Литература - Хирургия (КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ)


                     



L15                    КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения
(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами.

---------¬  -------¬   ---------------¬  ----------¬  -------------¬
¦ опухоль¦  ¦спайки¦   ¦инородное тело¦  ¦ущемление+->¦динамический¦
L----T----  L---T---   L--T------------  L--T-------  ¦   фактор   ¦
     ¦          ¦         ^                 ¦         L-------------
     ¦          L<------¬ ¦ -------------->--
     L<---------------¬ ¦ ¦ ¦
-----------¬         -+-+-+-+---¬                     -------------¬
¦ патогенез+-------->¦  ileus   ¦<--------------------+симптомы    ¦
L----T------         L----T------                     L------T------
     ¦                    ^                                  ¦
     ¦               -----+------¬                           ¦
     ¦               ¦  клиника  ¦                           ¦
     ¦               L----T-------                           ¦
     ¦                    ^                                  ¦
     ¦               -----+-------¬                          ¦
     L-----------<---+обследование+-->------------------------
                     L-------------
История: известно было уже Гиппократу, Галену, но до 18 столетия -
созерцание, описание. Конеч 18 века - острая , хроническая и
динамическая научно изучена лишь во второй половине 19 века.
1781г. Амбодик описал кишечную непроходимость.
1838г. Добровльский - монография "О болезни, именуемой илеус"
       Пирогов - знал, лечил, описывал.
       Вайль - симптом, выделил обтурационную и странгуляционную.
       Спасокукоцкий - симптоматика, токсическая теория, лечение.
       Сельцовский - токсическая теория, легочная интоксификация.
       Самарин, Руфанов, Аранов -  биохимическая теория.
                              --¬
       Маслов, Тарханов,        +-> нервно-рефлекторная теория.
       Джанелидзе, Вишневский   ¦
                              ---
       Из 30 съездов на 9 обсуждался этот вопрос.

Статистика: на 26 съезде в 1955г. - 3,5% всех экстренных
больных, 40%  от всех умерших.
В последние 15 лет - количество больных выросло в 2-3 раза.
                   - количество тяжелых форм уменьшилось.
                   - количество спаечной непроходимости увелич.

Ileus - барометр неблагополучия.
Роль религиозных культов - летальность 10-20% /Беларусь-13%/

                К л а с с и ф и к а ц и я:
1.Димамическая (функциональная)             2.Механическая
     а) паралитическая;                       а) обтурационная;
     б) спастическая.                         б) странгуляционная;
                                              в) инвагинация.

3. Спаечная                                 4.Мезентеральная(сосуд)
    а) динамическая;                          а) артериальная;
    б) обтурационная;                         б) венозная;
    в) странгуляционная.                      в) смешанная.

                           I L E U S
                           ----------

Течение:     Степени обтурации:   Стадии:
 - острое       - полная           1.рефлекторная(болевая)
 - подострое    - частичная        2.ст.компенсации
 - хроническое                     3.ст.декомпенсации(терминальная)

 ПРИЧИНЫ:
 1. Спастической: - рефлекторное влияние с др. органов;
                    (бр.гр.патология);
                  - поражение ЦНС (спинная сухотка);
                  - спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);
                  - свинец, морфин, никотин.

 2. Паралитической: - после спастической;
                    - перитонит, панкреатит;
                    - прободение, диспепсия, дизентерия, операция;
                    - поражение n.vagus, дренаж бр.полости,
                      гипокалийемия;

 3. Обтурационной: -врожденный порок;
                   - опухоли самой кишки или сдавление извне;
                   - инородные тела;
                   - воспалительные инфильтраты;
                   - кишечные паразиты.

4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;
                       брыжейки (похожа на ущемление);
                     - поворот петли на 270°;
                     - бульбулюс-заворот-х;
                     - узлообразование;
                     - спаечно-кишечная непроходимость;
                     - ущемление при грыжах.

5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и
                  периферическую);
                  а) первичная ;
                  б) вторичная(полип);
                - множественные и единичные;
                - одиночные и двойные;
                - толстокишечные;
                - толсто-тонкокишечные;
                - тонко-тонко-кишечные.

6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)
             - травмы;
             - операции;
             - заболевания брюшной полости;
             - врожденные.

7. Мезентериальная(сосудистая): - эмболия;
                                - тромбоз;
                                - спазм.

Патогенез:
1.Стеркоремия(интоксикация) Амюсс-1838г., Спасокукоцкий, Сельцовский
2.Биохимическая - Самарин, Руфанов, Аранов.
3.Нервно-рефлекторная: - Тарханов, Павлов, Браун, Вишневский,
                         Маслов, Джанелидзе, Альштум, Чухрискин.

1. низкая проходимость протекает легче, чем высокая- не все
   объясняет
2. Биохимическая теория:
    пусковые механизмы:
    нервно-рефлекторные->кровообращение,трофика тканей, рвота->
    потеря веществ, транссудация->потеря веществ,нарушение
    всасывания->нет поступления.

           Н А Р У Ш Е Н И Е    Г О М Е О С Т А З А:
                          ----T-------T-----¬
1. Водного обмена.        ¦12л¦  3,5л ¦ 35л +----->интерстициальная
                          L-T-+----T--+------      вода
2. Электролитного обмена.   ¦      L-------------->внутрисосудистая
    Na+ и CL-  -  в русле   L--------------------->клеточная вода
    K+  и HPO - - в клетке
             4                         клетка       внеклеточное
                                     -----------¬   пространство
                                     ¦        Н-+---->OCl
    -  организм теряет Na в клетку   ¦        <-+---- Na+Cl-
    -  разложение бикарбоната и      ¦          ¦
    -  истощение щелочного резерва.  ¦        К-+---->KCl
                                     L-----------
3. Нарушение КЩР:    пусковые механизмы:  - обезвоживание
--------    L------------¬                - потеря NaCl
¦                        ¦                - перерваспределение К, Na
¦                        ¦                - кислотная недостаточность
¦                        ¦                - гликогенолиз
¦  --------------------¬ ¦  -------------------¬
L->¦  гипергликемия    ¦ L->¦ распад белков    ¦
   +-------------------+    +------------------+
   ¦ молочная,         ¦    ¦ гипок-мия,       ¦
   ¦ оксимасляная и ПВК¦    ¦ нейтрализация    ¦
   ¦ накопление СО     ¦    ¦ кислых продуктов,¦
   ¦              2    ¦    ¦ перераспределение¦
   ¦                   ¦    ¦ K и Nа.          ¦
   L--------T-----------    L---------T---------
            ¦                         ¦
         ацидоз                    алкалоз
         ------                    --------

 4. Нарушение белкового обмена:
    Сгущение крови - лохные показатели.
    транссудация -¬
          распад -- -  до 300,0 теряет организм ежедневно.

   умен. альбуминов
   умен. незаменимых АК/лизин,метионин,валин,лейцин,фенилаланин.
   увел. остаточный азот.

Углеводы - увел. гликогенолиз, гипергликемия, содержание
           недоокисленных продуктов обмена, в печени исчезает гликоген.
Жиры - мобилизация из депо, переход в углеводы, увеличение содержания
       недоокисленных продуктов.
Витамины - умен. поступление, увел. потребление, умен. [C] в
           надпочечниках, кишечной стенке.
ЦНС - Ph умен., умен. гликолиз, распад белка, скопление недоокисленных
      продуктов, нарушен синтез фосфолипидов, нарушается соотношение
      K-Na в клетке.

Дискразия соков: (Самарин)                              Потеря - рвота
     слюна 1л                ¦       ¦                  траннсудация в
     желудочный сок 3л       ¦       ¦ всасывается 80%   кишечник.
     желчь 0,8л              ¦ 7-9л  ¦
     панкреатический сок 1л  ¦       ¦
     кишечный сок 3л         ¦       ¦

3. Нервно-рефлекторная теория.
   --------------------------
        Рефлексы из раздутой и ущемленной петли - Парханов.
        Кортико-висцеральные механизмы - Быков, Павлов.
        Шок - Джанелидзе.
        Изменения в нервных образованиях - Альштум.
        Фазовые изменения в ЦНС - Чухриенко.
        Возможные влияния через ЦНС - Вишневский, Маслов.
     Очаг -> ЦНС -> нарушение динамики.
     ЦНС -> патологическая регуляция импульсов:сосуды, трофика, обмен.

     С Т А Д И И   К И Ш Е Ч Н О Й    Н Е П Р О Х О Д И М О С Т И
 1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.
    ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма.
 2. Компенсация:местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,
    биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые
    волны.
 3. Терминальная:нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.

 ИТОГ: все три теории справедливы, каждая выражена в разной степени.
       степень участия каждой из них зависит от вида, причин,
       локализации, реактивности, местных изменений.
Начинается с нервно-рефлекторной теории- нарушение функций важных
органов.

                 К Л И Н И К А :

 Зависит  от многих факторов:вида К.Н., стадии, динамики, развития,
 уровня остроты.

 Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.
 -------
 Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение
          явлений, спокойное или беспокойное поведение;
          Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.
          Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор.
          Язык:сухой, обложен.
          Губы:сухие, трещины, голос сиплый.

         Симптомы кишечной непроходимости:
         ---------------------------------

 1. Болевой  а) растяжение кишечника - схваткообразная
             б) сдавление
             в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.
 2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка,
    задержка стула и газов.)
 3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия)
    симптом Вайля и Склярова.
 4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля -
    выпот в брюшную полость.
 5. Перитонит.
 6. Пальпируемое образование.
 7. Интоксикация.
 8. Обезвоживание.
 9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.
 10.Гематологические сдвиги(сгущение,нейтрофилез,лейкоцитоз,повы-
     шение СОЭ).
 11.Биохимические нарушения.
 12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови
     со слизью,можно прощупать интравагинально.
 13.R-логич.исследование:
             а. пневмотоз
             б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости
             в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инваги-
                   нате)

              ДИАГНОСТИКА:
 Симптомы:
    Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.
    Матье-Склярова- шум плеска.
    Спасокукоцкого- падающей капли.
    Байяра- притупление в отлогих местах.
    Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-
       людаемое в случае заворота слепой кишки).
    Обуховской б-цы - Грекова.
    Щеткина-Блюмберга.
    Руша- стимулир.перистальтики.
    Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.
    Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.
    Уеге-Минтейфейля.
    Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.

                           ЛЕЧЕНИЕ:

          -<--------------- Ileus ------------------>¬
          ¦                                          ¦
          ¦                                          ¦
          ¦                                          ¦
    стимуляция                -<------- лечебно-диагностический прием
    ----------                ¦         -----------------------------
    прозерин                  ¦                      ¦
    димекаин                  ¦                      ¦
    электрости-       консервативное        операция при неэффек-
     муляция             лечение,           тивности,при прогрес-
                       обследование.         сировании процесса.