Литература - Терапия (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ)

                     

ЛЕКЦИЯ №17
ТЕМА: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.
 Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в крови
по отношению к физиологическому уровню, необходимому для удовлетворения
потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать
анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема
плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной
недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих
патологических состояний и, как правило, вторична.

Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в
сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается
образование гемоглобина.
 Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно среди
женщины. По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии
отмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытый дефицит
железа в тканях - у 20-25%, в то же время среди взрослых мужчин больные
железодефицитной анемией составляют около 2%.

 Этиология и патогенез.
 В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70%  -
в гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин,
гемосидерин) и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в
железосодержащих ферментах различных клеток.
  Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не
расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия
(главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в
ионизированной форме, но и в виде гема с дальнейшим его расщеплением и
освобождением железа внутриклеточно под влиянием ксантиоксидазы.  Перенос
железа в плазму, где оно соединяется с трансферритином, происходит с
помощью специального белка-носителя, количество которого в клетке
ограничено, остаток железа включается в ферритин и выводится с калом при
слущивании эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой
превышает скорость его переноса в кровь, причем скорость переноса в
значительной степени зависит от потребностей организма в железе: объем
железа запасов железа и активности эритропоэза. При железодефицитных
состояниях клиренс плазменного железа увеличивается, что ведет к увеличению
всасывания железа в 2.1 - 3.5 раза.
 Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается
двухвалентное железо, а в организме человека железо поступает в виде двух-
и трехвалентного, переход валентностей происходит при пристеночном
пищеварении. Соляная кислота способствует растворимости и
комплексонообразованию соединений железа.) связывается с белком плазмы
крови - трансферритином, каждая молекула которого может присоединить 2
молекулы железа. Вместе с трансферритином железо для хранения
транспортируется к макрофагам для хранения и развивающимся эритробластам
костного мозга. Комплексы железа с трансферрином связываются со
специфическими рецепторами на поверхности эритробластов и поглощаются
пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается, рецептор с
апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и апотрансферрин
отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в протопорфирин
с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с глобином в молекулу
гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором усвоения железа
нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25
мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания железа в
кишечнике пищевого железа, поэтому для построения  новых эритроцитов
реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных
эритроцитов.
  Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляет
собой сложное соединение,  состояние из субъединиц белка апоферрритина,
кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с
остатком фосфорной кислоты, одна молекула ферритина может содержать до 4000
молекул железа. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы
железа в организме. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное
производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно
для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в
паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени,
селезенки, костного мозга. Макрофаги передают железо ферритина и
гемосидерина трансферрину, который доставляет его эритробластам.
  Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий -
хронические кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и
патологическими.
 Патологические кровопотери:
невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на которые
часто не обращают внимания).
хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевода
заболевания желудка:
     4. немые язвы, полипы, опухоли
     5. гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными
        препаратами и дают развитие эрозивных гастритов,
заболевания толстого кишечника:
     7.  рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс,
        поздно метастазирует;
     8. дивертикулит, язвенный колит
     9. кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.
другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения, полипоз, рак
мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней теряется
400 мл крови).
 Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:
повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная потеря).
Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год, 3 года,
11-12 лет, 15-16 лет.
физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:
    13. менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).
    14. беременность - период беременности и лактации требует примерно 400
        мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл
        крови) теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день
        поступает в молоко.
снижение поступления железа в организм:
    16. социальные причины
    17. нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции
        резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.
 Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг.       Это потеря с
желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта, с мочой, со
слущивающимся эпидермисом.
  Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно: 1 мг с
пищей. Пищевое железо поступает в виде:
минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся (только
1%).
железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).
железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего (19-20%).

Клинические проявления железодефицитной анемии.
 Состоит из двух компонентов:
1. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислорода на
  периферии: бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка,
  сердцебиение, слабость, головокружение, утомляемость, головные боли.
1. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен
  снижением железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи, ломкостью
  волос и ногтей, нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные
  хотят есть мел, дерево, землю), нарушением функции эпителия желудка, что
  ведет к нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным
  состояниям, а затем к дискинезии желчевыводящих путей. Снижение железа в
  миоглобине ведет к мышечной слабости. Снижение железа в миокардиоцитах -
  к кардиомиопатиям.

Диагностика.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
1. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
1. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
1. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме
  12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-
  фенантронином.
1. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством
  железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она
  равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
1. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной
  способности сыворотки связывать железо.
Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества
железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности
сыворотки.

Лечение.
 Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после
доказательства найденной причины используются терапевтическое лечение.
  Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо
адекватное увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать
нужной концентрации железа в пристеночной  зоне пищеварения. Мясо, черная
икра только предотвращают развитие железодефицитной анемии.

 Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально.
При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль  уровня
сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество
железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с
поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.
Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-
180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в
сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).
 Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в
соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют
пристеночное пищеварение.
  Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт,
конферон. Доза железа  должна пересчитываться на чистое железо. Эффект от
терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными
критериями являются:
ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза
нарастание количества эритроцитов
увеличение цветного показателя.
В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитной
анемии явились физиологические кровопотери (месячные, например), то для
профилактики развития рецидивов анемии назначаются препараты железа в
лечебной дозе на 5-6 дней с момента окончания кровопотери, так как в этот
момент наименьшее количество железа и максимальная способность к его
всасыванию.
 Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется
и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что
ведет к торможению  активности костного мозга.