Литература - Терапия (ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ)

                     

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.
 К данной патологии относится:
хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)
эмфизема
бронхиальная астма
муковисцидоз
бронхоэктатическая болезнь
облитерирующий бронхиолит
биссиноз
 В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ)
равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим,
определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный
синдром.
  Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую
нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких.
Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов
(хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких,
необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют
прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.
  ХОБЛ заболевания , характеризующиеся хроническим диффузным
неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению
легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся
кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других
органов и систем.
 Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.
I. Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию
     1. отек слизистой
     2. обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)
     3. гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)
     4.  гипертонус бронхиальной мускулатуры
II. Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного
  отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет
  тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее
  заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в
  большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход.
  Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной
  ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной
  ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-
  антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается
  деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема.
  Источники избытка протеаз:
 8. альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами
 9. расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной
    инфекции
10. низкая антипротеазная активность, которая является отражением
    генетической предрасположенности
Критерии  оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому
Респираторному союзу:
|Тяжесть заболевания                    |ОФВ (объем форсированного выдоха)      |
|                                       |указывается процент от должных величин |
|легкая                                 |меньше или равна 70                    |
|средняя                                |50-69                                  |
|тяжелая                                |менее 50                               |

Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.
I. ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие
  наблюдения врачом общей практики.
II. ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.
III. ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.

 Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного
к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций,
связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.

 Факторы риска развития ХОБЛ.
|Вероятно значение         |факторы внешней среды     |внутренние факторы        |
|установленные             |курение, большое          |дефицит                   |
|                          |количество пыли и газа в  |альфа-1-антитрипсина      |
|                          |воздухе, профессиональный |                          |
|                          |вредности                 |                          |
|высокая вероятность       |неблагополучие окружающей |Семейный характер         |
|                          |среды (SO2), низкое       |заболевания, малый вес при|
|                          |социально-экономическое   |рождении                  |
|                          |положение, алкоголь,      |                          |
|                          |пассивное курение.        |                          |
|возможная вероятность     |аденовирусная инфекция,   |генетическая              |
|                          |дефицит витамина С,       |предрасположенность,      |
|                          |                          |первая группа крови,      |
|                          |                          |отсутствие IgA.           |



 Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.
|Признаки                  |ХОБЛ                      |бронхиальная астма        |
|аллергия                  |не характерна             |характерна                |
|кашель                    |постоянный, различной     |приступообразный          |
|                          |интенсивности             |                          |
|одышка                    |постоянная, без резких    |приступы экспираторной    |
|                          |колебаний выраженности    |одышки                    |
|суточные изменения ОФВ    |менее 10% от должного     |более 15% от должного     |
|бронхиальная обструкция   |обратимость не характерна,|обратимость характерна,   |
|                          |прогрессивное снижение    |прогрессивного снижения   |
|                          |функции легких            |функции легких нет        |
|эозинофилия крови         | не характерна            | характерна               |

 Лечение.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.
|1 -я ступень (базовая) |атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в    |
|                       |день                                                    |
|2-я ступень            |атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек        |
|                       |(В2-агонист (беродуал)                                  |
|3-я ступень            |атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут)         |
|                       |(беродуал)                                              |
|4-я ступень            |атровент + беротек (беродуал) + теофиллин +             |
|                       |кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с  |
|                       |последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день)    |

 Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический
бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в
соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не
оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на
мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать
через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем
сохраняется еще 2 часа.

 Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений
эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно
вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против
пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не
проводится.

  Осложнения ХОБЛ:
легочное сердце
полицитемия
инфекции
респираторная недостаточность
бронхогенная карцинома
 У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и
потенцирования дыхательной недостаточности.

 Оценка дыхательной недостаточности.
|Показатели     |Норма          |1 стадия       |2 стадия       |3 стадия       |
|ЖЕЛ, % от      |90-85          |84-70          |65-50          |менее 50       |
|должного       |               |               |               |               |
|МВЛ, % от      |85-75          |75-55          |54-35          |менее 35       |
|должного       |               |               |               |               |
|ОВФ, %         |85-75          |75-55          |54-35          |менее 35       |
|ОВФ /ЖЕЛ, %    |65-60          |59-50          |49-40          |менее 40       |
|(проба Тиффно) |               |               |               |               |