Литература - Терапия (ПАРЦИАЛЬНАЯ АПЛАЗИЯ, МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ)


                     

ЛЕКЦИЯ  ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС.
ЛЕКЦИЯ №2.
ТЕМА: ПАРЦИАЛЬНАЯ АПЛАЗИЯ. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Острый агранулоцитоз. Бывает двух вариантов - миелотоксический( вследствие
воздействия цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, когда
оказывается прямое действие на клетки гранулопоэза,  и на стволовую клетку
предшественницу гранулопоэза) и аутоиммунный.
 Среди аутоимунных агранулоцитозов выделяют:
симптоматические, когда агранулоцитоз ( является симптомом какого-либо
заболевания - синдром Фелти - это вариант ревматоидного полиартрита, при
котором кроме суставного синдрома имеется спленомегалия и агранулоцитоз,
вследствие гиперспленизма).
Приобретенные аутоиммунные агранулоцитозы, как правило гаптенового генеза,
когда лекарственный препарат сам по себе не обладающий миелотоксическим
эффектом начинает играть роль гаптена, при этом провоцируя выработку клона
лимфоцитов, обладающих киллерным действием на клетки миелоидного ростка, в
частности на клетки миелопоэза. К этим препаратам относятся препараты
которые широко используются в клинической практике - анальгетики (анальгин,
баралгин, пенталгин), сульфаниламиды (бисептол), противодиабетические
препараты, антитиреоидные препараты (мерказолил), хлорамфеникол
(левомицетин).

КЛИНИКА.
 Так как страдает гранулоцитарный росток, а эритроидный и тромбоцитарный
ростки интактны, поэтому у пациента будую наблюдаться проявления вторичной
инфекции: ангины (при гранулоцитов ангина носит некротический характер),
парапроктит, пневмония с генерализацией инфекцией и сепсисом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Апластическая анемия. Если у пациента отмечается некротическая ангина то
можено подумать о трех вариантах - острый агранулоцитоз, апластическая
анемия, острый лейкоз. В клиническом анализе крови сниженное количество
лейкоцитов, с относительным лимфоцитозом. При апластической анемии в
клиническом анализе крови находят в отличие от острого агранулоцитоза
панцитопению.
При остром лейкозе наряду с анемией, тромбоцитопенией может быть
лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.
Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника - высокая лихорадка, часто
некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить
признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет
лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия,
гепатомегалия, иктеричность склер.

ЛЕЧЕНИЕ.
 Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели.
Если пациента изолировать ( помещение пациента в стерильную боксированную
палату) и обеспечить санацию желудочно-кишечного тракта, и держать под
контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать,
он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.
 В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры
кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении
неабсорбируемых антибиотиков перорально ( это антибиотики которые
применяются для парентерального введения - гентамицин, мономиксин,
полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной
воде и дается перорально.
 При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд на л, даже если у пациента нет
данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно
перекрывающие весь спектр микробной флоры. Оптимально следующее соотношение
- цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех
штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов - фортум до 6 г в сутки, из
аминогликозидов - амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин - 2 г/сутки.
Паралельно обязятельно парентерально микостатики, лучишим микостатиком
является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).
 В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание
унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный
колониестимулирующий фактор - Лейкомакс). Назначая эти препараты можно
ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.
 Это клональное, В-лимфопролиферативное, злокачественное заболевание
системы крови, морфологическим субстратом которого являются плазматические
клетки ,продуцирующие моноклональные иммуноглобулины. Типичная
плазматическая клетка: эксцентрически расположенное ядро; ядро зрелое, с
очень конденсированным хроматином, образующим просветления похожие на
колесо, встречаются многоядерные клетки; цитоплазма с умеренным
просветлением, среди этих клеток встречаются лимфоплазмоцитоидные клетки -
очень маленьким размером. Так как клетки содержат большое количество
иммуноглобулина А, то клетки при окраске - пламенеющие. Плазматические
клетки бывают разной степени зрелости, и это очень важный прогностический
фактор при множественной миеломе. Также отмечаются включения в цитоплазму -
это скопление молекул иммуноглобулина.Встречаются двуядерные клетки.
Специфических морфологических признаков отличающих нормальную
плазматическую клетку от опухолевой при миеломе нет. Имеется значение
количество - у здорового человека плазматических клеток 1-3.5%, при миеломе
10% и более. То есть важна не морфология, а количество. Количество
делящихся клеток очень не велико, при миеломе всего лишь 1% ( в здоровом
костном мозге количество делящихся клеток от 40 до 50%).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Опухолевая масса является автономной, ее
свойственная опухолевая прогрессия. Все этиологические факторы которые
вызывают  развитие опухолевого клона клеток, действуют на уровне стволовых,
и как правило это бывает при миеломе.
 Этиологический фактор миеломы не установлен, чаще страдают люди пожилого
возраста. Чаще преобладают мужчины, очень низкая заболеваемость в Японии, и
очень высокая у негров. Есть данные что ионизирующее излучение может быть
этиологическим фактором, но в то же время исследования заболеваемости
множественной миеломой населения районов Хиросимы и Нагасаки не выявили
увеличения заболеваемости множественной миеломой. Уровень поражения не
ясен, но установлено что опухолевый клон уже выявляется на уровне В-клеток.
 В дебюте заболевания пополнение популяции миеломных клеток происходит за
счет популяции В-клеток. В начале заболеваения миеломные клетки делятся
редко, при рецидиве делятся очень много.  Миеломная клетка сама по себе
продуцирует очень важный цитокин - интерлейкин-6, и она же содержит
рецепторы к этому интерлейкину. Интерлейкин вызывает пролиферацию
плазматических клеток, таким образом миеломы (особенно что касается
рецидивирующей миеломы) сами себя стимулируют. Интерлейкин в данном случае
выступает в роли аутокринного фактора роста. Этот цитокин продуцирается и
стромальными клетками костного мозга, и также стимулирует миеломные клетки
и выступает в роли паракринного фактора роста. Интерлейкин отвественнен за
активность течения заболевания. Также миеломные клетки продуцируют
интерлейкин-1-бета, который является составной частью
остеокластстимулирующего фактора, остакласты разрушают кость. Этот
интерлейкин стимулирует стромальные клетки к выработки ряда интерлейкинов -
интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего
фактора. Активированные Т-лимфоциты могут продуцировать интерлейкин-4
подавляет пролиферацию миеломных клеток. Интерферон - альфа (вырабатывается
у здоровых лиц моноцитами, макрофагами) блокирует рецептор к интерлейкину-6
и таким образом  блокирует основное звено патогенеза. Этот препарат
(реоферон, интерон А) используется в лечении.
  Свойства миеломных клеток такие же как и у плазматических клеток у
здоровых лиц. В норме плазмоциты вырабатывают антитела (иммуноглобулины),
эта функция сохраняется у миеломных клеток. Структурно иммуноглобулин
вырабатываемый миеломной клеткой ни чем отличается от нормального
иммуноглобулина того же класса (впервые иммуноглобулины были открыты у
больных с миеломой). На электрофореграмме распределение иммуноглобулинов
как правило в сторону какого-либо, в то время как у здорового человека
обнаруживается более равномерное распределение иммуноглобулинов. Пик
иммуноглобулина объясняется тем что все миеломные клетки идентичны по
структуре, и по вырабатываемому иммуноглобулину (G, A, M,E и др.).
Выявление такого пика называется выявлением моноклонального белка. Этот
белок называется М-градиентом, парапротеином.
 Существует метод выявления класса иммуноглобулина - иммунный электрофорез
с сыворотками к тяжелым цепям моноклональныъ белков. Класс моноклонального
белка определяется по виду тяжелых цепей (молекула иммуноглобулина состоит
из тяжелых и легких цепей).
Классы иммуноглобулинов: A, G, D, E, M. Больше всего среди миелом
диагностируется миелома G (53%), миелома А (25%), миелома Д (2%), миелома
Е. Считается иммуноглобулин М продуцируется более молодыми клетками - В-
лимфоцитами, и для миеломы не характерен.
 Бывают биклональные миеломы, когда верифицируются два клона и бывают
миелома которая продуцируется только легкие клетки - при миеломе Бенс-
Джонса (болезнь легких цепей). У таких больных моноклональный белок в крови
обнаруживаться не будет, уровень общего белка нормальный, но выраженная
протеинурия. У таких пациентов уровень протеинурии будет зависеть от
величины опухолевой массы и иногда достигает 30-40 г/сут, однако такие
пациенты не имеют проявлений нефротического синдрома, потому что
протеинурия обусловлена не альбуминами (обеспечивают онкотическое
давление).
 Очень редко бывают несекретирующие миеломы.

ДИАГНОСТИКА.
1. Обнаружение М-белка (более 35 г/л) в сыворотке и моче.
1. Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками (более 30%
  плазматических клеток в биоптате).
1. Дополнительные клинические признаки, в том числе анемия, остеолитические
  процесы в костях скелета, поражения почек и гиперкальциемия.
1. Плазмоцитомы в биопсийном материале. Плазмоцитоз костного мозга
  наблюдаеют при многих хронических инфекциях и воспалительных процессах в
  отсутствие М-белка, что затрудняет дифференцировку миеломы с
  моноклональной гаммапатией неизвестной этиологии.
 Для миеломы иногда характерен саркомный тип роста (например прорастание
миеломы из ребер в ткань лекгого).
 Синдромы возникающие при миеломе:
Синдром гипервязкости обусловленные избыточной продукцией иммунноглобулина
( монетные столбики, ускоренно СОЭ). Клинически этот синдром проявляется на
повышенную утомляемость, слабость, сонливость, у пациентов со стенокардией
может провоцироваться ухудшение течения заболевания.
Остеодеструктивный синдром. Прежде всего страдают плоские кости, так как
именно там располагаются очаги гемопоэза, где и идет пролиферация
опухолевых клеток, а соответственно и стимуляция остеокластов и появление
очагов остеодеструкции. Первыми клиническими проявлениями очень часто
являются боли в позвоночнике , костях таза , черепе.
Почечный синдром. Генез поражения почек при множественной миеломе
многопланов. Иммуноглобулины могут откладываться в тканях почек, с
нарушением архитектоники почки, начинаются отложения в канальцах. Белковые
отложения могут состоять из молекул легких цепей, или превращенные в
амилоид. При остеолитическом процессе идет вымывание кальция, который через
кровеносное русло выводится почками и при этом идет отложение кальция -
кальциноз почек. Инфильтрация почечной ткани может происходит самими
миеломными клетками. Цитокин вызывает пролиферацию мезангиальных клеток
клубочка и появляются изменения по типу гломерулонефрита. При редких
вариантах миеломы, когда идет высокая выработка интерлейкина 1, когда рано
появляются явления ХПН может быть лихорадка ( а вообще лихорадка не
характерна для миеломы). Генез амилоидоза при миеломе точно такой же, как и
при первичном амилоидозе:  и там и там существует клон плазматических
клеток, которые секретируют легкие цепи, которые фагоцитируются клетками
макрофагальной системы разрушаются и из них синтезируются фибриллы
амилоида, которые откладыаются в тканях. При множественной миеломе клон
этих клеток характеризуется всеми свойствами опухолевой прогрессии, при
первичном амилоидозе клон не прогрессирует. Часто имеет место амилоидное
поражение языка, сердца, суставов, связки.
Иммунодефицитный синдром. Только при этом заболевании отмечается угнетение
выработки нормальных иммуноглобулинов. Это синдром приводит к частым
простудным заболеваниям, и у 90% пациентов наблюдаются восходящие
пиелонефриты.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИЕЛОМЫ.
1. Миелома 1 стадии: (масса опухоли до 0.6 кг). Гемоглобин не более 100
  г/л, иммунноглобулина G не менее 50 г/л, иммуноглобулина А не менее 30
  г/л.
1. Миелома 2 стадии (масса опухоли 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобин не более 85-
  100 г/л, иммуноглобулин G не более 50-70 г/л, иммуноглобулин А 30-50 г/л.
1. Миелома 3 стадии (масса опухоли более 1.2 кг). Гиперкальциемия,
  остелитические процессы. Гемоглобин менее 85, иммуноглобулин G более 7,
  иммуноглобулин А более 5 г/л.

Клинико-рентгенологическая классификация.
Диффузно-очаговые 60% (остепороз, очаговые поражения костей)
очаговая форма 20-30%
диффузная форма
склерозирующая форма
солитарная миелома
висцеральные формы
первично лейкемическая форма
 Существует скрыто протекающая миелома.
 Существуют прогностические признаки которые позволяют в дебюте заболевания
прогнозировать вариант течения. Если заболевает мужчина, то чаще
злокачественной формой. Если в дебюте заболевания плазматических клеток до
10% , то чаще это  активная форма. При агрессивной форме плазмоцитов
больше. Для агресивной формы характерны плазмобласты, зрелые плазмоциты
характерны для индолентной формы.
  Сывороточный бета-2 микроглобулин - легкая цепь НLА антигена первого
класса, которая присутствует на поверхностной мембране клеток. Это
микроглобулин выделяется в кровь, если его концентрация в крови более 6
мг/мл то прогноз очень неблагоприятен.
  Если имеется сдвиг влево, то это считается очень злокачественная миелома.