Литература - Хирургия (ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ)


                     


лN21                 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Классификация:
              1.Язвенные кровотечения- 50-60%
              2.Заболевания желудка- 30-40%
              3.Кровотечение из желудка,вызванное другими заболе-
                   ваниями(крови,селезенки)- 3-5%
              4.Ложные кровотечения(нос,гортань)
  Источники кровотечения
    I группа - рак III ст.-12%,доброкачественные опухоли-3%,гастрит
         -10%,с-м Меллори-Вейса-7%,цирроз печени-6%,травмы-1%,ожоги
         -0.5%,дивертикулы-0.5%
    III гр. - болезни крови(гемофилия,лейкоз,б-нь Верльгофа),спле-
         номегалия,б-нь Банти,тромбофлебит,гипертоническая б-нь,
         прием лекарств(резерпин,салицилаты,гормоны,антикоагулянты)
         уремия,капилляротоксикоз,аневризма

      м е х а н и з м :
 Язвенная б-нь: прогрессирование,дистрофия,некроз,перфорирование,
   разрушение сосудов.
 Рак желудка: экспансивный рост,нарушение питания,распад,поврежде-
   ние сосудов.
 Эррозивный гастрит: стресс,выброс адреналина,спазм сосудов,очаго-
   вый некроз,переваривание,эррозии,язвы.
 с.Меллори-Вейса: гастрит,пищевые погрешности,другие б-ни -> рвота,
   напряжение кардии и диафрагмы,разрыв слизистой и мышц -> крово-
   течение.
 Варикоз вен: цирроз печени и портальный блок,гипертензия,венозные
   коллатерали,разрыв узла,свертывание крови.
 Доброкачественные опухоли: рост,нарушение питания,распад,кровоте-
   чение.
 Травмы: повреждение тканей и сосудов,кровотечение,роль желудочного
   сока в гемостазе.
 Ожоги: некроз слоев,образование струпа,отторжение некротических
   масс,обнажение сосудов,кровотечение на 3-10 день.
 Дивертикулы: застой,раздражение,воспаление,некроз+переваривание,
   кровотечение.
 Гемофилия: недостаточно антигемофильного фактора,несвертываемость
   крови+переваривание.
 Б-нь Верльгофа: гиперспленизм,разрушение тромбоцитов,изменение ка-
   пилляров,кровоизлияние,некроз,отторжение.

        Патогенез:
 1.Потеря крови,нарушение гемодинамики,гипоксия,дистрофия,нарушение
   структуры и функции,кровотечение,V=20-50% -> смерть.
 2.Перераспределение жидкости:из тканей и клеток -> в сосудистое
   русло.ОЦК- гемодилюция(разведение).
 3.Нарушение обмена (водного,электролитного,Б,Ж,У).
 4.Нарушение метаболизма(активация гликолиза,ЦТК,ПФП,энерг.обмен).
 5.Интоксикация организма за счет продуктов разложения крови:азот-
   емия,повышение t,воспалительный синром.

        Механизм компенсации:
 -спазм сосудов
 -выброс крови из депо
 -изменение ЧСС,снижение УО,СИ
 -изменение ЧД
 -гемодилюция
 -стимуляция гемопоэза и гемостаза
 -изменение метаболизма- снижение ОЦК,спазм сосудов,нормализация
   АД,кровотечение,стимулирование гемостаза,остановка кровотечения

  Кровотечение- компенсированное- до 10%
                субкомпенсированное- до 20-25%
                декомпенсированное- до 30%
                смертельное- до 30-50%

 Гемотенезис - рвота кровью.

           Методы исследования:
 Кровь: Er,Hb,Ht,L,СОЭ- повыш.,Tr- сниж.,протромбин- сниж.или N,
        свертываемость крови,фибринолиз- пов.,ретракция сгустка,
        длительность кровотечения.



  Различают:  обильное(профузное) - 2 л
              умеренное - 0.7-1.3 л
              незначительное - до 0.5 л
              микрокровотечение

  Определение скорости(v) кровотечения:
         Об.Кровопотери           быстрое >300 мл/час
     v= -----------------         замедленное от 100 до 300 мл/час
        Время кровотеч.           медленное <100 мл/час

 Зондирование: продолжается ли кровотечение?
 R-скопия- источники выявляются в 70-75%
 ФЭГДС- источник,локализация
 R-скопия + ФЭГДС -> выявляется в 97%
 Пальцевое исследование прямой кишки
 Целиакография
 Радиоизотопное исследование

          ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ:
 Задачи: -ОК,гемостаз,источник(локализация и состояние)
         -скорость кровотечения
         -стадия основного заболевания
         -степень компенсации
 Экстренность
 диагностики: -опасность для жизни
              -возможность срыва компенсации
              -возможность возобновления кровотечения-> смерть
              -позднее лечение - сомнительный результат
 Достоверность
 диагностики: наслоение патологических и компенсаторных реакций

 I ЭТАП- есть ли кровотечение?
    ложные сведения о рвоте,стуле
    анамнез(рвота,стул,основное заболевание)
    вторичные признаки(головокружение,слабость,бледность,обмороки)
    изменение сердечной деятельности(ЧСС,АД,ВД,тоны(громкие))
    зондирование: характер крови
    исследование rectum
    кровь: Er,Hb,Ht,определение ОЦК,ОК,скорости кровопотери

 II ЭТАП- откуда кровотечение?  (из желудка или другой области)
    из носа,рта,глотки- анамнез,осмотр
    из гортани- анамнез,голос с кашлем

 III ЭТАП- отличие от кровотечения из желудка,не связанного с его
    заболеванием
    -гемофилия(анамнез,длительность)
    -б-нь Верльгофа
    -лейкоз,спленомегалия
    -капилляротоксикоз(интоксикация,сыпь,симптом жгута,ФГДС)
    -гипертоническая б-нь
    -лекарственное
    -уремическое

 IV ЭТАП- индивидуальное распознавание

  ** ЯЗВЕННАЯ Б-НЬ- анамнез,обострение,вторичные
      признаки,выделение крови со стулом,рвотой,изменение
      гемодинамики,локальная паль- пация болезненна,пальцевое
      исследование rectum,зондирование желудка,определение ОЦК,ОК,v
      кровотечения,R-скопия,ФГДС,лапа- роскопия

    Решение задачи:
      тяжесть кровопотери: ОЦК,ОК,v кровотечения
      источник: ФГДС,R-скопия
      гемостаз: зондирование,ФГДС,Hb,Ht

  КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
    1.обильное или умеренное продолжающееся
    2.обильное или умеренное повторяющееся
    3.обильное или умеренное остановившееся
    4.незначительное(продолж.,повтор.,остановив.)

 Преимущества перед классификацией Шалимова,Березова,Стручкова:
    -учет компенсаторных реакций
    -оценка в динамике
    -объективизация диагноза

 Составные       -язвенная б-нь
 элементы        -локализация,состояние
 диагноза        -кровотечение(клиническая группа,v кровопотери)

 ** РАК ЖЕЛУДКА- малые признаки,прогрессирование,вторичные призна-
      ки,выделение крови,гематологические и гемодинамические сдви-
      ги,локализация опухоли и метостазов,исследование rectum,ОЦК,
      ОК,vК,зондирование,R-скопия,ФГДС,биопсия

  Элементы        -опухоль
  диагноза        -локализация
                  -кровотечение(клин.группа,vК)

 ** ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ- элементы диагноза:
             -вид портального блока
             -портальная гипертензия
             -кровотечение из варикозных вен
             -клин.группа,vК
             -функция печени
             -гиперспленизм

                        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
 А.врачебная  -решить диагностические задачи: кровотечение из же-
                лудка или других источников
              -гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
              -заместительная терапия,госпитализация
 Б.хирургическая
              -срочная госпитализация
              -комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
              -выбор метода в соответствии с диагнозом:
                     * срочная операция
                     * консервативное лечение
                     * местное

 Местный гемостаз:
    1.ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
    2.Катетеризация,эмболия сосудов
    3.Зонд Блекмора