Литература - Хирургия (Рак толстой и прямой кишки)


                     



Эпидемиология.

 Колоректальный рак составляет 15% от всех  впервые диагностированных
злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет
рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается  около 150 тысяч новых
случаев колоректального рака.
 Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным
полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки
может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки -
60 лет.
 Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки
встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50%
диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24%
колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% -
поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную,
15%  - прямую кишку.



 Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета
1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином
   в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания
   мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного
   жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это
   процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А,
   С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют
   экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный
   канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных
   производств, лесопилок.

 Генетические факторы:
 Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных
синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы
среди родственников первой степени родства больных с карциномой или
полипами.

Прочие факторы риска.
1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет
   (10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные
   полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.


Классификация по Dukes.



Слизистая

Подслизистая
Мышечный слой

Сероза

Лимфатические узлы



ТNM классификация.
|Т        |Первичная опухоль                                                |
|ТХ       |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли                 |
|Тis      |Преинвазивная опухоль не определяется                            |
|Т1       |Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой               |
|Т2       |Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки                 |
|Т3       |Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных   |
|         |участков ободочной и прямой кишок                                |
|Т4       |Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно      |
|         |распространяется на соседние органы и структуры                  |


Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на
другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы,
например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

N   Регионарные лимфатические узлы.

|NХ      | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов   |
|N0      |Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов   |
|N1      |Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических|
|        |узлах                                                             |
|N2      |Метастазы в 4 и более периколических или периректальных           |
|        |лимфатических узлах                                               |
|N3      |Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из    |
|        |указанных сосудов                                                 |


М  отдаленные метастазы

Группировка по стадиям.
|              |              |              |              |По Dukes      |
| Стадия 0     |Тis           |N0            |М0            |              |
|Стадия 1      |Т1            |N0            |М0            |А             |
|              |Т2            |N0            |М0            |              |
|Стадия 2      |Т3            |N0            |М0            |В1            |
|              |Т4            |N0            |М0            |              |
|Стадия 3      |Любая Т       |N1            |М0            |С1            |
|              |Любая Т       |N2, N3        |М0            |              |
|Стадия 4      |Любая Т       |Любая N       |М1            |              |

Примечание: стадия  В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4
N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)

Анальный канал.
|Т       |Первичная опухоль               |                                |
|ТХ      |Недостаточно данных для оценки  |                                |
|        |первичной опухоли               |                                |
|Т0      |Первичная опухоль не            |                                |
|        |определяется                    |                                |
|Тis     |Преинвазивная карцинома         |                                |
|Т1      |Опухоль до 2-х см в наибольшем  |[pic]                           |
|        |измерении                       |                                |
|Т2      |Опухоль до 5 см в наибольшем    |[pic]                           |
|        |измерении                       |                                |
|Т3      |Опухоль более 5 см в наибольшем |[pic]                           |
|        |измерении                       |                                |
|Т4      |Опухоль любого размера,         |[pic]                           |
|        |прорастающая соседние органы:   |                                |
|        |влагалище, мочеиспускательный   |                                |
|        |канал, мочевой пузырь           |                                |
|        |(вовлечение одного мышечного    |                                |
|        |сфинктера не классифицируется   |                                |
|        |как Т4)                         |                                |

N Регионарные лимфатические узлы.
|NХ      |Недостаточно данных для|                                         |
|        |оценки регионарных     |                                         |
|        |лимфатических узлов    |                                         |
|N0      |Нет признаков          |[pic]                                    |
|        |метастатического       |                                         |
|        |поражения регионарных  |                                         |
|        |лимфатических узлов    |                                         |
|N1      |Метастазы в            |[pic]                                    |
|        |периректальных         |                                         |
|        |лимфатических узлах    |                                         |
|N2      |Метастазы в подвздошных|[pic]                                    |
|        |или паховых            |                                         |
|        |лимфатических узлах с  |                                         |
|        |одной стороны          |                                         |
|N3      |Метастазы в            |[pic]                                    |
|        |периректальных и       |                                         |
|        |паховых лимфатических  |                                         |
|        |узлах и (или) в        |                                         |
|        |подвздошных и (или)    |                                         |
|        |паховых с обеих сторон.|                                         |

М - отдаленные метастазы

Группировка по стадиям
|Стадия 0          |Тis               |N0                |М0                |
|Стадия 1          |Т1                |N0                |М0                |
|Стадия 2          |Т2                |N0                |М0                |
|                  |Т3                |N0                |М0                |
|Стадия 3 А        |Т4                |N0                |М0                |
|                  |Т1                |N1                |М0                |
|                  |Т2                |N1                |М0                |
|                  |Т3                |N1                |М0                |
|Стадия 3Б         |Т4                |N1                |М0                |
|                  |Любая Т           |N2 N3             |М0                |
|Стадия 4          |Любая Т           |Любая N           |М1                |



Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.

 . Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
 . Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским
   дном.
 . Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких
   границ.

Гистологическая классификация.
|Злокачественные опухоли              |Встречаемость                        |
|Аденокарцинома                       |90-95%                               |
|Муцинозная аденокарцинома            |10%                                  |
|Перстневидно-клеточная карцинома     |4%                                   |
|Сквамозно-клеточная карцинома        |Менее 1%                             |
|Аденосквамозная карцинома            |Менее 1%                             |
|Недифференцированная карцинома       |Менее 1 %                            |
|Неклассифицируемая карцинома         |Менее 1%                             |



Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки
2. Поражение внутритазовых  лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в
   стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,
   "струйкой".
2. Боль - 10-25%
3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
4. Изменение стула и тенезмы.

Симптоматика рака ободочной кишки.
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия
метастазов.
 Рак правых отделов ободочной кишки:
1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических
   продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих
   отделах.
2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный
   инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра
   проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая
   кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях
   заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки:
1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию
   кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных
   отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное
   поражение кишки опухолью.
2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие
   патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в
   65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие
   опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет
   установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией:
    . Ректороманоскопия с биопсией опухоли  - обязательна для верификации
      диагноза
    . Колоноскопия
4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить
   прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто
   встречающихся метастазов в этот орган.
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная
   рентгенография органов брюшной  полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного
   процесса.
8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто
   проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать
   при необъяснимой кровопотере.
9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть
   использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой
   кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или
   метастазирование.


Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ
   крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:
   ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное
   исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой
   кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование
   кишки через  каждые 6 месяцев.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор
характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли,
наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При
отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных
метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов
вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

Виды операций при раке ободочной кишки.
1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия
   с наложением илеотрансверзоанастомоза.
2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной
   ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.
3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия
   с наложением трансверзносигмоанастомоза.
4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции
   с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость,
   кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза,
   трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.


Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии
   менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне
   зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли)
   - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего
   края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
    . Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных
      отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на
      расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
    . Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях
      верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых
      располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
    . При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки
      выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или
      электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с
      опухолью с помощью колотомии.


Комбинированное лечение.

 . Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую
   активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество
   послеоперационных рецидивов в зоне оперативного  вмешательства.
 . Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.


Прогноз.

Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние  годы
существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто
выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии),
выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными
лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз
хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по
окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и
гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное
метастазирование.
  После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя
выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных
метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.


То, что сказал, и будет спрашивать на экзамене: Э.Г. Топузов.

-----------------------
A

B1

B2

C1



D