Местное обезболивание


                                  МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

        Местное  обезболивание  (местная  анестезия)  -  это   искусственно
    вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в  определенной
    части   тела   с   сохранением   сознания.   Широко   применяется   как
    самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций
    и  манипуляций,  а  так  же  в  качестве   аналгетического   компонента
    современного   комбинированного   анестезиологического   пособия    при
    выполнении более сложных и длительных операций.
        Исторически    местное    обезболивание    проделало     длительный
    -эволюционный процесс от анестезии путём  перетяжки  конечности  жгутом
    (Амбруаз Парэ в XVI веке) и  охлаждения  до  температуры  +  7  +  12°С
    (главный хирург армии Наполеона - Ларрей, американские  хирурги  времён
    второй   мировой   войны,   С.С.   Юдин)   до    сложных    современных
    фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине
    XIX века после того, как англичанин Вуд предложил  в  1853  году  полую
    иглу для выполнения инъекций.
        С  этого  момента  развитие  местного  обезболивания  идёт  в  двух
    направлениях:  создание  различных   фармакологических   препаратов   и
    разработка методик выполнения местной анестезии. По первому направлению
    важнейшими историческими вехами являются открытие в 1879  году  русским
    учёным Анрепом анестезирующего  действия  алкалоида  кокаина,  а  также
    синтез и внедрение  в  хирургическую  практику  Эйхориом  в  1905  году
    современного важнейшего анестетика - новокаина.
        Второе направление представлено разработкой и внедрением в практику
     всех основных видов анестезин: инфильтрационных  методик  (В.А.  Орлов,
     1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), проводниковой анестезии (Корнинг,  1885;
     Браун, 1900), спинальной (Вир, 1899;  С.С.  Юдин,  1925),  внутривенной
     (Бир, 1908), эпндуральной (Паже, 1920; Долиотга, 1925)
        Сущность  местного  обезболивания  заключается  в  блокаде  болевых
     импульсов,  исходящих  из  тканей   операционного   поля.   Этот   блок
     осуществляют на различных уровнях периферической иннервации, начиная от
     рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно,
        В    хирургической    практике    наибольшее     значение     имеет
     фармакологическая  местная  анестезия.   Другие   методики   (холодовая
     анестезия,   электроанестезия,   электроакупунктура)   практически   не
     применяются.

Наиболее распространенные препараты для местной анестезии:
     1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) - наименее токсичный препарат  с
      большой широтой терапевтического  действия.  Применяют  для  различных
      видов местного обезболивания в концентрациях 0,25% - 5%.
     2.Тримекаип (мезокаин) применяют для проводниковой  анестезии  в  1%  -
      1,5% растворах. Анестезирующий эффект  сильнее  и  длительнее,  чем  у
      новокаина, токсичность незначительно выше.
     3Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) -  считается  наилучшим  препаратом  для
      проводниковой анестезии в 1% -  2%  растворах.  Действует  значительно
      сильнее  и  дольше,  чем  новокаин,  незначительно  превосходя  его  в
      токсичности. В более высокой концентрации (10%)  успешно  заменяет  дн
      каин для анестезии слизистых оболочек путем смазывания и орошения.
    4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) - один из наиболее  сильно  и  длительно
      действующих  современных  анестетиков.  Применяют  для   проводниковых
      методов обезболивания в 0,5% растворе.
    5Дикаин (тетракаин) - местный анестетик,  применяемый  в  основном  для
     терминальной анестезии путём смазывания и орошения слизистых. По  силе
     анестезирующего эффекта в 10 - 15 раз превышает новокаин, но в 2  -  3
     раза токсичнее его.  Применяется  ди-каин  в  0,25%  -  3%  растворах.
     Изредка препарат применяется для эпидуральной анестезии и в  настоящее
     время вытесняется менее токсичным лидокаином.

        ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

    В   зависимости   от    уровня    медикаментозной    блокады    болевой
чувствительности и способов ее  выполнения  можно  выделить  основные  типы
местного обезболивания:
    /. Блокада рецепторного аппарата и  отходящих  от  него  мелких  нервных
веточек - терминальная анестезия и все инфильтрационные методики.
    П. Блокада конкретных нервных проводников - от периферических нервов  до
спинного  мозга.  Сюда  включают  все  проводниковые  методики:   анестезию
периферических  нервов,  сплетений,  корешков  спинного  мозга.   Последние
блокируют  при  выполнении  перидуральной  и  спинальной   (спинномозговой)
анестезии.
    Ш.  Блокада  всего  чувствительного  аппарата   определенного   сегмента
конечности благодаря  пропитыванию  тканей  анестетиком,  поступающим  через
микроциркуляторное русло - внутривенная и внут-рикостная анестезии.
           I. Блокада рецепторов и мелких нервов.

1. Терминальная анестезия - наиболее простой метод местного обез-

боливания слизистых оболочек путем смазывания или орошения их по-

верхности растворами местных анестетиков. Применяют препараты, хо

рошо   всасывающиеся   слизистыми   и   быстро   блокирующие   болевые

рецепторы - лидокаин, днкаин. Метод широко используют в офтальмоло-

гии, оториноларингологии, стоматологии, а также при выполнении эндо-

скопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта и

дыхательной системы.
2. Инфильтрационный метод - различные методики основаны на

пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно

в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкокон-

центрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее

часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина.
     а)    Местная инфильтрационная анестезия (классическая методика

Реклю) заключается в последовательном пропитывании раствором кожи,

подкожной клетчатки, фасций, мышц по ходу будущего разреза из не

скольких точек одномоментно до операции. Хирург не видит слоев, в ко

торые вводит раствор; блокада болевых рецепторов и нервных веточек на

ступает постепенно, по мере диффузии анестетика в тканях, поэтому до

наступления анестезии проходит некоторое время (5-6 минут), которое

необходимо выждать до выполнения разреза.
     б)    Местная анестезия по А.В.Вишневскому - метод «тугого ползу

чего инфильтрата» - отличается от вышеописанной методики тем, что по-

слойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в опера-

ционном   поле   происходит   в   процессе   операции:   выполнив   тугую

инфильтрацию кожи (в виде «лимонной корочки») и ближайшего слоя

клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следую-

щий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно рабо-

тая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в

операционное поле через предварительно анестезированные слои, в кото-

рых, благодаря тугой новокаиковой инфильтрации, хорошо видны все ана-

томические детали, за что метод получил название «гидравлической пре-

паровки тканей». Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом

фасциальном футляре быстро блокируются непосредственно омывающим

их тугим новокаиновым инфильтратом, поэтому анестезия наступает прак-

тически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, не-

обходимого при других методиках местной анестезии.
     в)    Ромбовидная анестезия - разновидность местной инфильтраци-

онной анестезии, при которой анестезирующее вещество вводят послойно

до операции по периферии операционного поля - по сторонам ромба, по

диагонали которого выполняют разрез после некоторого периода выжида ния,
необходимого для наступления анестезин в центре операционного поля. Этот
метод удобен при выполнении небольших операций - аппендэктомии,
грыжесечения, при удалении небольших неглубоких опухолей мягких тканей.
            г) Анестезия поперечного сечения -  редко  применяемый  вариант
местной  анестезии  при  операциях  на  конечностях.  На  выбранном  уровне
выполняют  циркулярную  анестезию  кожи  и  подкожной  клетчатки  по  всему
периметру  сегмента  конечности,  после  чего  на  этом  же  уровне  вводят
анестетик  во  все  фасциальные  футляры  и  мышечный  массив  до   костей.
Достигается 'эффект инфильтрационной анестезии на уровне  сё  выполнения  и
эффект проводниковой анестезии в дистальных отделах конечностей,  поскольку
в зону инфильтрации  анестетиком  попадают  нервные  стволы,  проходящие  в
фасциальных футлярах. Метод требует  применения  больших  количеств  слабых
растворов анестетика (обычно 0,25% раствор новокаина) и хорошо сочетается с
обескровливанием  конечности  жгутом,  наложенным  на   уровне   выполнения
анестезии. Анестезию поперечного сечения выполняет оперирующий  хирург  при
невозможности  применить  наркоз   или   проводниковые   методики   местной
анестезии. Эта анестезия позволяет выполнить любую операцию на конечности.
    Все  виды  местной  инфильтрационной  анестезии   противопоказаны   при
выполнении операций по  поводу  гнойных  процессов,  так  как  пропитывание
анестетиком   воспаленных   тканей   очень   болезненно   и    способствует
распространению инфекции.
    При   выполнении   местной   инфильтрационной    анестезии,    применяя
значительные количества растворов новокаина  слабой  концентрации,  следует
помнить, что его предельно допустимая доза - 2 грамма на I час операции  (в
пересчете на сухое вещество). Возможность передозировки  наименее  вероятна
при анестезии по А.В.Вишневскому, поскольку применяют только 0,25%  раствор
новокаина  и  он  постоянно  вытекает  из  раны  при  вскрытии   очередного
фасциального футляра.

      П. Проводниковые методики местного обезболивания.
При этом  типе  местного  обезболивания  блокада  болевой  чувствительность
происходит  на  уровне  конкретных  анатомически   сформированных   нервных
проводников, иннервирующих  область  предстоящей  операции.  Анестезирующее
вещество подводят к соответствующим нервным стволам (периферические  нервы,
сплетения,  корешки  спинного  мозга)  всегда   вне   операционного   поля,
проксимальнее его границ. Используют небольшие объемы растворов анестетиков
достаточно высокой концентрации (1% - 2%  новокаин,  лидокаин,  тримекаин).
Препараты вводят либо непосредственно в нервный ствол (эндоневрально), либо
рядом с ним в окру- жаюшую  клетчатку  (периневралькый  вариант).  Наиболее
часю используют периневральный вариант как более простой  технически  и  не
повреждающий нервных волокон.
    Эффект анестезии  наступает  постепенно  (период  выжидания  -  10  -20
минут),  так  как  миелинизированные  волокна  нервных   стволов   медленно
пропитываются анестетиком, особенно при периневральном введении последнего.
К растворам анестетиков добавляют адреналин - 1:1000  (1  каплю  на  10  мл
анестетика).  Адреналин,   вызывая   местную   вазоконстрикцию,   замедляет
всасывание  анестетика,  благодаря  чему  удлиняется  период  анестезии   и
снижается вероятность развития лекарственной интоксикации.
    Поскольку    проводниковые    методики    выполняют    путем     поиска
соответствующего нервного проводника концом иглы чрескожно, «вслепую»,  для
эффективной анестезии необходимо добиться  появления  у  больного  ощущения
«удара током». Это свидетельствует о контакте иглы  с  нервом,  после  чего
можно вводить  анестетик,  предварительно  выполнив  аспираци-онную  пробу,
исключающую попадание иглы в просвет кровеносных сосудов.
    1. Анестезию периферических нервов выполняют при операциях на верхних и
нижних конечностях по поводу различных патологических процессов,
    а)      Анестезия пальцев кисти по Оберегу-Лукашевичу - метод выбора

при операциях на дистальных фалангах пальцев (вскрытие панарициев, не-

крэктомии, ампутации и др.). Выполняют этот вид анестезии путем блока-

ды всех 4 пальцевых нервов у основания основной фаланги из 2 вколов иг-

лы на боковых поверхностях фаланги дистальнее жгута, наложенного у

самого основания фаланги. Из каждого вкола анестетик подводят к тыль-

ному и ладонному нерву соответствующей стороны пальца с общим рас

ходом препарата не более 5-8 мл 2% раствора (новокаин, тримекаин, ли-

докаин).   Анестезия  наступает   через  несколько   минут,   в  последнюю

очередь - в самых дистальных отделах пальца (проверяется иглой). Адре-

налин не добавляют.
    б)      Анестезию пальцевых нервов на_кисти по_Е.В.Усольцевой выпол

няют при операциях на проксимальных отделах пальцев. Пальцевые нервы

анестезируют в межпястных промежутках; иглу вводят в межпястные про-

межутки с тыльной поверхности кисти (на уровне I пястно-фалангового

сустава), проводят до кожи ладонной поверхности с введением по пути не-

большого количества анестезирующего раствора. При обратном движении

иглы вводят 10 - 15 мл 1% раствора новокаина в каждый межпястный

промежуток, при этом блокируются проходящие здесь ладонные и тыль-

ные межпальцевые нервы.
 в)   Анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов в нижней

 трети предплечья выполняют при  операциях  на  дистальном  и  проксимальном
 отделе кисти. Анестетик подводят по 5 - 7 мл 1 - 2  %  раствора  (новокаин,
 тримекаин, лидокаин) к каждому нерву,
     угнанные виды проводникового обезболивания выполняют сами  хирурги  без
 участия анестезиолога.
     г) Проводниковую анестезию  нервов  нижней  конечности  выполняют  чаше
всего у основания конечности, где нервы расположены наиболее доступно.  При
операциях на стопе производят анестезию седалищного нерва, при операциях на
голени - седалищного и бедренного нервов, при операциях на бедре и  области
коленного сустава необходима анестезия всех  4  нервов  нижней  конечности:
седалищного, бедренного, запирательного и наружного нерва бедра.  Анестезию
выполняют в точках известных проэкций нервов;  седалищного  -  в  ягодичной
области, бедренного, запирательного и наружного  кожною  нерва  бедра  -  в
области  паховой  складки.  Применяют  наиболее  действенные  анестетики  -
лидокаин, тримекаин (1,5- 2% растворы),  анекаин  (0,5%  раствор).  Обычный
расход анестетика - 60-70 мл раствора на все нервы. Обязательно  добавление
адреналина.
    2.     Анестезия _нервных сплетений. Анестезию плечевого сплетения

применяют при операциях на верхних конечностях проксимальное лучеза-

пястного сустава. Анестезию выполняют 2-мя способами: надключичным

на шее (по Куленкампфу) и подмышечным. Первый дает полную анесте-

зию всей верхней конечности, но более опасен в связи с возможностью по-

вреждения купола плевры с развитием пневмоторакса. В юрой дает анесте-

зию конечности дистальнее верхней трети плеча, но более безопасен. При

обоих способах требуется 40 - 50 мл 1 - 2% раствора анестетика (новока-

ин, лидокаин, тримекаин) с обязательным проведением аспирационной

пробы перед введением препарата, так как манипуляция выполняется в не-

посредственной близости к крупным сосудам. Появление в шприце крови

при аспирационной пробе исключает введение анестетика и требует изме-

нить положение иглы.
    3.      Анестезия корешков_спинного мозга. Медикаментозную блокаду

корешков спинного мозга выполняют в субарахноидальном или в периду-

ральном пространствах последнего, соответственно применяют 2 методики

- спинномозговую и перидуральную анестезию.
а) Спинномозговая (спинальная) анестезия. Пациенту  в  положении  сидя  или
лежа на боку выполняют  пункцию  субарахноидального  пространства  спинного
мозга на уровне  ниже  остистого  отростка  2-го  поясничного  позвонка  во
избежание повреждения терминального конуса.  Под  местной  инфильтрационной
анестезией специальную иглу вводят строго по средней линии между  остистыми
отростками в межпозвоночное пространство и осторожно продвигают  вперед  до
появления из нее спинномозговой жидкости, что свидетельствует о  правильном
нахождении конца иглы. После этого через иглу медленно  вводят  5%  раствор
новокаина - не более 3 мл или 1% раствор  совкаина  -  не  более  0,9  мл.,
смешанных в шприце с небольшим  количестовм  ликвора.  Анестезия  наступает
через несколько минут, уровень ее  распространения  зависит  от  количества
введенного анестетика, удельной  плотности  его  раствора  по  отношению  к
ликвору (5% раствор новокаина тяжелее ликвора, а 1  %  раствор  совкаина  -
легче) и положения больного на операционном столе.
    Осложнения  спинномозговой  анестезии  -  распространение  анестетика  в
сторону  головного  мозга  с  развитием   тяжелых   нарушений   дыхания   и
кровообращения.  Спинальная  анестезия  часто  сопровождается  артериальной
гипотензией (за счет блокады симпатических волокон  в  передних  корешках),
поздними головными болями, явлениями менингизма,  изредка  может  развиться
менингит и другие неврологические  осложнения.  Все  это  резко  ограничило
применение спинальной анестезии. В  настоящее  время  ее  успешно  заменяют
более безопасной и управляемой перидуральной анестезией.
    б) Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Анестезия  корешков  спинного
мозга в  перидуральном  пространстве  исключает  повреждение  оболочек,  а,
следовательно, и вещества спинного мозга. Анестезирующее вещество вводят  в
жировую клетчатку, заполняющую  перидуральное  пространство,  расположенное
между стенками позвоночного канала и твердой  мозговой  оболочкой  спинного
мозга.  Наличие  жировой  клетчатки,  окружающей  корешки  спинного  мозга,
ограничивает распространение анестетика но позвоночному  каналу,  благодаря
чему развивается сегментарная анестезия в зонах  иннервации  тех  корешков,
которые контактируют с анестетиком.

 Для выполнения анестезии производят  пункцию  перидурального  пространства
 аналогично спинномозговой,  но  без  прокола  твердой  мозговой  оболочки.
 Специальную иглу (типа Туохи) вводят в межостистое пространство чаше всего
 в поясничном  отделе  позвоночника,  где  наиболее  широкое  перидуральное
 пространство, но можно и выше, поскольку не требуется пунктировать твердую
 мозговую  оболочку.  Иглу  продвигают  вперед  и  после  прокола   первого
 выраженного препятствия (желтая связка, натянутая между дужками позвонков)
 врач ощущает «провал» иглы  в  пустоту.  Раствор,  находящийся  в  шприце,
 начинает легко вытекать через иглу внутрь; капля раствора,  помешенная  на
 павильон иглы при снятом шприце,  засасывается  в  иглу  (в  перидуральном
 пространстве отрицательное давление); пузырек воздуха в шприце,  сжимаемый
 и пружинящий при прохождении желтой связки, перестает сжиматься;  из  иглы
 не  выделяется  спинномозговая  жидкость  -  все   эти   несложные   пробы
 доказывают, что конец иглы  проник  в  перидуральное  пространство.  После
 этого через иглу вводят специальный  гонкий  катетер,  который,  благодаря
 специальной конструкции иглы (слегка загнутый конец),  проводят  вверх  по
 перидуральному пространству на 3 - 5 см за пределы иглы. Иглу  удаляют,  а
 катетер оставляют в перидуральном  пространстве  на  время  всего  периода
 требуемой анестезии. Через катетер после его фиксации вводят пробную  дозу
 (тест -доза) анестетика - 3 - 4 мл,  подтверждающую  правильное  положение
 катетера. Через 5 минут вводят всю расчетную дозу анестетика (0,5% раствор
 анекаина, 2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина в количестве 20  -30
 мл,  реже  -  0,3%  раствор  дикаина).  Обязательно  добавление   раствора
 адреналина и выполнение аспирационной пробы перед введением анестетика для
 исключения  попадания  его  в  кровеносные  сосуды   и   субарахноидальное
 пространство.
     Анестезия наступает через 10 -  20  минут  и  длится  несколько  часов.
 Длительность  анестезии   зависит   от   вида   анестетика,   который   при
 необходимости добавляют дробно  в  процессе  операции  и  после  нее,  если
 катетер  оставляют  в  перидуральном  пространстве  для   пролонгированного
 обезболивания в послеоперационном периоде.  Последнее  широко  применяют  в
 настоящее время после длительных травматичных операций на органах брюшной и
 грудной полостей.
     Перидуральная анестезия, как  и  спинномозговая,  часто  сопровождается
 артериальной гипотензией за счет  блокады  симпатических  веточек,  поэтому
 анестезию   проводят   на   фоне   инфузионной    терапии    с    небольшой
 симпатомиметической поддержкой (допамин).
    Развивающаяся блокада не только задних, но и передних корешков спинного
мозга  обеспечивает  в  зоне  иннервации  помимо  анестезии  и  достаточное
расслабление скелетной  мускулатуры,  что  делает  перидуральную  анестезию
хорошим  компонентом  (аналгетическим  и  миорелаксационным)   современного
комбинированного анестезиологического пособия при  выполнении  операций  на
брюшной полости.
    Самым опасным  осложнением  методики  является  незамеченное  ошибочное
повреждение иглой или катетером твердой мозговой  оболочки  с  введением  в
субарахноидальное пространство больших доз анестетиков.
    Спинальная  и  перидуральная  анестезии  имеют  аналогичные   абсолютные
противопоказания.  Это  -  тяжелый  шок,  низкое   артериальное   давление,
гнойничковые  поражения  кожи  спины   в   области   пункции,   заболевания
центральной нервной системы, грубые деформации позвоночника, препятствующие
проведению анестезии.