Литература - Хирургия (ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ)


                     


         Л N 9  ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

                           Классификация

1. врожденные заболевания            5. функционнальные заб.ж.путей
2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания
3. паразитарные заболевания          7. ЖКБ
4. опухоли                           8. портальная гипертензия.

Функциональные заболевания печени:
   дискинезии ж. путей; в основе нарушение механизма желчеотделе-
   ния, нарушение пассажа желчи в 12 п. киш.
Этиология дискинезий: - заболевания ЦНС
                      - внешние чрезвычайные раздражения
                      - рефлексы с других органов
                      - эндокринные нарушения
                      - нарушения питания
                      - врожденные особенности желчных путей.

Патогенез: - нарушение взимодействия между нервными и гуморальными
             механизмами желчеотделения
           - нарушение взаимоимодействия между n.vagus и симп.нервом
           - нарушение гуморальной регуляции
           - нарушение нервной и гумор. мех. с внешними факторами
             (холеретики, пища).

                     Классификация дискенезий

    - атонический желчный пузырь
    - гипертонический желчный пузырь
    - гипертония и спазм сфинктера Одди
    - атония и недостаточность сфинктера Одди.

                   1. АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

   1908 г. Ашофф - застойный желчный пузырь

Причина: - врожденная недостаточность ж.пузыря, снижение общего
           мышечного развития (астенизация), лабильная НС; слабо
           развит мышечный слой ж.пузыря, сниж. тонус вагуса, мало
           холецистокинина, секретина.
           Ж. пузырь больших размеров, свисает, не способен к
           сокращению, стенка тонкая, слизистая атрофична. Часто
           спускается в правый подвздошный угол.

Клиника: - чувство тяжести в правом подреберье, колющие или ноющие
           боли, горечь во рту, t нет, воспаления нет, при пальпа-
           ции - увеличен желчный пузырь.

Диагностика: - с помощью зондирования; при даче желчегонного можно
               получить порцию В.
             - холеграфия: большой, не очень контрастный, ж.пузырь,
               медленно опорожняющийся.
             - эндоскопия, УЗИ.

Лечение: - Операция; применение спазмолитиков - паранефральная
           новокаиновая блокада (10 - 12 дней) -> тонизирует и ум.
           спазм.
           Усиленное питание (желчегонные)
           Зондирование с дачей холекинетиков (M2SO4)
           Закаливание, увел. общего тонуса организма
           Санаторно-курортное лечение.

                 2. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Причина: гипертрофия и спазм сф. Люткинса, клапана Гейстера, реф-
         лексы с других органов, нарушение питания.

Клиника: - после приема жирной пищи - частые приступы желчной
           колики (через 40 мин.), быстро проходят, сопровождаются
           диспептическими расстройствами: тошнота, рвота, горечь
           во рту, t нет, воспалительного синдрома нет.
           Пальпаторно - болезненный желчный пузырь
       + - симптом Грекова-Ортнера (перкутоная боль в области ж.п.
           при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге)
       + - симптом Мюсси-Георгиевского (френкус-симптом)
   Функциональные пробы печени не нарушены.
   При дуоденальном зондировании - болевой приступ, долго отсут-
ствует порция В (пузырная порция).

Холеграфия - округлой фориы пузырь небольших размеров. После прис-
             тупа опорожнение ж. пузыря почти полностью.

Эхография - стенка утолщена, напряжена во время сокращения.

Лечение: назначение спазмолитиков, седативных, новокаиновая
         блокада, исключение желчегонных, жирной пищи, лечение
         сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение.
  Если нет улучшения, то через 3-4 месяца - операция.

               3. ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ

Причина: врожденное чрезмерное развитие сф. Одди, рефлексы с других
         органов, болезнь Боткина.

Клиника: приступы болей после острой, жирной пищи; боли - упорные,
         сильные; диспептичеиские расстройства, горечь во рту; бо-
         лезненность в правом подреберье; печень в норме, желчный
         пузырь не пальпирутся, воспалительного синдрома и
         перитонита нет.

Формы: 1. желтушная (увел. давление 30 мм рт. ст., застой желчи ->
          желчь попадает в кровь
       2. болевая
       3. лихорадочная и холангит
       4. бессимптомная.
    При дуоденальном зондировании порции В нет, появляется только
после дачи атропина. Atropini в/в, nitroglycerini под язык -> сниж.
боль -> порция В есть.
    При лихорадочной форме есть воспаление (увел. лейкоцитов).

Холеграфия: расширение холедоха в виде
            карандаша ( увел. 0,6 - 0,8 )

Эхография: (УЗИ) увеличение ж.пузыря, расширение холедоха.

Лечение: паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, доу-
         денальное зондирование с атропином, амилнитритом, противо-
         воспалительные (лихорадочная форма).

Операция: холедоходуоденальный анастомоз, папиллосфинктеротомия. (с
          помощью эндоскопа, трансдуоденально )

               4. АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФ. ОДДИ

Причина: врожденная слабость сф. Одди; прохождение камней; после
         холецистэктомии.

Клиника: тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства,
         болей нет, печень в N, t в N, энзимогепатограмма -  N,
         воспаления и перитонита нет.

Диагностика: при дуоденальном зондировании нет порции В(пузырь не
         заполнен) и функция отсутствует.
Холеграфия: Ж.П. не заполнен,при введении морфина-> спазм сф.Одди->
         заполнение ж.путей.
УЗИ - Ж.П. не заполнен,тонкая стенка.

Лечение: - новокаиновая блокада,желчегонные средства,пища.
         - морфин курсами.
         - общеукрепляющая терапия.
         - лечение других заболеваний.

                   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
форма|боль |  дуоденальное    |   холеграфия      |
     |     |  зондирование    |                   |    давление
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
 1.  | нет |после повторного  |большой ЖП, плохо  |сниж.Давл.в ЖП
     |     |введения желчегон.|опорожняется.      |< 80 мм вод.ст.
     |     |порция В "+",конц.|                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
 2.  |часто|боль после введен.|малый,округлый,    |пов.Давл. в ЖП
     |     |желчег.,порция В  |опорожняется       |> 120 мм вод.ст.
     |     |ч/з некотор. 6ре- |медленно+ боль.    |
     |     |мя, мало желчи.   |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
 3.  |есть |боль приступ., В  |холедох широкий,   |пов. Давл.
     |     |после атропина,   |сф.Одди раскрывает-|
     |     |амилнитрита,нитро-|ся после атропина. |
     |     |глицерина.        |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
 4.  | нет |    Нет В         |не заполнен ЖП,за- |сниж. Давл. в
     |     |                  |полняется после    |холедохе
     |     |                  |морфина.           |
     |     |                  |                   |
     |     |                  |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------

                   ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках.
  10% населения                        75% в ЖП
  75% старше 40 лет                    23% в Ж.протоках
  М:Ж = 1:7                            1%  в печени
  Чаще у полных,питающихся мясом       25% на секции
Количество: 1:1000

Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)
         -пол (особенности обмена,беременность,полнота)
         -малоподвижный образ жизни
         -нарушение функции внутренних органов
         -нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции
            половых желез)
         -неправильное питание(переедание,мясо,жиры)
         -инфекция желчных протоков
         -дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови
         -наличие в протоках инородных тел,паразитов

Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация
           2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)
           3.инфицированние желчи
           4.наличие слизи
           5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,
              усиленный распад Нb,усиленное образование Вr

КАМНИ:  1.большие
        2.гравий
        3.песок
        4.замазка

 10% -холестериновые-белые,перламутровые,плавают,горят,R-неконтр.
 6%  -пигментные- Вr,черные,тонут,R-неконтрастные
 4%  -известковые- белые,тонут,R-контрастные
 80% -смешанные

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид,защищающий
              от выпадения камней.
Боткин -нарушение состава и защитной ф-ции коллоида(лецитин,соли
        жирных кислот).
Федоров -метаболизм + воспаление.
Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.

Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.
         2.Нарушение оттока желчи.
         3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.
         4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль,иррадиирующая в
     правую руку и лопатку (с-м холецистита)

Патанатомия: гипертрофия,атрофия,пролежни,свищи,спайки,деформация,
             склероз,сужение протока,холангит,оддит,омелотворение в
             стенке пузыря,гепатит.

Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)
         -паранефральная новокаиновая блокада
Через 2-3 дня - плановое обследование,лучше с дачей синьки - зонди-
 рованние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки)
 (Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ?  ,обесцвечи-
 вается в печени и не поступает в ж.пути.

Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.

     ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
----------------------------------------------
    Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП,нет
             восп.синдрома.При зондировании нет порции В.
    Лечение: - оперативное.

2.Эмпиема ЖП.
-------------
    Клиника: сильные боли,диспептические расстройства,"+" синдром
             воспаления,увел.t,пальпаторно- увеличенный болезненный
             ЖП,напряжение мышц,энзимогепатограмма в N,печень- N,
             при зондировании нет порции В,на холеграмме пузырь
             отсутствует.
    Лечение: - оперативное.

3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна
-------------------
    Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожило-
             го возраста,при пальпации - увел.ЖП. Зондированние -
             небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.
             Холеграфия - дефект заполнения.
    Лечение: - оперативное.

4.Механическая желтуха.  - закупорка,сужение холедоха.Часто камни
-----------------------    застревают в области холедохова соска.

    Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.

 Диагностика: желтушная окраска склер,зуд кожных покровов,сниж.Рs,
              увел.печени.
 Синдром холестаза: увел.Вr в крови,отсутствие стеркобилина,увел.
              холестерина в крови,сниж.Fе в крови.При дуод.зондиро-
              вании желчи нет.
    Лечение: - оперативное.

 Абсцесс печени: гектическая t,диагносцируется чаще при скенирова-
              нии и ангиографии.
    Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови,
             плазмы.

       СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:

Грекова-Ортнера -перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании
                   ребром ладони по правой реберной дуге.
Мерфи  -усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.
Курвуазье  -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.
Пекарского  -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Боаса  -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI гру-
           дных позвонков и на 3 см справа.
Накома  -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте
           прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылоч-
           ного нерва).
Мюсси-Георгиевского -френикус-симптом.