Литература - Хирургия (ожоги)


                     

Лекция по общей хирургии, 3 курс. Тема: ожоги.
 Ожоги  - это морфологические и функциональные изменения, возникающие в
ответ на воздействие высокой температуры, химических факторов и
электрического тока.
 Наука об ожогах называется комбустиология.
 К термическим факторам, вызывающим ожоги относятся:
пламя. Ожоги пламенем составляют 5% всех ожогов. Особенности этого вида
ожогов: могту возникать ожогит дыхательных путей. Такой ожог приравнивается
к 10% обожженной кожи. Если есть ожого дыхательных путей необходимо
осмотреть ротовую полость, наблюдается гиперемия, кашель с мокротой, в
мокрте - черные червячки. Отравления угарным газом приводят к разрушению
гемоглобина в связи с чем он не может выполнять транспортную функци.
Наблюдается при ожоге пламенем симптомы амнезии ( ретроградной и
антероградной), синдром Корсакова - глубокая амнезия, псевдогаллюцинации,
комфабуляции, при которой память сохраяенстя до определенного возраста.
Человеку получает ожоги, в основном, от загоревшейся одежды. Синтетические
материалы расплавляются и проникают глубоко в кожу, и их потом очень тяжело
отделить. Ожоги пламенем неравномерны, носят пятнистый характер. При этих
ожогах происходит коагуляция белков тканей. Возникает так называемый сухой
некроз - струп.
Вода. Ожоги водой составляют приблизительно 30%, всех ожогов. Кожа хорошо
впитвает воду, поэому такие ожоги обычно большие, значительные по площади и
больше , чем при первичном контакте. Вода при ожогах вызывает влажный
некроз ( колликвационный некроз) при котором возникает сильная
интоксикация, вероятно также развитие микроорганизмов, что тоже приводит к
интоксикации. Ожоги водой носят равномерный характер.
Контактные ожоги возникают в результате соприкосновения кожи с твердыми
телами. Они возникают в 10% случаев. В патогенез контактный ожогов -
коагуляция белков кожи, коагуляция белков сосудов, возникает ишемия ,
приводящая к некрозу ткани. Белки эпидермия денатурируют при 50-60 градусах
( поэтому можно получить ожог при длительном использовании грелки с
температурой 50 градусов). Ожоги проникает внутрь , развивается с глубины
на поверхность . по площади ожоги невелеки, они глубокие и равномерные.
Ожоги возникающие при контакте с различными другими веществами - жирами,
маслаама. Ожоги небольшие по глубине и по площади, так как жиры и масла не
растекаются по поверхности кожи, имеют пятнистый характер.
Ожоги вязкими веществами ( смолой, гудроном). Вязкие вещества в к ожу не
впитываются. Поэтому по глубине невелики.
Ожог вольтовой дугой, сходен с ожогом пламенем. Кожа становится черной из-
за импрегнации металлами.
 Химические ожоги ( см.учебник).
ожоги щелочью значительно опасенее чес кислотой, при котором происходит
коагуляция белков и образуется корочка, струп, предотвращающая
проникновение в глубокие слои. При ожоге щелочью проиходит дезинтеграция
клеток, глубокое проникновение щелочи сопровождается глубоким
колликвационным некрозом. Ожоги ангидридами и ожоги кислотой, ожоги
окисными металлами протекают также как и ожоги щелочью.
Ожоги вызванные алколоидами растений, например относящихся к семейству
лютиковых , подснежников.
 Помощь при химических ожогах - применение холода, холодой воды, для
предотвращения глубокого ожога. При химическмо ожоги - вводят антидоты (
так как  химические вещества обладают также резорбтивным действием), при
ожогах кислотой применяют содовый ванны, при ацетонном ожоге - кислотные
ванные ( уксусная и т.д.). то есть необходимо нейтрализация одних веществ
другими.

 Ожоги электрическим током: могут быть от молнии и бытовой ( от
электроприборов). Ожоги зависит от коилчества тока. Главным моментов в
помощи при ожогах электрическим током являются реанимационные мероприятия:
массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Ожоги по площади
незначтельне, о глубокие, повреждаются мышцы и кости.

 Радиоционные ожоги включаются в себя: ожоги УФ излучением. УФ-излучение
вызывает 2 вида повреждений: рак кожи и подавляет иммунную систему;
радиационное излучение оказывается основное действие на кроветворную ,
иммунную, центральную нервную систему.

 Ожоги составляют 1-1.5% от травм в мирное время и вызывает 0.5-1%
санитарных потерь в военное время.
  Для определения диагноза необходимо выяснить:
1. Фактор ожога
1. Площадь ожога. Для определения площади ожога используют относительные
  показатели. Для этого используют метод ладони - ладонные поверхности
  больного прикладывют к ожогу, определяя ее площадь . применяют также
  правило девяток: голова и шея, согласно этому правилу составляет 9% от
  площади поверхности тела, конечности 9%, передняя и задняя поверхность
  туловища - 18%.
1. Глубина ожога. При ожоге первой степени воздействие идет на эпидермис,
  не достигая сосочкового слоя дермы. Характерны гиперемия, отек, боль. Эти
  симптомы исчезают последоватльно отек - через сутки, боль - через - 2
  суток, гиперемия - через 3 суток. При ожогах второй степени наблюдается
  поражение сосочкового слоя с образованием экссудата. Образуются пузыри,
  наблюдается сильная боль. Плазмопотеря может достигать 1 л в сутки - это
  приодит к сгущению крови. При боли в 30% случаев ожого 2 степени возможен
  шок. Ожоги третьей степени могут быть 3а и 3б. При 3а степени характер
  воздействия на эпидермис и часть дермы поверхностый. Сохранен камбиалный
  сосочковый слой. В оставшейся форме сохранены клетки, способные к
  эпителизации. Проявляется ожог 3а степени: образованием пузырей,
  окрашенных экссудатом, болезненность отсутствует, что лекго проверить
  уколов иголкой, образуется струп (некроз участка кожи). В лечении ожогов
  этой степени пластика нужна при локализации ожогов на кисти, лице, шее, в
  других местах пластика не нужна. При ожогах 3б степени происходит
  поражение эпидермиса и дермы. В зоне повреждения клеток, являющихся
  источником для самопроизвольной эпителизации , нет. Если площадь ожога
  превышает 100 квадратных см, то самоэпителизации не будет ( за счет
  соединительной ткани). Для лечения необходима пластика, особенно при
  ожогах кисти, шеи, проекции суставов.  Ожоги 4 степени возникают при
  поражении нижележащих тканей ( кости, мышцы, суставы).
Существует несокль методов, позволяющих дифференцировать ожоги 3а от 3б
степени:
 Исследование кровоснабжения ( проба белого пятна). Нажимают на пораженную
часть, если осталось белое пятно, то это ожг поверхностный (3а), елси нет -
3б. Исследование болевой чувствительности, сравнение с противоложной
стороной - непораженной.при сильном ожоге боль не ощущается ( при 3а
болевая чувствительность снижена, при 3б и 4 ее нет вообще. Удаление
пинцентом волоса - при 3а степени волос будет выдергиваться с трудом,
больной будет ощущать боль. При ожоги 3б волос легко отходит, боли нет.
Определяют температурную чувствительность ( есть ли ощущения прхлады при
прикладывании смоченного спиртом тампона. При ожоге 3а степени
температурная чувствительность сохранена, при 3б - нарушена.
 Диагноз ожога ставится с учетов вызвавшего его фактора и так называемого
индекса Франка, который равен общей поверхности тела 155, при глубоких
ожогах -15, плюс губина ожога умноженна на 3. При значении индекса Франка
до 15% у детей и 30% у взрослых больным не угражает развитие ожоговой
болезни, однако необходимо устранить боль. При значении индекса до 35% у
детей и до 70% у взрослых вероятност  выздоровления до 90%, шок 1 степени.
Если индекс до 130% у взрослых развивается шок 2 степени, ожоговая болезнь
характеризуется тяжелым течением, вероятность выздоровления до 10%.

 Ожоговая болезнь в своем развитии сходна с развитием травматической
болезни ( все те же стадии). Ожоговая болезнь характеризуется
плазмопотерей, кровопотере ( до 6 л в сутки). Развивается ожогвоый шок, при
котором давление падает нерезко. Наблюдается олигоурия или анурия. Моча
темная, пахнет гарью.
 Лечение:
Местное: нельзя применять мази на жирвой основе, тольк на водной. Применяют
раствор перманганата калия , 0.5% фурацилина. Применяют влажновысыхающие
повязки. Охлаждение, при небольших ожгах применяют спирт.
  В стационаре проводится: некрэктомия - рассечение струпа, перпендикулярно
поверхности тела, так как струп мешает дышать, приводит к ишемии ,
гангрене, иссекают пузыр, которые могут воспаляться. Пластика,
аутотрансплантация кожи.