Литература - Педиатрия (СПИД у детей)


                     

Лекция по педиатрии №11
 Тема: СПИД у детей.
 Характеризуется драматизмом , необычной тенденцией к росту,
неблагоприятным прогнозом.
 Данные на июнь 1994 года:
 Число инфицированных и больных СПИДом - 17 млн. человек на земном шаре. 5
тыс человек ежедневно инфицируются ВИЧ. Страны Азии наиболее
неблагоприятные по ВИЧ инфекции. В этом регионе число инфицированных
выросло за 1 года с 30 тыс. Человек до 250 тыс человек. По мнению ВОЗ, при
нынешних темпах роста инфицированности к 2000 году их число достигнет 40
млн. человек.
 Россия ( данные на 1 января 1995 года). 863 зарегистрированных случая ВИЧ-
инфекции из них больных СПИД - 156 человек (139 человек уже погибли). Из
863 инфицированных человек - 277 детей.
 Данные на 25 мая 1996 года: 1157 случаев инфицирования российских граждан.
Число инфицированных детей прежнее (277). Быстро растет число
инфицированных на Украине, что представляет угрозу для россиян (миграция).
  Первые случаи этого заболевания выявлены в 1981 году ( Лос-Анджелес, Нью-
Йорк). Первые случаи инфицирования детей в 1982 году.
 Было замечено: ( четыре “Г”):
1. большинство случаев инфицирования у гомосексуалистов
1. случаи инфицирования среди наркоманов ( внутривенное введением гашиша)
1. невинными жертвами этой инфекции стали люди, страдающие гемофилией (
  требуют периодических переливаний крови).
1. Частое выявление среди граждан острова Гаити.
 В результате наблюдения за больными стало ясно, что в основе гибели людей
является резко развившаяся иммунная недостаточность.
 В национальном институте рака в США было дано определение СПИД - это
заболевание, проявляющееся с одной стороны различными инфекциями,
вызванными условно-патогенной микрофлорой, а с другой стороны
злокачественными новообразованиями, на фоне выраженного дефицита клеточного
иммунитета у больных без других видимых причин иммунной недостаточности (
например иммуносупрессивная , лучевая терапия, хронический активный
гепатит, врожденные иммунодефициты).
 Возбудитель инфекции открыт профессором института Пастера (Париж) Люком
Монтанье ( за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе
предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл
возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).
ПАТОГЕНЕЗ: Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД
вызывает угнетение роста и размножение Т-клеток ( в частности Т-хелперов),
что приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации
гуморального иммунитета ( повышение секреции IgA,G,M), однако быстро
происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается
полностью беззащитным перед морем антигеном окружающей Среды.
  Гипотезы возникновения вируса СПИД:
африканские зеленые мартышки - носители вируса СПИД. Трансформация этого
вируса в патогенного для человека по непонятным причинам.
Источником явился человек (homo sapiens) вирус находился в Т-клетках в
дремлющем состоянии.
 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Источник - инфицированный человек, больной человек.
Группа риска распространения инфекции:
1. гомосексуалисты
1. наркоманы
1. проститутки
1. больные гемофилией
 Пути передачи инфекции:
1. половой путь ( 75%)
1. при переливании крови, пересадке органов
1. через медицинский инструментарий
1. вертикальный путь ( через плаценту), доказан выделением ВИЧ у плода 15-
  17 недель.
1. Горизонтальный путь ( при прохождении через родовые пути матери)
1. через грудное молоко.
 79% детей в США заражаются вертикальным или горизонтальным путем.
 В России внутриутробное заражение - в 4% случаев. 93% случаев заражения
детей по вине больниц ( Ростов-на-Дону, Волгоград, Элиста) - плохая
обработка инструментария.
 Характеристика плаценты, инфицированной ВИЧ женщины: гипоплазия, поражение
клеточных структур, выделение ВИЧ из тканей.
 Часть детей , рожденных от инфицированных матерей, уже при рождении имеют
признаки заболевания - дизморфический синдром.
 Инкубационный период: мнения различны - от нескольких месяцев до 5-10 лет
от момента заражения до проявления болезни.
ФОРМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.
1. Врожденная инфекция (трансплацентарный путь передачи).
1. приобретенная инфекция.
 Клинические разновидности врожденной инфекции.
1. Дизморфический синдром ( при рождении). Выявляется у ребенка, рожденного
от инфицированной матери, характеризуется микроцефалией, гидроцефалией,
симптомами энцефалопатии, кальфицикацией мягких тканей мозга.
2. СПИД-ассоциированный комплекс. Генерализованная лимфоаденопатия,
длительные лихорадочные состояния с выраженным потоотделением,
гепатоспленомегалия, длительные диареи неясного генеза, экзантемы неясной
этиологии. Выше перечисленные проявления встречаются в виде моносимптомов,
или в сочетании.
3. Собственно СПИД. Две группы проявлений: инфекция и онкология. У детей с
врожденным СПИД , он проявляется оппортунистическими инфекциями ( от
английского слова opportunity- возможность) ( бактериальными, вирусными),
которые характеризуются тяжелым течением, с развитием септических
осложнений, гематогенного диссеминирования. Доминирование инфекции,
вызванной условно-патогенной флорой ( например пневмоцистная пневмония).
При врожденной ВИЧ-инфекции дети живут 1.5  - 2 года после рождения.
 Приобретенные ВИЧ инфекции у детей.
1. Характеризуется тяжелыми изменениями со стороны ЦНС:
прогрессирующая энцефалопатия с развитием судорожного синдрома , атаксии,
задержки психического развития
1. оппортунистические инфекции.
1. Онкологические заболевания:
саркома Капоши ( доброкачественная эпидермальная опухоль, с локализацией в
области кожи, или слизистых оболочек пищеварительного тракта). Кожа:
гирляндообразные пятна синюшного цвета, выпячивания кожных покровов.
Пищеварительный тракт: гиперемированные или синюшние полипы огромного
размера, плотные тестоватые массы на поверхности слизистой. Симптомы
кишечной непроходимости.
 Классификация СПИД у детей:
Врожденный СПИД. Стадии:
1. бессимптомная инфекция ( выявляются косвенные признаки инфицированности
  в виде снижения иммунитета).
1. Неспецифические проявления:
СПИД-ассоциированный комплекс
прогрессирование неврологической симптоматики
1. оппортунистические инфекции
1. другие проявления ВИЧ.
 Диагностика.
 Совокупность клиники, анамнеза, лабораторных исследований.
 СПИД маркерные инфекции:
 Первая группа:
кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких
криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца
цитомегаловирусная инфекция у больных старше 1 месяца
системная герпетическая инфекция более 1 месяца.
Саркома Капоши ( у больных моложе 60 лет).
Лимфома головного мозга.
Диссеминированная микоплазменная инфекция.
Пневмоцистная пневмония
токсоплазмоз ЦНС у лиц старше 1 месяца.
Вторая группа:
сочетанные или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей до 13 лет
ВИЧ - энцефалопатия
саркома Капоши у больных любого возраста
диссеминированный микобактериоз с поражением либо легких, либо кожных ,
шейных, прикорневых лимфоузлов
внелегочный туберкулез
сальмонеллезная септицемия
дистрофия неясной этиологии
Лабораторная диагностика:
1. Исследование периферической крови: анемия ( снижение эритроцитов,
  гемоглобина, цветного показателя), тромбоцитопения, лейкопения,
  нейтропения, моноцитопения, увеличенная СОЭ
1. исследование Т-лимфоцитов: ИРИ (иммунно-регуляторный индекс)= Т-хелперы
  /Т-супрессоры , примерно в норме составляет 1,7 - 2,3. При СПИД менее 1.
1. Исследование иммуноглобулинов: гипер - гамма глобулинемия.
1. Иммунология крови: увеличение ЦИК , снижение реакции бластотрансформации
  лейкоцитов.
1. Серологическое исследование: выявление ВИЧ антител в диагностическом
  титре. Методы: ИФА, иммунная флюоресценция, иммунологический анализ.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. длительная противоинфекционная терапия
1. хирургическое лечение при опухолях
1. иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы, пересадка
  костного мозга. Введение иммуномодуляторов ( интерлейкин 2, гамма-
  интерферон), для стимуляции синтеза Т-хелперов.
1. Назначение специальных препаратов. Рибовирин, азидотимидин ( действует
  на фермент обратную транскриптазу вируса), несколько стимулирует
  продукцию Т-хелперов). Клинический эффект при постоянном приеме. Побочное
  действие: сенсибилизация организма, тяжелые реакции. В Японии проходит
  клиническую апробацию препарат киностатин-72, ингибитор протеаз вируса
  СПИД. По предварительным результатам при пероральном приеме этого
  препарата отмечается значительное снижение титра антител к ВИЧ.
1. Определенную надежду вселяет метод генной инженерии. В больную клетку
  имплантируется клетка-предшественник и создается возможность изменить
  генетическую программу заболеваний клетки.
Прогноз заболевания всегда неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА:
Первичная:
1. тестирование донорской крови на ВИЧ.
1. Тестирование органов для трансплантации
1. использование надежно обеззараженных инструментов.
1. Пропаганда здоровых сексуальных отношений ( единственный надежный
  партнер).
1. Прерывание беременности инфицированной женщины
1. возможно во второй половине беременности проводится курс терапии
  азидотимидином. Это уменьшает риск рождения инфицированного ребенка с 50%
  до 25%.
1. Родоразрешение путем кесарева сечения ( во избежание горизонтального
  заражения)
1. отлучение ребенка от груди.
1. Если женщина хочет иметь ребенка от ВИЧ - инфицированного мужа, то
  возможно искусственное оплодотворение сперматозоидами, прошедшими
  специальную обработку.
1. Специфическая вакцинация в настоящее время не разработана. Причины:
выделено несколько серотипов ВИЧ
невозможность получить при вакцинации адекватного иммунного ответа
риск непредсказуемых последствий в организме вакцина может стать опасной
для акцептора.

 Американская ВИЧ-ассоциация разработала комплекс рекомендация по охране
человеческих и гражданский прав ВИЧ-инфицированых детей.
1. Коллегиальное решение председателя мэрии по здравоохранению, медицинских
  работников, представителей социальных служб, педагогов, родителей о
  посещении инфицированным ребенком школы, детского коллектива.
1. Оценка соматического и физического состояния ребенка. Если отклонений
  нет, то может посещать детской учреждение.
1. Большая изоляция касается детей дошкольного возраста при наличии у них
  мокнущий поверхностей, серьезных психических отклонений.
1. При решении вопроса об усыновлении отказных детей обязательное
  исследование на ВИЧ-инфицированность.
1. Весь персонал работающий с этими детьми должен ежегодно проходить
  специальную подготовку, экзамен.
1. Регулярное медицинское освидетельствование ВИЧ-инфицированного.
1. Право ВИЧ-инфицированного ребенка на врачебную тайну.
1. Эти люди пользуются всеми правами конституции.