Литература - Хирургия (АППЕНДИЦИТ)

                     


Л N 2                    А П П Е Н Д И Ц И Т.

     Это заболевание  в  основе  которого  лежит  воспаление  аппен-
дикса.(4.0).
  16 век - Парс описал червеобразный  отросток,  вскрыл  гнойники  в
правой подвздошной области.
  18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита.
  19 век  - высказывания о значении червеобразного отростка в разви-
тии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г.-
Рокитанский, 1850г. - Неммерг)
  1884г. -  Р.Фитц вводит термин аппендицит.
     Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г.
                      Домбровский - перевязал 28.04.1884г.
                      Бобров - удалил часть отростка в 1889г.
                      Троянов удалил полностью в 1890г.

        Основные периоды в лечении червеобразного отростка.

     1. До 80гг.  19 века - вскрытие гнойников в  прав.  подвздошной
области.
     2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
     3. 1910-1926гг.  - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала за-
болевания.
     4. 1926-1992гг.  - операции в любом периоде о.апп.  (кроме апп.
инфильтрата).

     Статистика:
     - частота 1/150-200 чел.
     - за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
     - чаще люди, употребляющие мясо.
     - чаще жители города.
     - чаще в 20-40 лет.
     - чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
     - составляет 25-30 % всех хирургических больных.
     - 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
     - в последнее время чаще тяжелые формы.
     - в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
     - Беларусь - 0,15-0,20 %.

     Развитие: 2-3 мес.  внутриутробного развития,  из первичной ки-
шечной петли, при противочасовом повороте.

     Расположение: 1. мезацекально;    5. в брыжейке толстой кишки;
                   2. ретроцекально;   6. в полости малого таза;
                   3. впереди цекума;  7. под печенью;
                   4.забрюшинно;       8. слева.

     Слизистый слой:
     - застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
     - в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.

     Мышечный:
     - продольный + циркулярный + продольный.
     - снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает пери-
тонеальный синдром.
     - образует складку Герлага.
     - сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение
оттока содержимого.

     Кровоснабжение: бр.   аорта   ->   a.mesehterica   superior  ->
a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки
апп-са). От  аппендикулярной  артерии  отходят сегментарные ветви ->
сегментарное поражение.
     Венозный отток:  v.appendicularis  -> v.colica -> v.messuperior
-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит)  ->  легкое
(абсцесс).
     Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;
                 2. л/у забрюшинного пространства;
                 3. подвздошные л/у, паховые л/у.
     Иннервация: за  счет  plexus  mesentericus  superior ( симпати-
ческие веточки + ветви n.vagi).  Иннервация в 40 раз интенсивнее чем
в других отделах ЖКТ.
     Функции:
     1. рудимент;
     2. миндалина кишечника (барьер);
     3. выработка лимфоцитов;
     4. влияет на рост организма через гипофиз;
     5. влияет на перистальтику;
     6. влияет на формирование скелета;
     7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
     8. "зрачок" брюшной полости;
     9. имеет мощную иннервацию.

     Пути распространения инфекции:
     1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс  печени  ->  эндокардит  ->
абсцесс легкого.
     2. лимфатический;
     3. по брюшине;
     4. по забрюшинной клетчатке;
     5. смешанный путь.

     2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);
        - забрюшинная флегмона;
        - поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
        - лимфаденит подвздошной, паховой области.

     3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;
        - подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы
        малый таз:  - гнойники левого канала вплоть до левого подди-
афр. пр-ва
        - межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.

     4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона
        - поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства поза-
ди коронарной связки печени.

                        Теории  патогенеза:

     Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
     Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
     Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.
     Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
     Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
     Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желуд-
ка хорошо иннервированы,  взаимосвязаны между собой  (аппендицит  на
фоне язвы, гастрита).
     Шамов, Русаков,  Еланский - аллургическая теория  (особ.  белк.
пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

     Нервно-рефлекторная:
     1. нарушение трофики -> хронические формы;
     2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;
     3. двигательной иннервации -> без изменений.
     !Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы
в ЦНС.  Если импульсы патологические,  то обратные тоже патологичны.
Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усилен-
ная иннервация -> возникает аппендицит.
     На каком-то этапе присоединяется инфекция,  т.е.  роль инфекции
вторична.
     !!! Все теории правдивы,  но все ограничены,  кроме нервно-реф-
лекторной. Заболевание полиэтиологическое,  но  патогенез  единый  -
нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.

                 Паталогоанатомические  изменения:

     Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой
стенки, ткани инфильтрированы,  мышечный слой неизменен,  в просвете
обычное кишечное содержимое.
     Флегмонозный: Ч.О.  значительно утолщен, синюшно-багрового цве-
та, ткань  плотная,  отложение фибрина на брюшине,  в просвете гной-
но-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.
!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.
     Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибри-
она, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморраги-
ческое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей де-
марционной линией.

                           Классификация:

        клинически                   паталогоанатомически
  1. острый                  простой
                             флегмонозный | деструктивные формы.
                             гангренозный |
                             инфильтрат (ограниченный перитонит).

  2. хронический             склероз тканей;
   1) первично               атрофия мышц;
   2) рецидивирующий         спайки;
   3) резидуальный (после    деформация;
      острого приступа боль  облитерация;
      остается постоянно).   водянка;
                             миксоглобулез - изменения в клетках
                             слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик-
                             сома бр. полости (ложная) - приобр.
                             хар-р злокач. опухоли.
     Синдромы:
     1. болевой;
     2. перитонеальный;
     3. воспалительный;
     4. диспептический.

                     Аппендикулярные  симптомы:

     1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области
при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота  рубаш-
ку.
     2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.
     3. Ситковского  -  лежа  на левом боку,  боль появляется справа
(кашлевой с-м)
     4. Бартолье-Михельсона  -  положение  на  левом боку;  боль при
пальпации правой подвздошной области.
     5. Образцова - боль в прав.  подвздошн.  обл. в момент поднятия
правой выпрямленной ноги.
     6. Раздольского - поколачивание пальцами.
     7. Кохера - боль начинается в подложечной,  затем  переходит  в
пр. подвзд. обл.
     8. Брендо - боль в пр.  подвзд.  обл.  при надавливании на лев.
ребро (у берем.)

     + перитонеальные симптомы:
     - Щеткина-Блюмберга
     - Менделя (поколачивание по бр. стенке)
     - Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)
     - Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в
N < 1 C)
     - Cremasterica - подтягивание правого яичка
     - симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

                   Клиника. Диагностика. Лечение

     1. Болевой синдром.  Встречается  не  всегда,  преимущ.  в  пр.
подвзд. обл., может иррадиировать.
     Боль несильная,  терпимая,  не отражает изменений.  По хар-ру -
постоянная, редко  периодическая; усиливается при движении,  сочета-
ется со слабым нарушением аппетита, ознобом.
     Двухфазные изменения
     во времени:
     2. Перитонеальный: - интоксикация;
                        - лицо Гиппократа;
                        - обложен язык.
     живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).
       - напряжены мышцы;
       - пальпаторная боль;
       - притупление в отлогих местах;
       - ослабление перистатики ("гробовая тишина").
     + симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
     3. Воспалительный:
        - температура (39 , 38 , 37 )
        - лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
     4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.
ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.
ДС -  дыхание учащенное,  поверхностное,  подвижность легочного края
ограничена, крепитирующие хрипы.
НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.
МВС - белок, эритроциты, циллиндры.
Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.
 + пальцевое исследование прямой кишки.

     Диагноз ставится  на основании 4 главных синдромов:  аппендику-
лярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

                    Клиника острого аппендицита:

     Зависит от:
     1. расположения Ч.О.: справа - слева;
                           сверху - снизу;
                           забрюшинно.
     2. длительности заболевания:  вначале не все симптомы,  позже -
перитонит, др. осложнения.
     3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, ослож-
ненное.
     4. от клинической формы о. аппендицита:
  1) легкая с разрешением;          5) с нагноившемся инфильтратом;
  2) легкая, затянувшаяся;          6) септическая;
  3) быстропрогрессирующая;         7) атипичная;
  4) с инфильтратом;                8) с перитонитом.

     У детей: - редко до 2 лет;
              - слабые пластические свойства брюшины;
              - маленький сальник;
              - трудно обследовать;
              - преобладают общие симптомы;
              - часто токсические формы;
              - трудно дифференцировать от пневмонии;
              - выбор обезболивания.
     У беременных: - изменяется положение Ч.О.;
                   - трудно определить напряжение мышц;
                   - есть условия для перитонита;
                   - труден диагноз в родах;
                   - можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
                   - после операции возможен выкидыш.
     У стариков: - дряблость мышц;
                 - смазаны все симптомы;
                 - чаще деструкции;
                 - трудно  отличить  апп.  инфильтрат от рака слепой
                   кишки;
                 - после операции чаще наблюдается осложнения в лег-
                   ких, сердце, сосудах.

                    Диагностика трудных случаях:

     - учет анамнеза;
     - детальный осмотр;
     - обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
     - хорошо отдифференцировать;
     - провести динамическое наблюдение.

                        Дифференцировать от:

     1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).
     2. Заболевания желудка:  (гастрит,  пищевая интоксикация, проб.
язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).
     3. Заболевания печени,  ж.  путей,  12 п.  к-ки, поджел. железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).
     4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп.  л/у, воспаление Мек-
келева диверкула,  кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспале-
ние конечных отделов подвздошной кишки.
     5. Заболевания матки     - аднексит;
        и придатков:          - кровотечения из яичника;
                              - внематочная беременность.
     6. Заболевания мочеполовой системы:
        - почечная колика;       - подвижная почка;
        - пиелит                 - цистит;
        - почено-каменная б-нь;  - орхоэпидимит;
        - гидропионефроз;
     7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
     8. Перитониты:
        - пневмококковый;       - травматический;
        - туберкулезный;        - криптогенный.
        - стрептококковый;
     9. Инфекционные и др. заболевания:
        - брюшной тиф;
        - опясывающий лишай;
        - тромбоз подвздошных вен;
        - радикулит.

     ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:
общие симптомы                      отличающиеся симптомы
                |
     почено-    |  по субъективным симптомам
     каменная   |  по течению
     болезнь    |  по данным общего обследования
                |  по лабораторным данным
                |  по данным специальных методов исследований
                |     ( лапароск )

                  ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
     Неполное обследование;
     не учтены все данные;
     нет дифференциального диагноза;
     нет динамического наблюдения;
     самоуверенность врача;
     не руководствуется тактикой;
     апитичность течения.

Аппендикулярный инфильтрат:  ограниченный перитонит (1ст. отграниче-
ние, 2ст. - рассасывание).

                    ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

     Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.
Почему: - нет других методов;
        - клиника не соответствует анатомическим изменениям;
        - выжидание опасно;
        - трудно лечить осложнения.
При операции рассекаем:
     1. кожу;
     2. подкожную клетчатку;            1. косой(т.Ланца);
     3. поверхностную фасцию;           2. параректальный(т.Мак-Бур-
     4. апоневроз наружной косой мышцы;    нея)
     5. внутреннюю косую мышцу;         3. дополнительный-срединная
     6. поперечную мышцу живота;           лапаротомия.
     7. поперечную фасцию;
     8. предбрюшинную жировую клетчатку;
     9. париетальную брюшину.
Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.
                     epigasfrica superficialis
                     pudenda exferna.
                vasa epigasfrica inferior
                vasa circumflexa ilium profunda.