                           - 2 -
     Первым этапом при расшифровке гемограммы является оцен-
ка показателей красной крови и,  прежде  всего,  определение
наличия или отсутствия  1анемии 0.
      1Анемия -  0это уменьшение общего количества  гемоглобина,
чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в еди-
нице объема крови.
     Для детей от 6 месяцев до 6 лет концентрация гемоглоби-
на  при  анемиях должна быть ниже 110 г/л,  детей от 6 до 14
лет - ниже 120 г/л, взрослых мужчин - ниже 130 г/л, взрослых
женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л.
     После того,  как определено  наличие анемии, необходимо
дать ей характеристику по цветовому показателю и способности
костного мозга к регенерации.
        Цветовой показатель определяется по формуле:

           Количество гемоглобина в г/л  х  0,03
         ------------------------------------------
          Первые две цифры содержания эритроцитов
                   с учетом запятой (x,y)
     По цветовому показателю анемии подразделяются на:
     1. Нормохромные при Ц.п. = 0,85 - 1,05
     2. Гипохромные при Ц.п. < 0,85
     3. Гиперхромные при Ц.п. > 1,05, но не более 1,5 - 1,6
     Способность костного мозга к  регенерации  при  анемиях
определяется по  количеству  ретикулоцитов  в периферической
крови. У взрослого человека количество ретикулоцитов в пери-
ферической крови равно 0,5 - 1,0%  или 5 - 10% ,  у детей до
1,5% или 15% .
     По способности костного мозга к регенерации анемии под-
разделяются на:
     1. Гипорегенеративные     (количество     ретикулоцитов
0,5-1,0% или 5-10% ).
     2. Регенеративная  (количество  ретикулоцитов 1-5%  или
10-50% ).
     3. Арегенеративная (количество ретикулоцитов < 0,5% или
5% ).
     4. Гиперрегенеративная  (количество  ретикулоцитов > 5%
или 50% ).

                           - 3 -

                            1Пример
     Эритроциты - 2,1 х 10  /л
     Гемоглобин - 70 г/л
     Ретикулоциты - 0,2%
     Ц.п. = 70 х 0,03 / 2,1 = 2,1 / 2,1 = 1
     При анализе показателей красной  крови  можно  сказать,
что в  данном  случае имеется нормохромная,  арегенеративная
анемия.
     Вторым этапом  является  оценка содержания тромбоцитов.
Нормальное количество  тромбоцитов  в  периферической  крови
равно 150-300 х 10 /л.  Следовательно, если количество тром-
боцитов ниже 150 х 10 /л - это  1тромбоцитопения 0,  если больше
300 х 10  /л - 1 тромбоцитоз.
     Третий этап - оценка показателей белой крови:
     I. Оценка общего количества лейкоцитов в периферической
        крови.
     Классическая норма количества лейкоцитов в периферичес-
кой крови равна 6-8 х 10 /л. Следовательно, при снижении ко-
личества лейкоцитов ниже 6 х 10 /л можно говорить о  1лейкопе-
 1нии 0, при повышении выше 8 х 10  /л - о 1 лейкоцитозе.
     II. Оценка лейкоцитарной формулы:
         Классическая норма лейкоцитарной формулы:
---------------T-----T-----T------------------T------T-----¬
               ¦     ¦     ¦   Нейтрофилы     ¦      ¦     ¦
               ¦  Б  ¦  Э  +-----T-----T------+  Л   ¦  М  ¦
               ¦     ¦     ¦  Ю  ¦  П  ¦  С   ¦      ¦     ¦
---------------+-----+-----+-----+-----+------+------+-----+
Относительное  ¦ 0-1 ¦ 2-5 ¦ 0-1 ¦ 2-5 ¦55-65 ¦25-30 ¦ 4-8 ¦
содержание в % ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
Абсолютное со- ¦0-80 ¦120- ¦0-80 ¦120- ¦3300- ¦1500- ¦240- ¦
держание в 1   ¦     ¦  400¦     ¦  400¦ 5200 ¦ 2400 ¦  640¦
мкл            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
---------------+-----+-----+-----+-----+------+------+------

     1) Оценка базофилов:  количество базофилов может только
увеличиваться, т.е. возможна только  1базофилия.

                           - 4 -
     2) Оценка  эозинофилов:  количество  эозинофилов  может
увеличиваться выше 5%  и это называется  1эозинофилией 0, умень-
шаться -  1эозинопенией  0или эозинофилы могут вообще отсутство-
вать - 1 анэозинофилия.
     3) Оценка нейтрофилов:
        а) суммарная  оценка  нейтрофилов:  в периферической
крови в норме определяются метамиелоциты  (юные),  палочкоя-
дерные  и сегментоядерные нейтрофилы.  При патологии в кровь
могут выходить миелоциты, промиелоциты и даже миелобласты. В
норме все определяемые нейтрофилы составляют 57 - 71%.
     Количество нейтрофилов  может изменяться либо в сторону
увеличения -  1нейтрофилия 0,  либо в сторону уменьшения -  1нейт-
 1ропения.
        б) оценка отдельных видов нейтрофилов:
     соотношение различных по зрелости форм нейтрофилов  оп-
ределяется по индексу сдвига Шиллинга:

                  М/б + П/м + М/ц + Ю + П
                  -----------------------
                             С
     В норме индекс сдвига равен 1/16 -  1/20.  Если  индекс
сдвига уменьшается,  т.е. стремиться к нулю, то это рассмат-
ривается как сдвиг вправо. Если индекс сдвига увеличивается,
т.е. стремиться  к  единице и выше - как сдвиг влево.  Сдвиг
слево может быть обусловлен:
     1. Увеличением  палочкоядерных  нейтрофилов  -  простой
ядерный сдвиг влево.
     2. Увеличением  метамиелоцитов  (юных) - регенеративный
ядерный сдвиг влево.
     3. Появление  в  крови миелоцитов - гиперрегенеративный
ядерный сдвиг влево.
     4. Появление в крови промиелоцитов и (или) миелобластов
- лейкемоидный ядерный сдвиг влево.
     4) Оценка лимфоцитов: увеличение процентного содержания
лимфоцитов в периферической крови -  1лимфоцитоз 0, уменьшение -
 1лимфоцитопения.
     5) Оценка моноцитов:  увеличение процентного содержания
моноцитов в  периферической крови -  1моноцитоз 0,  уменьшение -

                           - 5 -
 1моноцитопения.
     При оценки  лейкоцитарной  формулы  сначало оценивается
относительное (процентное) содержание различный видов лейко-
цитов и если выявляют их изменение, то становиться необходи-
мым оценить и их абсолютное количество, которое расчитывает-
ся по пропорции:
     Общее содержание лейкоцитов
     в данной гемограмме             -         100%

     Х - абсолютное содержание от-       % данного вида лей-
     дельных видов лейкоцитов        -   коцитов, указанных
                                         в лейкоцитарной
                                         формуле
                            1Пример
     Лейкоциты - 36 х 10  /л
     Б    Э    М/ц    Ю    П    С    Л    М
     0    0     2    21   29   41    5    2
     I. Лейкоцитоз.
     II. 1) Содержание базофилов в пределах нормы.
         2) Анэозинофилия.
         3) Относительная (93%) и абсолютная (31680) нейтро-
            филия.
            Подсчет абсолютного содержания: 36000 - 100%
                                              Х   -  93%
                                            Х = 31680 в 1 мкл
                            2+21+29    52
            Индекс сдвига:  ------- = ----
                              41       41
            Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево.
         4) Относительная  лимфоцитопения  (5%),  абсолютной
            лимфоцитопении нет (1800 в 1 мкл).
         5) Относительная моноцитопения (2%), абсолютной мо-
            ноцитопении нет (720 в 1 мкл).
                   1Пример полной гемограммы
     Эритроциты - 3,0 х 10  /л
     Гемоглобин - 100 г/л
     Ц.п. = 1,0
     Ретикулоциты - 1,0%

                           - 6 -
     Тромбоциты -  180 х 10  /л
     Лейкоциты - 18 х 10  /л
     Б   Э   Ю   П   С   Л   М
     0  14   2   7  64  10   3
     На данной гемограмме определяется нормохромная, регене-
ративная анемия.  Лекоцитоз. Содержание базофилов в пределах
нормы. Относительная и абсолютная эозинофилия. Относительная
и абсолютная  нейтрофилия  с  регенеративным ядерным сдвигом
влево. Относительная лимфоцитопения, абсолютной лимфоцитопе-
нии нет. Относительная моноцитопения, абсолютной моноцитопе-
нии нет.
     Для того, чтобы дать заключение по гемограмме необходи-
мо определить где изменения первичны - в красной  или  белой
крови, так  как при первичных изменениях красной крови могут
быть вторичные нарушения белой крови и наоборот.
     ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в  данном случае можно говорить о первичном
изменении белой крови и предположить наличие  здесь  нейтро-
фильно-эозинофильный тип лейкограммы, характерный для инфек-
ционных и инфекционных заболеваний,  протекающих с  аллерги-
ческим компонентом (например,  коллагенозы - СКВ,  системная
склеродермия).
            1I. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ.
      11) Острая постреморрагическая анемия.
     Первые изменения в красной крови обнаруживаются на  2-3
день  после  острой  кровопотери во 2-ю гидремическую стадию
компенсации.  При этом отмечается  нормохромная,  гипо-  или
арегенеративная  анемия.  Может  быть незначительный нейтро-
фильный лейкоцитоз с небольшим ядерным сдвигом влево.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 2,4 х 10  /л
                 Гемоглобин - 80 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,5%
                 Лейкоциты - 9,2 х 10 /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   2   2   6  64  23   3
     На 5-7  сутки  после  острой кровопотери начинается 3-я
костномозговая стадия компенсации. В это время анемия стано-

                           - 7 -
вится гипохромной из-за недостатка железа,  и регенеративной
Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз  с  ядерным  сдвигом
влево может сохраняться.


                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,2 х 10  /л
                 Гемоглобин - 82 г/л
                 Ц.п. = 0,77
                 Ретикулоциты - 4,5%
                 Лейкоциты - 10 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   3   3   7  63  20   4
      12) Железодефицитные анемии.
     Железодефицитные анемии могут быть связаны либо со зна-
чительной потерей  железа  (хронические  помтгеморрагические
анемии) либо с недостатком поступления, нарушением использо-
вания железа или повышенной потребностью в железе.
     Для железодефицитных анемий характерны гипохромия, ани-
зоцитоз со  склонностью  к микроцитозу и пойкилоцитоз.  Про-
центное содержание ретикулоцитов чаще всего в пределах  нор-
мы, но иногда может быть и повышенным, т.е. анемия имеет ги-
по- или регенеративный характер. Содержание лейкоцитов имеет
тенденцию к снижению, чаще всего за счет умеренного снижения
содержания нейтрофилов.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 2,8 х 10  /л
                 Гемоглобин - 60 г/л
                 Ц.п. = 0,64
                 Ретикулоциты - 1,5%
                 Лейкоциты - 4,2 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   2   0   3  45  46   4
      13) Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 и (или)
         1фолиевой кислоты.
     При дефиците  витамина В12 и (или) фолиевой кислоты от-
мечается гиперхромная, реже нормохромная, анемия, анизоцитоз
со склонностью к макро- или мегалоцитозу.  Во многих клетках

                           - 8 -
красной крови обнаруживают остатки ядра (тельца Жолли, коль-
ца Кабо) или базофильную пунктацию.
     Количество ретикулоцитов в большенстве случаев снижено,
количество лейкоцитов  снижается,  главным образом,  за счет
снижения количества нейтрофилов.  Часто  снижено  содержание
тромбоцитов.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 1,8 х 10  /л
                 Гемоглобин - 75 г/л
                 Ц.п. = 1,25
                 Ретикулоциты - 0,4%
                 Тромбоциты - 120 х 10  /л
                 Лейкоциты - 4 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   4   0   2  41  50   3
      14) Апластические анемии.
     Картина крови: выраженная анемия, чаще нормохромная. По
способности костного мозга к регенерации может быть  а-  или
гипорегенеративной.  Отмечается лейкопения с выраженной гра-
нулоцитопенией. Количество тромбоцитов всегда снижено.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 1,2 х 10  /л
                 Гемоглобин - 37 г/л
                 Ц.п. = 0,93
                 Ретикулоциты - 0,2%
                 Тромбоциты - 45 х 10  /л
                 Лейкоциты - 3,2 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   0   0   1  24  71   4
      15) Гемолитические анемии.
     Основная масса наследственных и приобретенных гемолити-
ческих анемий  характеризуется нормохромией и повышенным со-
держанием ретикулоцитов, количество которых в период гемоли-
тических кризов может достигать 50-60%.  Как правило отмеча-
ется более или менее выраженный нейтрофильный  лейкоцитоз  с
ядерным сдвигом влево.  Количество тромбоцитов, как правило,
в пределах нормы.  Для наследственных гемолитических  анемий
характерны изменения  морфологии эритроцитов:  микросфероци-

                           - 9 -
тоз, овалоцитоз,  стоматоцитоз,  мишеневидность эритроцитов,
серповидность эритроцитов и др.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 1,6 х 10  /л
                 Гемоглобин - 50 г/л
                 Ц.п. = 0,94
                 Ретикулоциты - 30%
                 Тромбоциты - 180 х 10  /л
                 Лейкоциты - 15 х 10  /л
                 Б   Э   М/ц   Ю   П   С   Л   М
                 0   1    1    5   9  68  15   1
     При аутоиммунных  гемолитических  анемиях  возможна не-
большая эозинофилия.
     Исключение составляет  1талассемия 0,  которая характеризу-
ется гипохромной анемией и незначительным повышением  уровня
ретикулоцитов, даже в период гемолитических кризов (неэффек-
тивный эритропоэз).
             1II. ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ.
     Нарушения белой крови,  как первичные  изменения,  чаще
всего встречаются  при воспалительных и инфекционных заболе-
ваниях, и лейкозах.
     Общую схему  лейкограмм при воспалительных и инфекцион-
ных заболеваниях разработал Н.Н.Бобров (1949) и выделил сле-
дующие типы:
      11) Нейтрофильно-эозинопенический тип.
     Встречается при   воспалительных  и  гнойно-септических
процессах (пневмония, рожа, перитонит и др.).
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 4,2 х 10  /л
                 Гемоглобин - 130 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,9%
                 Лейкоциты - 24 х 10  /л
                 Б   Э   М/ц   Ю   П   С   Л   М
                 0   0    2   18  24  44  10   2
      12) Нейтрофильно-эозинофильный тип.
     Встречается при воспалительных и инфекционных заболева-
ниях, протикающих  с аллергическим компонентом (коллагенозы,

                           - 10 -
острые аллергозы,  скарлатина, некоторые формы легочного ту-
беркулеза идр.).
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 4,4 х 10  /л
                 Гемоглобин - 132 г/л
                 Ц.п. = 0,9
                 Ретикулоциты -  0,7%
                 Лейкоциты - 16 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0  18   2  10  60   8   2
      13) Тип нейтропенической фазы угнетения.
     Встречается при тифо-паратифозных заболеваниях, гриппе,
бруцеллезе, кори и т.д.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,9 х 10  /л
                 Гемоглобин - 120 г/л
                 Ц.п. = 0,92
                 Ретикулоциты - 0,9%
                 Лейкоциты - 3,8 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   0   0  18  24  56   2
      14) "Протозойный" тип.
     Наблюдается при малярии, клещевом спирохетозе.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,5 х 10  /л
                 Гемоглобин - 100 г/л
                 Ц.п. = 0,86
                 Ретикулоциты - 5%
                 Лейкоциты - 4,4 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   2   0   2  42  42  12
      15) Моноцитарно-лимфоцитарный тип.
     Встрачается при инфекционном мононуклеазе, инфекционном
лимфоцитозе, некоторых капельных инфекциях (коклюш, краснуха
и др.).
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,8 х 10  /л
                 Гемоглобин - 110 г/л

                           - 11 -
                 Ц.п. = 0,87
                 Ретикулоциты - 1,2%
                 Лейкоциты - 18 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   1   1   6  16  62  14
      16) Агранулоцитоз.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,0 х 10  /л
                 Гемоглобин - 100 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,5%
                 Лейкоциты - 1 х 10  /л
                 Б   Э   Ю   П   С   Л   М
                 0   0   0   6   4  89   1
                 1КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ.
      11) Острый миелобластный лейкоз.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 2,4 х 10  /л
                 Гемоглобин - 80 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,5%
                 Тромбоциты - 105 х 10  /л
                 Лейкоциты - 56 х 10  /л
          Б   Э   М/б  П/м  М/ц  Ю   П   С   Л   М
          0   0   55    3    0   0   1  11  23   7
      12) Острый лимфобластный лейкоз.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,3 х 10  /л
                 Гемоглобин - 100 г/л
                 Ц.п. = 0,91
                 Ретикулоциты - 0,6%
                 Тромбоциты - 130 х 10  /л
                 Лейкоциты - 36 х 10  /л
            Б   Э   Ю   П   С   Л/б  П/л   Л   М
            0   0   0   3  17   52    3   23   2
     Примечание: М/б - миелобласты;  П/м - промиелоциты; М/ц
- миелоциты; Л/б - лимфобласты; П/л - пролимфоциты.
     Для острых  лейкозов  характерно  отсутствие или резкое

                           - 12 -
снижение промежуточных форм (наличие бластных форм и  зрелых
форм, и отсутствие или снижение созревающих в пределах одно-
го поврежденного ростка),  которое называется   1лейкемическим
 1провалом или лейкемическим зиянием.
                 13) Хронический миелолейкоз:
      1а) развернутая стадия.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 3,8 х 10  /л
                 Гемоглобин - 135 г/л
                 Ц.п. = 1,1
                 Ретикулоциты - 0,8%
                 Тромбоциты - 145 х 10  /л
                 Лейкоциты - 28 х 10  /л
          Б   Э  М/б  П/м  М/ц   Ю   П   С   Л   М
          5   6   1    4    6    9  14  45   8   2
      1б) терминальная стадия.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 2,2 х 10  /л
                 Гемоглобин - 73 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,4%
                 Тромбоциты - 50 х 10  /л
                 Лейкоциты - 69 х 10  /л
          Б   Э  М/б  П/м  М/ц   Ю   П   С   Л   М
         12   6  56    4    0    0   4  12   5   1
      14) Хронический лимфолейкоз.
                          ПРИМЕР.
                 Эритроциты - 4,2 х 10  /л
                 Гемоглобин - 130 г/л
                 Ц.п. = 1,0
                 Ретикулоциты - 0,7%
                 Тромбоциты - 160 х 10  /л
                 Лейкоциты - 48 х 10  /л
            Б   Э   Ю   П   С  Л/б  П/л   Л   М
            0   0   0   1  19   0    2   76   2
     В полях  зрения тени Гумпрехта - раздавленные ядра лим-
фоцитов.
     Таким образом,  для  хронических лейкозов не характерен

                           - 13 -
лейкемический провал.  Для хронического миелолейкоза  харак-
терна  1"базофильно-эозинофильная ассоциация" 0, т.е. увеличение
количества базофилов и эозинофилов. Хотя этот гематологичес-
кий симптом и не является обязательным.  Иногда может встре-
титься изолированное повышение содержания либо базофилов ли-
бо эозинофилов. При хроническом лимфолейкозе "базофильно-эо-
зинофильной ассоциации" не наблюдается.



                         1ЛИТЕРАТУРА:
     1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематоло-
гия.-М.:Медицина,1970.-800с.
     2. Даштаянц   Г.А.  Клиническая  гематология.-Киев:Здо-
ров"я,1978.-288с.
     3. Руководство по гематологии:  В 2 т./Под ред. А.И.Во-
робьева.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина,1985.
     4. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы.-М.:Медицина,1990.-272с.