Диагностика внутренних болезней



                  Кафедра пропедевтики внутренних болезней


              Челябинской Государственной медицинской Академии



                               История болезни


                         Ишемическая болезнь сердца



                                                Зав. Кафедрой: Шапошник И.И.


                                                     Ассистент: ТарасоваЖ.С.

                                                        Куратор: Гонцов А.И.



  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:



  ФИО  больного: Марышев Павел Борисович.

  Пол: мужской.
  Возраст: 51 год, дата рождения 05/11/1950.
  Домашний адрес: Ул. Варненская д.9 кв. 36.
  Поступил: на машине скорой помощи 21/04/2002 из-за сильных болей в
прекардиальной области.

  ЖАЛОБЫ:

  На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
  Жалобы на момент поступления:
   . Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;
   . Слабость
   . Липкий холодный пот;
   . Паническое состояние.
  Появление  симптомов  пациент   связывает   с   перенесенной   физической
нагрузкой.

  ANAMNESIS MORBI:

  Этот случай наблюдается впервые. Накануне приступа,  19/04/2002,  пациент
пошел на субботник. В процессе работы  он  почувствовал  тяжесть  в  голове,
боль в висках. Попробовал сметить тип  работы,  что  мало  повлияло  на  его
состояние, и после окончания субботника вернулся домой. Вечером в районе  20
часов 20/04/2002  в  покое  у  пациента  возникла  сильная  боль  сжимающего
характера, появился холодный пот и необъяснимый  страх.  Со  слов  больного:
принял спазмолитики, нитроглицерина в домашней  аптечке  не  было.  Принятые
меры не улучшили состояния больного, и боль достигла пика к 23  часам.  Была
вызвана бригада скорой помощи, которая приехала в  первом  часу.  Снятая  на
ЭКГ зафиксировала ишемический приступ.  Были  введены  анальгин  и  димедрол
внутривенно. Боль не купировалась,  пациент  был  госпитализирован  в  00:30
21/04/2002.
  Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид,  анаприлин.

  ANAMNESIS VITAE:

  Родился 5 ноября 1950 года в Белоруссии,  г.  Береза  брестской  области.
Детство в разъездах, т.к. отец был военным.
  Окончил школу, пошел в армию на 2 года. Во время службы (в  20  лет)  был
оперирован по поводу флегмоны правой кисти.  После  армии  окончил  институт
(ЧПИ, в 78 году)  по  специальности  инженер-конструктор.  По  распределению
попал на ЧТЗ, где до сих пор работает. Сперва питался в столовой,  но  потом
стал приносить из дома обед, состоящий из нескольких блюд.
  Больной женат с 86 года, имеет двух сыновей. Мать жива, отец  умер  в  78
лет от сахарного диабета. Других заболеваний у родственников не отмечает.
  Из перенесенных заболеваний: в 6 лет –желтуха  (болезнь  Боткина).  После
армии  у   пациента   развилась   выраженная   экстрасистолия   (вплоть   до
пароксизма), которую лечил настойкой боярышника;  заболевание  прошло  после
окончания института. В 2000  году  лечился  в  железнодорожной  больнице  по
поводу инфаркта головного мозга. С 93 года – остеохондроз,  спровоцированный
поднятием  тяжестей.  Протекает  волнообразно,  по  2-5  приступов   в  год.
Появление самих приступов пациент ни с чем не связывает.
  Аллергоанамнез неотягощенный. Вредных привычек нет: не  курит,  последние
месяцы алкоголь не принимал, употребление наркотиков отрицает.



  STATUS PRESENS COMMUNNIS:
  Общий осмотр. Состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное,  положение
активное.  Температура тела 36,4(. Рост 175 см,  вес  65  кг.  Кожа  чистая,
бледно-розового цвета, влажная, тургор кожи нормальный,  кожные  придатки  и
слизистые оболочки в норме.
  Подкожно-жировая клетчатка  развита умеренно,  распределена  по  мужскому
типу.  Отеков  нет.  Тонус  и   развитие  мышц  нормальные,  уплотнений   не
содержат, безболезненны.
  Опорно-двигательный аппарат. Нормальная пропорциональность  частей  тела,
кости черепа, грудной клетки  и  конечностей  не  изменены,  поверхность  их
гладкая. Болезненности при пальпации и поколачивании  на  грудной  клетке  и
остистых отростках не обнаруживается.
  Суставы не утолщены, нормальной конфигурации,  при  движениях  бесшумные,
гиперемии  и  болезненности  не  выявляется.   Суставной   индекс   Ричи   и
функциональный тест Ли в норме. Осанка нормальная, умеренно  выражен  шейный
и поясничный лордоз,  грудной  кифоз.  Подвижность  позвоночника  сохранена.
Симптом Отта  3,5  см,  Шобера  5  см,  симптом  Томайера  14  см.  Симптомы
Кушелевского и треножника отрицательны.
  Дыхательная  система.  Грудная  клетка  нормостеническая,  обе   половины
симметрично участвуют в дыхании. Брюшной тип  дыхания,  ЧДД  -  20  раз/мин.
Экскурсия  грудной  клетки  5  см.  Пальпаторно   ребра,   реберные   хрящи,
межреберья и точки Валле безболезненны.  Голосовое  дрожание  симметрично  с
обеих сторон.
  Перкуссия области легких: ясный легочный звук. Выстояние верхушек легкого
– 2 см. Границы легких:
|Топографическая линия  |Правое легкое,         |Левое легкое,          |
|                       |межреберье             |межреберье             |
|Парастернальная        |5                      |-                      |
|Среднеключичная        |6                      |-                      |
|Переднеподмышечная     |7                      |7                      |
|Среднеподмышечная      |8                      |8                      |
|Заднеподмышечная       |9                      |9                      |
|Лопаточная             |10                     |10                     |
|Паравертебральная      |10                     |10                     |

  Подвижность нижнего легочного края – 5 см.
  Аускультация легких:  нормальное  везикулярное  дыхание  во  всех  полях.
Бронхофония выражена нормально, симметрично.
  Сердце и сосуды.  Область  сердца  без  особенностей,  верхушечный  точек
обнаруживается в 5 межреберье  на  1  см  кнутри  от  левой  среднеключичной
линии,  слегка  приподнимает  пальцы,  площадь  1-2  см2.  Систолическое   и
диастолическое дрожание не  определяются.  Границы  относительной  сердечной
тупости:
- Левая - в 5 межреберье на расстоянии 1 см кнутри от левой  среднеключичной
линии;
- Верхняя граница- 2 межреберье;
- Правая граница находится в 4 межреберье, 1  см  кнаружи  от  правого  края
грудины.
Поперечник сердца 11,5 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Тоны  сердца  звучные,  соотношение  тонов  во  всех   точках   аускультации
правильное.
На митральном  и  трикуспидальном  клапанах  тоны  звучные,  их  соотношение
нормальное – первый тон преобладает над вторым.  На  легочном  и  аортальном
клапанах тоны приглушены,  второй  тон  преобладает  над  первым.  Во  время
аускультации было замечено несколько экстрасистолий, подряд не  более  трех.
Шумы не  выслушивались.  Пульс  84  уд/мин,  симметричный  с  обеих  сторон,
нормального наполнения и напряжения, совпадает с ЧСС.
 Пульсация вен и артерий во всех точках  нормально  выражена,  симметричная.
Артериальная  стенка  ровная,  эластичная,  уплотнений  не  содержит.  АД  –
110х70.  Пульсация дуги аорты и брюшной аорты не выражены.
  Лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны.
  Желудочно-кишечный  тракт  и  гепатобиллиарная  система.   Язык   чистый,
влажный, сосочки нормально  выражены.  Слизистая  оболочка  ротовой  полости
обычного цвета.
  Живот не  увеличен  в  размерах,  в  дыхании  участвуют  симметрично  обе
половины.  При  поверхностной  пальпации   живот   мягкий,   безболезненный,
патологического напряжения нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
  При глубокой пальпации слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра
диаметром 4 см, безболезненного, слегка подвижного.  Червеобразный  отросток
не пальпируется, область пальпации безболезненна.  Восходящая  и  нисходящая
ободочная   кишка  пальпируется  в  виде  тяжа  диаметром  3  см,  плотного,
неподвижного,  безболезненного  и  неурчащего.  Большая   кривизна   желудка
определяется на 3 см выше пупка  в  виде  мягко-эластичного  безболезненного
валика, по обе стороны от позвоночника. Привратник не пальпируется,  область
пальпации безболезненна. При аускультации определяется небольшое  количество
перистальтических движений, 3-5 раз в минуту.
  Нижний край печени пальпируется под реберной дугой, безболезненный, мягко-
эластической  консистенции.  Желчный   пузырь   не   пальпируется,   область
пальпации безболезненна. Симптомы  Курвуазье,  Грекова-Ортнера  и  акромион-
симптом отрицательны. Размеры печени по правой  среднеключичной  линии  –  8
см, по срединной линии 6 см, по левой реберной дуге - 8 см.
  Выделительная система. В положении лежа на спине  и  стоя  обе  почка  не
пальпируются,  область  пальпации   безболезненна.   Симптом   Пастернацкого
отрицателен. Верхние и нижние мочеточниковые  точки  безболезненны.  Мочевой
пузырь  перкуторно  не  выходит  из-за   лонного   сочленения,   пальпаторно
безболезненен.
  Эндокринная  система.  Щитовидная   железа   пальпаторно   безболезненна,
малоподвижна. Голос, распределение подкожно-жировой клетчатки  соответствуют
норме. Синдромы Грефе, Мари, Мебиуса и Штельвага отрицательны.

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  Анализы крови (23.04.2002): глюкоза  4,0х1012  натощак  глюкозооксидазным
методом.
    Эритроциты – 4,0; гемоглобин – 141 г/л. Лейкоциты – 4,5х109. Эозинофилы
    1%. Нейтрофилы: юные – 0, палочкоядерные  4%,  сегментоядерные  –  74%.
    Лимфоциты 19% (N 20-35%), моноциты 2% (N 4-10%). СОЕ – 5 мм/ч.
    Мочевина 6,8 ммоль/л. Креатинин – 85 ммоль/л.
    Ферменты – АсАТ – 76 ммоль/л, АлАТ – 10 ммоль/л,  КФК 0.
    Протромбиновое время – 60 c. (N 15-18c.)
    Холестерин – 4,8 ммоль/л.

  Функциональные пробы печени (22.04.2002): общий билирубин – 26,3 мкмоль/л
(N<20,5), прямой – 1,1. Тимоловая проба – 0 ед.

  Анализ мочи (23.04.2002): цвет серо-желтый,  прозрачная.  Плотность  1020
г/л. Реакция  кислая,  белок  отсутствует,  соли:  фосфаты.  Лейкоциты  0-1,
эпителиальные клетки – не много.

  ЭКГ (23.04.2002): P – 0.08 c.; PQ – 0.12 c.; QRS – 0.08 c.; RR – 0.64 c.;
QT – 0.38 с., электрическая ось  сердца  90(.  В  отведении  V2  -  элевация
сегмента ST на 3 мм. Патологического зубца Q не обнаружено.
      Заключение: ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин (N 60-80  уд/мин),  выявлена
      единичная наджелудочковая экстрасистола.

  ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании:
-  жалоб  на  момент  поступления  (сильные  боли  сжимающего  характера   в
прекардиальной  области,   слабость,   липкий   холодный   пот,   паническое
состояние);
-   объективных   данных   (снятая   бригадой   СМП   электокардиограмма   с
зафиксированной ишемией; на ЭКГ от 23.04 – подострая стадия  не-Q  инфаркта;
высокий уровень АсАТ);
- данных анамнеза (предшествовавшее физическое напряжение) (
   был  диагностирован  клинический  синдром:  инфаркт  миокарда,  подострая
стадия.

  Дата: 07.05.2002