Литература - Хирургия (ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ)


                     


           ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

   ИСТОРИЯ:1810г.-Мереман удалил привратник желудка.
           1879г.-Пеан,1881г.-Ридигер-резекция желудка по поводу
                  рака/смерть.
           1882г.-Китаевский,Экк-в России выполнена резекция желудка
           1881г.-Бильрот выполнил 1 успешную резекцию желудка.
           Спасокукоцкий,Юдин,Берёзов,Петров,Мельников,Розанов.

          Физиологическое обоснование операций при Я/Б:
   1.устранение морфологического субстрата язвы;
   2.подавление желудочной секреции;
   3.восстановление пассажа пищи;
   4.сохранение функциижелудка.

          Осложнение резекции желудка :

   Ранение:-кровотечение из линии шва или в брюшную полость;
           -несостоятельность культи 12п.кишки;
           -перетонит;
           -послеоперационный панкреатит.
   Поздние (пострезекционный синдром):
           -демпинг-синдром приводящей петли;
           -пептическая язва гастроэнтероанастомоза;
           -желудочноободочная фистула;
           -синдром малого желудка;
           -пострезекционная анемия;
           -анастомозиты.
   Демпинг-синдром:-патологические растройства возникающие через
                    5-20минут после еды.
   Причина:утеря резервуарной функции желудка и регулирующей функции
           привратника,выключение 12п.кишки,нарушение иннервации.
           После Б-1-10-15%,Б-2-20-30% Ж>М.
   Клиника:приступ слабости через 15-20минут после еды,сонливость,
           головлкружение.
   Лёгкая степень:симптомы слабовыражены;после сладкой пищи и молоч-
                  ной;пргодолжаются 15-20минут.
   Средняя степень:ок. 1ч после любой пищи.Больной ложится в постель
   Тяжёлая степень:после каждого приёма пищи,продолжается 3часа.
                   Симптомы выражены,ложится в постель,вес снижен.
   Лечение:консервативная,реконструктивная операция,цель-задержать
           пищу в желудке;стволовые ваготоники.
   Синдром приводящей петли:-нарушение эвакуации из приводящей пет-
                             ли и повышение давления в ней 0-8-17,1%
   Э:функциональные-гипотония и дискенезия 12п.к.,спазм ГЭА.
     механические-дефекты техники операции,спайки,перегибы.
   К:боли в правом подреберье,рвота желчью,эластическое образование
     в эпигастрии,исчезающее после рвоты.
   Л:консервативное и оперативное - устранение механических  препят-
     ствий,реконструктивные операции.
   Пептические язвы анастомоза:(1-3%)

   Э:экономная резекция желудка(менее 2/3),оставление части пилори-
     ческо отдела,гормональноактивные опухоли(с. Золлингера-Элисона)
   К:боль,изжога,отрыжка,рвота,пенетрация в органы,кровотечение,
     фистула,гастроколика.
   Л:консервативное-малоэффективно.
     хирургическое:стволовая ваготомия,резекция желудка,гастроэктомия.

   Оргоносохраняющие операции при язве желудка и 12п. кишки.

  1886г.Вельфлер-успешная гастроэнтеростомия.
  1887г.Монастырский-повторил в России.
  1906г.Коронлейн назвал гастроэнтеротомиоперацией выбора при л.Я/Б.

  ОБОСНОВАНИЕ:низкая летальность,создание покоя язвы за счёт уско-
              ренияэвакуации пищи из желудка,нейтролизация кислого
              желудочного содержимого.
              ВАГОТОМИЯ:
  Показания:дуденальная язва,желудочная гипер секреция(1-я фаза),
            возраст,повышенный операционный риск.
  Противопоказания:язва желудка,черезмерно высокая желудочная сек-
                   реция (2 фаза),грубые анастомотические изменения
                   в пилородуоденальной зоне,стеноз превратника,
                   2 и 3ст.дуоденостеноз.
                   -пилоропластика,антрумэктомия.
   Виды ваготомии:1.Стволовая(тотальная)-поддиафрагмальное пересе-
                    чение стволов блуждающего нерва;
                  2.Селективная-пересечение всех желудочных ветвей
                    (н.Ляторже)переднего и заднего стволов блуждаю-
                    щего нерва;
   Селективная проксимальная желудочная ваготомия(СПВ)
        -пересечение нервных веточек переднего и заднего блуждающих
         нервов в области тела  дна желудка и сохранение иннервации
         антрального отдела (сохраняется моторная функция).Нерв Ля-
         торже-моторная функция и секреторная.
   Преимущества ваготомии:
        -низкая летальность;
        -меньшее количество послеоперационнх осложнений;
        -понижение уровня желудочной секреции;
        -сохранение функций желудка;
        - расширение возможностей лечения я/б в ранней стадии.
  Недостатки ваготомии:
        -рецидив язвы после ваготомии-8-11%
        -недостаточная эффективность при  очень высокой желудочной
         секреции и при грубых изменениях в пилородуоденальной зоне;
        -субъективное улучшение при функционирующей язве;
        -нарушение функций печени на длительное время после стволо-
         вой ваготомии;
        -демпинг-синдром.

          Факторы определяющие,метод лечения.

    -возраст,пол;                      -осложнения я/б;
    -локализация язвы;                 -сопутствующие заболевания;
    -длительность язвенного анамнеза;  -расположенность больного
    -состояние желудочной секреции;     к развитию пострезекцион-
                                        ноых расстройств.

          Показания к операции:
     Абсолютные:перфорация,профузное кровотечение,декомпенсирован-
                ный стеноз,малигнизация язвы.
     Относительные:каллёзная,пенетирующая,больших размеров язва,
                   множественные язвы,повторяющееся кровотечение,
                   безуспешность консервативного лечения, компенси-
                   рованный стеноз.
     Операция:Желудок-резекция по Б-1,Б-2;12п.к.-Б-1,Б-2,ваготомия
              селективная и стволовая с дренированием и без.
              Прободная язва желудка-резекция,ушивание,тампонада
              язвы сальником.

             Язва 12п.к.-резекция через жел.,Б-1,Б-2,СВП+иссечение
             язвы+пилоропластика,стволовая ваготгомипя+ушивание
             прободной язвы.
     Показания к срочной операции:-1 и 2 кл.группы кровотечения;
                                  -переход 3 во 2;
                                  -4 кл.гр.продолжается неск. дней;
                                  -нет противопоказаний;
                                  -отсутствие эффекта от местного
                                   гемостаза.
                                   Выбор при кровотечении тот же,
                                   что и при перфорации.
              Стеноз привратника:

     1.ст.-резекция желудка по Б-2 или Б-1,СПВ;
     2.ст.-резекция Б-1,Б-2,СПВ,пилоропластика или антрумэктомия;
     3.ст.>24часов - резекция желудка по Б-1,Б-2,ГЭА.

              Малигнизация:

     -резекция 3/4 желудка по Б-2 с удалением большого и малого
      сальника.

     Статистика:-в СССР около 1мил. страдает я/б;
                -ежегодно 60-80 тыс. резекций желудка;
                -соотношение плановых операций к экстренным 1:15;
                -летальность при плановых операциях - 1-3%
                -при экстренных - 9,7-2,9%

     ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Я/Б - КАЖДОМУ БОЛЬНОМУ
                           СВОЯ ОПЕРАЦИЯ!!!