Литература - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)


                     



                   Анаэробная инфекция в хирургии

       План
       1. Историческая справка
       2. Сведения по этиологии и патогенезу
       3. Клинические данные
       4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
       5. Лечение
       6. Заключение

       В 1952г  Амбруаз  Паре  впервые  описал анаэробную инфекцию,
   назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
   Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-
   ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-
   эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая
   рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
   Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По
   последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая
   хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-
   зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с  раздробле-
   нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-
   шого массива мышц.
       Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-
   менным представлениям,  одно  из  ведущих  мест  в  инфекционной
   патологии человека.  Еще недавно одной из самых актуальных проб-
   лем считалось борьба со стафилококком.  Со временем была выявлна
   роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,
   вызываемые анаэробно-аэробной  микрофлорой   требуют   несколько
   иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-
   ческими методами,  врачи мало с ними знакомы.  Без учета анаэро-
   бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
   возникает большая группа нерегистрируемых инфекций.   Так,   без
   учета посева  материала  из  ран на специальные среды в основном
   высевается золотистый стафилококк /около 70%/,  тогда как истин-
   ная его частота около 4%.
       Более века с четвертью прошло с тех пор,  когда  Луи  Пастер
   опубликовал материалы,  посвященные изучению анаэробных микроор-
   ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-
   дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В
   начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-
   мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую
   большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные  процес-
   сы. 2-ю  группу по особенностям возбудителей и клиники представ-
   ляли столбняк и ботулизм.  3-я группа объединяла клостридиальные
   /газовые/ гангрены  мягких  тканей,  которые затем на протяжении
   многих десятилетий постепенно и  стали  в  представлении  врачей
   главенствующей формой анаэробных поражений.  А огромный опыт 1 и
   2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
       Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-
   чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами,  воз-
   никает газовая гангрена,  вызываемая анаэробными грамположитель-
   ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,
   клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-
   диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения,  обшир-
   ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-
   ность.
       В действительности   же  клостридии  составляют  лишь  очень
   небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В
   то же  время  существует гораздо более значительная группа пато-
   генных для человека анаэробов,  которые не образуют спор.  Среди
   них, наибольшее  клиническое  значение имеют представители родов
   Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-
   cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-
   rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
   Вызываемые  ими заболевания  часто  называют  неклостридиальными
   анаэробными инфекциями.  Необходимо сразу сказать, что больные с
   этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
   -либо клинической уникальностью.  Они представляют собой большую
   часть повседневных  хирургических  инфекций и могут характеризо-
   ваться преимущественно местными проявлениями и  доброкаческтвен-
   ным течением  либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-
   ятным прогнозом.
       Роль анаэробов  в возникновении широкого спектра хирургичес-
   ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой.  Это
   объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что
   основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-
   вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-
   бов с аэробами.  Преобладание анаэробной  микрофлоры  становится
   вполне понятным,  если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат
   к древнейшим живым существам и появились они еще в  те  времена,
   когда атмосфера Земли была лишена кислорода.  Поэтому анаэробный
   метаболизм долгое время был единственно возможным.   Большинство
   микроорганизмов является  факультативными и умеренно облигатными
   анаэробами.
             РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
       Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное  большинство
   нормальной микрофлоры человеческого тела.  Кожа заселена анаэро-
   бами в десятки раз больше чем аэробами.  Главное место  обитания
   анаэробов -  пищеварительный тракт,  где нет стерильных отделов.
   Флора во рту на 99% состоит из анаэробов,  что близко к  толстой
   кишке. Толстая  же  кишка  -  основное  место обитания анаэробов
   вследствие отсутствия  кислорода  и  очень  низкого  окислитель-
   но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
   на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-
   бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-
   ному мнению всего 0,1-0,45.

                    ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
       В качестве  главных  условий  для жизни неспоровых анаэробов
   необходимы: 1.  Отрицательный окислительно-восстановительный по-
   тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-
   ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-
   цессов, реакций  имеющих  место  в  данной  ткани,   среда.   Он
   существенно понижается в присутствии крови,  отсюда понятно  что
   наличие крови  в брюшной полости,  при наличии инфекции является
   очень опасным фактором.  2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие
   факторов роста.   Например,  при сахарном диабете,  РО2 в мягких
   тканях на 405 ниже нормы.  Окислительно-восстановительный потен-
   циал здоровых  тканей  составляет  около  + 150 мВ,  тогда как в
   мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ.   Кроме
   того аэробы  покровительствуют  анаэробам /способствуют созданию
   безкислородной среды/.

                    ФАКТОРЫ  ПАТОГЕННОСТИ
       1. Специфические токсические вещества.  2. Ферменты 3. Анти-
   гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-
   битов. Капсула  анаэробов  резко  увеличивает их вирулентность и
   даже выводит на 1-е место в ассоциациях.  Имеют свои характерные
   черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-
   дают рядом патогенетических особенностей.

            ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
                              ИНФЕКЦИЙ
       Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в  тех  областях
   где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-
   ного тракта 2.  Челюстно-лицевая хирургия.  3.  Нейрохирургия 4.
   ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
       Для примера:  абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
   100%. Аспирационные  пневмонии  - 93%.  Абсцессы легкого - 100%.
   Гнойники в брюшной полости -  90%  Аппендикулярный  перитонит  -
   96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
   %.
            КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
       Вне зависимости от локализации очага имеются общие и  весьма
   характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
   текающих с участием анаэробов.  Многие  клинические  особенности
   данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
   эробов, а именно - гнилостным характером поражения,  газообразо-
   ванием. Известно,   что  гниение - процесс анаэробного окисления
   тканевого субстрата.
       Самый постоянный симптом:  неприятный, гнилостный запах экс-
   судата. Он был известен еще в конце Х1Х в.  но в результате про-
   исшедшего с  годами  сдвига клинической микробиологии в аэробную
   сторону, этот симптом стали  приписывать  кишечной  палочке.   В
   действительности, не  все  анаэробы  образуют неприятно пахнущие
   вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет  абсолютно
   отвергать наличие  анаэробов.   С другой стороны зловоние всегда
   указывает на его анаэробное происхождение.
       2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
   Очаги поражения содержат мертвые  ткани  серого,   серо-зеленого
   цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый.
   Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
   ко диффузно-пропитывающий  воспаленные ткани.  Тогда как при аэ-
   робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
   паха нет./Пус  бонум  ет  лаудабиле/  Необходимо  отметить,  что
   отличительные признаки тех или  иных  инфекций  более  отчетливо
   проявляются на ранних стадиях заболевания.
       4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-
   эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,
   азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:
       а/ эмфизема  мягких  тканей  - крепитация.  Этот ситмптом не
   частый.
       б/ рентгенологически   определяемый   уровень   на   границе
   газ-жидкость в гнойнике.
       Большинство анаэробных  инфекций эндогенны,  отсюда вытекает
   их клиническая особенность -  близость  к  местам  естественного
   обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
   ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
   но и повреждение этих оболочек.
       Типично, также возникновение  смешанных  инфекций  в  местах
   укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
   бам.
       Анаэробные инфекции  необходимо  подозревать  в тех случаях,
   когда не удается выделить возбудителя по  обычной  методике  или
   когда количество  выделенных  бактерий  не соответсвует видимому
   под микроскопом.
       Если же  у  больного имеется два или более описанных призна-
   ков, то участие анаэробов в процессе  не  должно  ставиться  под
   сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
   дителей. Необходимо отметить  еще  одно  важное  обстоятельсьво.
   Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
   ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
   ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
       Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
   тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
   ема пораженных тканей.  Инфекция может преимущественно локализо-
   ваться в 1.  подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
   жать эти структуры одновременно.
       При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
   мало изменена.  Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
   кого отграничения.  Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
   ражает истинный объем поражения подлежащих тканей.  Патологичес-
   кий процесс  может распространяться далеко за пределы первичного
   очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
   ро-грязного цвета,  экссудат бурый,  часто с неприятным запахом,
   свободно стекающий в рану.  Наличие плотной инфильтрации подкож-
   ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи,  вследствие
   тромбоза мелких сосудов свидетельствует о  переходе  процесса  в
   фасцию. Присутствие в ране расплавленных,  серо-грязных участков
   некротически измененной фасции,  бурого экссудата позволяет счи-
   тать диагноз  неклостридиальной  инфекции несомненным.  Возможно
   сочетанное поражение подкожной клетчатки,  фасций и  мышц.   При
   этом часто  процесс  выходит далеко за пределы первичного очага.
   Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
   датом.
       Данная форма неклостридиальной инфекции существенно  отлича-
   етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
   чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
   Мышцы при этом набухшие,  тусклые, распадаются при дотрагивании,
   обескровленные. Скудный коричневый экссудат с  неприятным  запа-
   хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
   вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
   диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
   сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
       При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
   наки заболевания обычно мало выражены.  Общая слабость,   иногда
   боли в  области  раны,  субфебрилитет.  Однако во многих случаях
   анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
   быстро распространяется.   В  этом случае имеет место выраженная
   интоксикация.
       Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
   и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
   ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
   кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции  под-
   кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
   свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.  При клостри-
   диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
   реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
   ный процесс  носит  пролонгированный характер,  фазы нагноения и
   очищения значительно затянуты.  Формирование грануляций замедля-
   ется.
       Анаэробные и смешанные инфекции  мягких  тканей  развиваются
   разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
   дуальные клинико-этиологические отличия между ними  стираются  и
   многое для  врача  оказывается  утраченным.  Поэтому оказывается
   множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
   ей и другими нагноениями.
       Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных  заболе-
   ваний часто  запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
   Клиническая пестрота хирургических инфекций  требует  унифициро-
   ванного подхода  в  раннем периоде диагностики и лечения.  Ввиду
   того, что для выделения и идентификации  неклостридиальной  мик-
   рофлоры при  бактериологическом исследовании требуется специаль-
   ное оборудование и срок 3-5 суток в  повседневной  хирургической
   практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
   ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
   газожидкостную хроматографию  /ГЖХ/.  Эти результаты можно полу-
   чить в среднем в течение 1 часа.
       При диагностике  грамотрицательных  анаэробов совпадение ре-
   зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
   отмечено в  71% наблюдений.  При этом практически исключена воз-
   можность получения данных о наличии анаэробных кокков,  т.к.  их
   морфология идентична морфологии анаэробных кокков.  При бак.исс-
   ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены  у  82%  больных
   при наличии  клинических  данных,  что свидетельствует о высокой
   степени корреляции клинических и бактериологических данных.
       Острая хирургическая  инфекция мягких тканей с участием нек-
   лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную  этиоло-
   гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов,  то почти у
   половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
       При наличии  ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
   ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
   венных исследований и дополнительных исследований.

               ГАЗОЖИДКОСТНАЯ  ХРОМАТОГРАФИЯ
       В последние годы установлено,  что анаэробные микроорганизмы
   в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-
   чески измененные ткани летучие  жирные  кислоты  -  пропионовую,
   масляную, изомаслянную,  валериановую, изоввалериановую и др., в
   то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-
   разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-
   мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить  ответ  о  наличии
   анаэробов. Метод  позволяет судить не только о присутствии анаэ-
   робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о
   реальном участии анаэробов в патологическом процессе.


            ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
       Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание
   анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:
       1/ Исключить случайное загрязнение;
       2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
   ала.
       Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-
   тировке материала в одноразовых шприцах,  но лучше - в специаль-
   ных завальцованных флаконах,  типа пенициллиновых.   Материал  в
   бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-
   да или  без  нее,   но  обязательное  заполнение  бескислородной
   смесью, состоящей  на 80% из азота,  на 10% из водорода и на 10%
   из углекислого газа, можно использовать один азот.

                    Л Е Ч Е Н И Е
       При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-
   ходит высказывание:  "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-
   тибактериальной химиотерапии  надо  быть  щедрым  при назначении
   доз".
       Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-
   равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с
   анаэробной инфекцией.  Большинство авторов считает,  что при ус-
   тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" -  опера-
   ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные
   о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
       По мнению  института  хирургии  им.Вишневского,  учреждения,
   имеющего пожалуй наибольший опыт в  лечении  подобных  больнгых,
   решающим фактором  является  срочное  оперативное вмешательство.
   Его надо выполнять при первом  подозрении  на  неклостридиальную
   инфекцию не  дожидаясь результатов полного бактериального иссле-
   дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия  антибио-
   тиковнедопустимо. Это  неизбежно приведет к быстрому распростра-
   нению инфекции и  неизбежному  ухудшению  состояния  больного  и
   увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
       При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной  ин-
   фекции в  качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-
   резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-
   ет сугубо вспомогательное значение.  Принципиально хирург должен
   стремиться к радикальной обработке очага,  заключающейся по воз-
   можности в получении чистой раны.  Паллиативные операции, закан-
   чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
       При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-
   ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех
   нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-
   обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы
   измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с
   полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки,
   фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-
   ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
   больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо
   широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и под-
   шить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.
   Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за
   течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-
   ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-
   мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-
   обходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей
   приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-
   твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных  тка-
   ней, что  является единственным путем к спасению жизни больного,
   не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-
   ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос
   об их иссечении.  При поражении конечностей - об  их  ампутации.
   При обширных  глубоких  ранах с наличием затеков,  рекомендуется
   использовать осмотически активные мази,   до  перехода  раневого
   процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-
   чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно  закры-
   вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-
   нированием или   выполнять   пластику   мягкими   тканями   либо
   аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
        Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная
   терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--те-
   рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  про-
   тивомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевти-
   ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако
   на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является вы-
   деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их
   чувствительности к антибиотикам.  Последнее сейчас под силу нем-
   ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-
   димо ориентироваться на публикуемые литературные данные.  К тому
   же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают
   обычно полимикробными  и  требуют одновременного назначения нес-
   кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего
   в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
       В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из
   самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-
   эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/.  Поэтому  он
   рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-
   циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-
   рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-
   дамицин с   аминогликозидом.    Причем   аминогликозид    должен
   назначаться только при назначении препаратов специфических в от-
   ношении анаэробов.  Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,
   линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее
   активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-
   ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к
   нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является
   эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и
   поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-
   ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
   антибиотик фортум /Англия/.  Он сочетается  с  аминогликозидами.
   Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До
   2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в,  в/м. Цефобид /цефа-
   лоспорин/ /Бельгия/  - также эффективный антибиотик против анаэ-
   робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50
   -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-
   комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.
   Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.
   капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
       Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия
   на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему
   другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих
   строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним
   грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий
   метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-
   менение при таких возбудителях не оправдано.
       Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг
   и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам
   метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную
   химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении
   анаэробной инфекции.
       Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,  связанные
   с определением чувствительности и возникновение резистентности к
   нему имеют  сравнительно  небольшое значение.  Доза для взрослых
   составляет 0,75-2,0 г/сут.  Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в
   сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.  Концентрация метрони-
   дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая
   достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-
   тому парентеральное введение не имеет преимуществ,  когда другие
   способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и
   малодоступная. Однако надо иметь в виду,  что при всех достоинс-
   твах этого  препарата  - хорошо проникает во все органы и ткани,
   мало токсичен,  действует быстро и эффективно, имеются сообщения
   о его тератогенности.
       Близкими по действию к трихополу оказались другие  имидазолы
   - орнидазол,  тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-
   нее метронидазола.
       Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для
   взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-
   раты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в тече-
   ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.
       В комплексе  лечения больных с анаэробной инфекцией полезной
   ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается  в
   том, что оно помогает добиться отграничения процесса,  дополняет
   хирургическое и антибактериальной воздействие.  Но на 1-е  место
   ставить его нельзя.
       При неспорообразующей инфекции мягких тканей  нет  необходи-
   мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме,  т. к. не от-
   мечено специфических  эпидемиологических  путей  распространения
   инфекции, характерных  для газовой гангрены.  Поэтому считается,
   что больные с данной патологией могут находиться  на  лечении  в
   отделении гнойной  хирургии.   Другое дело,  что сразу не всегда
   представляется возможность установить вид инфекции.
       Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-
   рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную
   задачу этиотропного,   патогенетического и симптоматического ха-
   рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а
   их ядро составляют своевременные и полноценные операции,  АБ-те-
   рапия. Весь процесс ведения больного с  хирургической  инфекцией
   можно разделить на несколько этапов.
       1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-
   лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-
   агноза инфекции /в идеале/.
       2. Подготовительный.  Подготовка больного к операции, а ста-
   ционар /отделение/  -  к  его  лечению.    Пренебрежение   такой
   подготовкой и  упование на разрез и дренирование приводит к тра-
   гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
       3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-
   нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-
   ными. Когда  бысто  и  правильно  удается  установить  диагноз и
   применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается
   быстрая положительная  динамика и уже через 5-7 дней можно прис-
   тупить к наложению швов.
       4. Реконструктивный этап.  Закрытие обширных раневых поврех-
   ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции  по  литера-
   турным данным  состаляет  от  48  до  60  %.   Данные  института
   Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.