Литература - Хирургия (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)


                     


                      Л N 6   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

     - заболевание, в основе которого лежит образование и долгое не-
заживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.
     Статистика: терапевт - 1900 - 0,04 %, 1970 - 2-5 %
                 вскрытие - 1850 - 10 %,   1950 - 19 %
     В СССР на 1000 чел. - 4-5 больных
     В США: 1956 - 2,6 млн, 1963 - 3,5 млн
     Возраст: 30 - 60 лет, М : Ж = 10 : 1
     Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.
     10 %  больных нуждаются в операции, 11 % после операции продол-
жают болеть.

Хирургическое лечение необходимо из-за:
     - развития смертельных осложнений,
     - неэффективности медикаментозного лечения,
     - страданий больного,
     - превращений язвы в рак,
     - нарушений пищеварения и функций других органов.

Требуют хир. лечения:
     - прободение,                - каллезная язва,
     - кровотечение,              - малигнизация язвы,
     - стеноз пилоруса, кардии,   - язва не поддающаяся медикамент.,
     - пенетрация,                - осложнения после операции.

История:
     Пеан 1879 - 1 резекция - смерть.
     Ридигер 1880 операция Пеана - смерть.
     Бильрот 1881 успешная резекция (Б-I, Б-II).
     Китаевский 1881 1 резекция в России - смерть.
     Монастырский 1882 1 успешная резекция.
     Хейнеке \
               1886 - 1887 пилоропластика.
     Микулич /
     Коннор 1884 1 гастрэктомия - смерть.
     Микулич 1898 1 проксимальная резекция желудка.
     Федоров 1902 1 успешная гастрэктомия.

     Спасокукоцкий - пионер развития хирургии; метод резекции желуд-
ка; жом для пережимания желудка.
     Сапожков - предложил анастомоз желудка с тонкой кишкой.
     Юдин С.С.  - виртуоз жел.  хирургии: резекция + ушивания культи
12 перстной кишки методом улитки.
     Успенский - отстаивал позиции гастроэнтероанастомотоза при  яз-
венной болезни.
     Сабиных - разработал абдоминальный доступ ч/з срединную лапаро-
томию.
     Березов - монография,  показания к  хир.  лечению  я/б,  совер-
шенствование хирургической техники.
     Мельников - монография о я/б,  разработал метод поэтапного пог-
ружения культи 12 перстной кишки кисетным швом.
     Петровский - при стенозе кардии - метод  эзофагокардиофреникоп-
ластики.
     Розанов - о кровотечениях.
     Олешкевич - о дуоденальных стенозах.
     Петров, Маслов, Стельмашонок.

                       ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ :

     1. Функция желудка
        Фазы желудочной секреции:
           1) нервно-рефлекторная
           2) гуморальная
           3) кишечная (энтерогастрин).
     Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.
       1. Гипогликемический эффект (инсулин)
       2. Гуморальный (гистамин, пентагастрин)
       3. Тормозной (атропин) - базальная секреция.

       -------------------------------------------------------
       |                  |       |       |                  |
       |                  |       |       |                  |
       -------------------------------------------------------
       | базальная        |  20   |  20   |      30          |
       | H-рефлекторная   |  40   |  30   |  40-50 (инсулин) |
       | гуморальная      | 50-80 |  40   |   60 (гистамин)  |
       | тормозная        |  20   | 10-20 |  20-30 (атропин) |
       -------------------------------------------------------

     Нарушение желудочной секреции:
                                                          ____
          ____           ____              ____        ___|  |
     N    |  |___     1  |  |___    2   ___|  |    3   |  |  |
       ___|  |  |        |  |  |     ___|  |  |     ___|  |  |
       |  |  |  |     ___|  |  |     |  |Г |  |     |  |  |Т |
       |  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |
       ----------   HP----------     ----------     ----------

     2. Радиотелеметрический метод.  Больно проглатывает радиокапсу-
лу: излучаются все показатели (l=3 см  a=1).
     3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)
     4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)
     5. Гастродуоденоскопия  (ФГДС):  изучение  внутреннего рельефа,
биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.
     6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на
атипичные клетки)
     7. Ренгенологическое исследование:
        - ниша;
        - симптом указательного пальца;
        - болезненная точка;
        - стенозирование.
     8. Лапароскопия.
     9. Компьтерная томография.

                 СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ

Причины: экстеро-
         интеро-                                 Изменение моторики,
         рецепторы                               секреции, питания.
 Патологические
 импульсы ->                                     Образование язвы,
 нарушение двига-                                которая сама явля-
 тельной, сосудистой,                            ется источником
 трофической                                     патологических
 иннервации.                                     импульсов.


                           Порочный круг

     Язвенный анамнез:
1. боль зависит - от характера пищи;
                - от времени приема пищи.
2. тошнота, рвота, изжога.
3. сезонность (чаще - весной, осенью).
4. периодичность.

     Осложнения язвы:
- кровотечения - 4-11% всех больных
- из осложненных - 20-40 %
- кровотечения не из язвы - 30 %
- летальность - 8-12 %

     Кровотечения:
- протекают скрыто
- трудно распознать
- трудно лечить
- срочность мероприятий
- нет единой тактики.

     В основе кровотечения:
- прогрессирование язвенного процесса
- разрушение сосудов
- некроз. деструкции в язве
- интенсивность кровотечения
- зависит от размера сосуда

 КЛИНИКА  КРОВОТЕЧЕНИЯ:
     1.язвенный анамнез
     2.обострение язвенной болезни
   вторичные признаки:
                    -слабость
                    -бледность
                    -головокружение,обморок
                    -тахикардия
                    -снижение АД
                    -"рыбье дыхание" (обескровливание)
                    -восковая окраска (тяжелое обескровливание)
   выделение крови
   из ЖКТ           -рвота свежей кровью (обильное кровотечение)
                    -рвота "кофейной  гущей"  (образование   соляно-
                       кислого гематина при небольшом кровотечении)
                    -"дегтеобразный"стул (соединение крови и  кишеч-
                       ного содержимого + остатки НСl)
   При исследовании живота:   -болезненность
                              -усилена перистальтика
   Анализ крови:  Еr -сниж.;Нb  -сниж.;Нt  -сниж.;Тr  -сниж.;L  -по-
   через 12-24ч   выш.;сдвиг лейкоцитарной   формулы  влево;снижение
                  протромбина;сниж.свертывающей способности крови.
   В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N

     С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.
     С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.
     Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.

            ДИАГНОСТИКА:
     1.объем кровопотери
     2.источник кровотечения
     3.продолжительность кровотечения
       ОК=ДОЦК-ОЦК -формула не подходит,т.к. идет разведение крови.
       Источник:R-скопия,ФГДС.
       Продолжительность: зондирование,ФГДС.
  !! При профузном
     кровотечении: повторная   рвота,частый  малый  пульс,выраженная
                   бледность,падение АД -> сразу операция
             Ht1
     ОЦК= --------- * 200 мл    удельный вес,Ht,Нb% определяются по
           Ht1-Ht2              специальной таблице Барашкова-Дья-
                                чени
   Метод разведения крови,красочный,номограмма Староверова.

     Дифференциальная диагностика:
       -от кровотечений из легких;
       -  -"-         из пищевода;
       -  -"- из желудка (рак,травма,эрозивный гастрит,с-м Меллори-
              Вейса,аневризма сосуда,ущемление грыжи);
       - от заболеваний ССС ( гипертония, атеросклероз, аневризма
              аорты);
       - от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия);
       - от заболеваний крови (гемофилия);
       - от медикаментозных кровотечений (резерпин,гормоны,анти-
              коагулянты);
       - от кишечных кровотечений.

   Тактика в зависимости от вида кровотечения
     1.Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотече-
       ние -> срочная операция
     2.Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> сроч-
       ная операция
     3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> меди-
       каментозное лечение,наблюдение,обследование
     4.Незначительное продолжающееся,остановившееся,повторяющееся
       кровотечение -> медикаментозное лечение,наблюдение,обслед.
     5.Микрокровотечение -> лечение,обследование (бензидиновая
       проба)
                ОПЕРАЦИИ
     1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)
     2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими
       сосудами)
     3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)
     4.Перевязка сосудов,идущих к язве
                ЛЕЧЕНИЕ
     1.В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемоди-
       намикой,за общим состоянием,возможность операции)
     2.Постельный режим!
     3.Диета Мейленгахта (протертая пища)
     4.Переливания крови
     5.Гемостаз (вискоза,вит.С,хлорид Nа,тромбин+ ГАКК внутрь,
       Е-аминокапроновая к-та в/венно)
     6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)

     !Эндоскопический гемостаз (врем.)
      Местный гемостаз (повыш.свертываемость)