Диагностика заболеваний парадонта

       МГМИ

                                                 Кафедра терапевтической
стоматологии



                                   РЕФЕРАТ



                 «Основы диагностики заболеваний парадонта».



                                   1999г.
      В настоящей  статье  представлены  некоторые  диагностические  методы,
которые  более  подробно  описаны   в   учебниках   пародонтологии,   другой
медицинской и стоматологической литературе.
      Целями диагностики и лечения заболеваний пародонта являются сохранение
естественных зубов, поддержание и улучшение  состояния  здоровья  пародонта,
обеспечение  хорошего  функционального  и  эстетического  состояния   тканей
пародонта.  Американская  Академия  пародонтологии  в  настоящее  время  так
определяет признаки здорового пародонта:  отсутствие  симптомов  воспаления,
таких,  как  покраснение,  отек,  экссудация  и  кровотечение   при   легком
зондировании; наличие функционального пародонтального прикрепления.
Все пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью (вне зависимости  от
специализации доктора) должны подвергаться тщательному  систематизированному
обследованию.   С   точки   зрения   повышения    эффективности    выявления
пародонтологических заболеваний, нам кажется  интересным  опыт  американских
стоматологов - когда каждый пациент два раза в год подвергается  тщательному
пародонтологическому обследованию,  результаты  сравниваются,  доктор  имеет
возможность оценить результаты  проведенного  лечения  и  при  необходимости
корректировать план лечения.

                       ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

      Тщательный осмотр пациента является основным условием  для  постановки
правильного   диагноза   и   планирования    лечения.    Пародонтологическое
обследование предполагает (но не ограничивается) сбор медицинского  анамнеза
пациента, включая семейный; стоматологического анамнеза;  данные  о  вредных
привычках, способствующих прогрессированию  заболевания;  рентгенологическое
обследование;   оценку   окклюзии;   пародонтологическое   обследование.   В
зависимости от клинической ситуации могут быть полезными  микробиологические
или  другие  тесты  для  определения  общего  пародонтологического   статуса
пациента или отдельных участков полости рта.  Анализ  всей  этой  информации
помогает правильно поставить диагноз. Без  правильного  диагноза  невозможно
добиться положительного результата лечения. Важно пользоваться одним  и  тем
же зондом при обследованиях, чтобы  измерения,  сделанные  в  разное  время,
можно было легко сравнить.

     АМЕРИКАНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПАРОДОНТОЛОГИИ РЕКОМЕНДУЕТ СЛЕДУЮЩИЙ ПОРЯДОК
           ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

      1. Ведение и оценка медицинского и стоматологического анамнеза.
      2.  Общее  пародонтологическое  обследование   с   целью   определения
 топографии десны и прилегающих структур.
      3. Определение наличия воспаления десны и его степени.
      4.  Пародонтологическое  зондирование  в  целях  определения   глубины
 пародонтальных карманов и состояния  поддесневой  зоны  (например,  наличие
 кровотечения или гнойного экссудата при зондировании).
      5. Наличие и распространение бактериального налета и камня.
      6. Стоматологическое  обследование,  включающее  диагностику  кариеса,
 оценку  состояния  проксимальных  контактов,  оценку  состояния   протезов,
 мостов, коронок и пломб.
      7. Степень подвижности зубов.
      8. Наличие и степень вовлечения фуркации в патологический процесс.
      9. Наличие нарушения окклюзии и патологии прикуса.
      10.    Интерпретация    достаточного    количества     диагностических
периапикальных и панорамных рентгенограмм.
      Используйте пародонтологический зонд (рис. 1) для измерения глубины  и
топографии пародонтальных карманов, а также уровней прикрепления.  Поскольку
даже  на  тяжелой  стадии  заболевания  ткани  могут  выглядеть   здоровыми,
необходимо тщательно зондировать каждую  десневую  борозду  или  карман  для
определения наличия патологии.  Пародонтологическое  обследование  считается
неполным, если не произведена запись обследования (после  выполнения  любого
пародонтологического  лечения  необходимо  сделать  повторные  измерения   и
сравнить их с предыдущими). Измерять  глубину  кармана  необходимо  на  всех
поверхностях каждого зуба. Глубина кармана измеряется в миллиметрах.

             МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ ГЛУБИНЫ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ

                            («ГУЛЯЮЩАЯ» МЕТОДИКА)
      Для  измерения  глубины  кармана  введите   пародонтологический   зонд
параллельно длинной оси зуба, зонд держите в контакте с зубом,  пока  он  не
встретит сопротивление. Начинайте с дистальной поверхности  самых  последних
зубов  на  верхней   челюсти,   измеряйте   зондом   глубину   карманов   на
вестибулярной, а затем небной поверхностях каждого  зуба.  Запишите  по  три
измерения с вестибулярной и небной поверхности каждого зуба.  Проделайте  то
же самое на нижней челюсти. Регистрируются наиболее глубокие измерения.
      Во время определения глубины карманов и  выявления  наиболее  глубоких
точек на вестибулярной поверхности, дистально, необходимо держать  зонд  под
небольшим углом, для того чтобы его кончик сохранял контакт  с  поверхностью
зуба.  Пародонтальный  зонд  движется  маленькими  шажками  внутри  десневой
борозды.

              ЗОНДИРОВАНИЕ ИНТЕРПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБА

Если вы держите зонд параллельно длинной оси  зуба,  вы  не  всегда  сможете
определить наиболее глубокие точки уровня  прикрепления,  поскольку  область
интерпроксимального контакта не  позволяет  ввести  зонд  параллельно  вдоль
всей интерпроксимальной поверхности зуба. Немного  наклоните  зонд,  делайте
небольшие  шажки,  определите  наиболее  глубокий  уровень  прикрепления   и
запишите его в графу  измерения  со  щечной  стороны.  Делайте  измерения  с
язычной стороны и записывайте в соответствующую графу. Держа зонд под  углом
к длинной оси зуба, не отклоняйте его  слишком  сильно,  иначе  вы  получите
преувеличенную глубину карманов.
      Во время измерения глубины кармана ваши движения должны быть  твердыми
и уверенными, но без чрезмерного  давления,  т.  к.  при  измерении  глубины
карманов в воспаленных участках  вы  можете  легко  перфорировать  ткани,  в
результате чего вы получите  неверные  результаты  измерений.  Во  избежание
этой ошибки старайтесь сохранять контакт кончика зонда с поверхностью зуба.
      Во время измерения глубины карманов помните, что на корне  зуба  могут
быть значительные  поддесневые  зубные  отложения,  которые  могут  помешать
правильному определению глубины. «Гуляющая» методика поможет  избежать  этой
ошибки.
      1.  Измерение  рецессии  производится  пародонтологическим  зондом   с
вестибулярной  и  небной  (язычной)  поверхностей   каждого   зуба.   Данные
заносятся в графу «рецессия».
      2.  Измерение  уровня  прикрепленной  десны.  Определяется  с  помощью
пародонтологи-ческого зонда. Расположите зонд  горизонтально  над  слизистой
альвеолярного отростка и, прижав к ней зонд,  сделайте  движение  в  сторону
зуба. Место образовавшейся  складки  покажет  границу  прикрепленной  десны.
Этот параметр является диагностически важным при планировании объема и  вида
хирургического  вмешательства,  а  также  влияет  на   прогноз   дальнейшего
увеличения рецессии.
      3.  Вовлечение  фуркации.   С   помощью   специального   закругленного
пародонтального   зонда   определяется    степень    вовлечения    фуркации.
Проникновение  зонда  в  область  фуркации  указывает  на  ее  вовлечение  в
патологический процесс.
    КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ВОВЛЕЧЕНИЯ ФУРКАЦИИ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС:
      класс 1: ранняя стадия заболевания характеризуется  наличием  костного
кармана с минимальной резорбцией  кости  в  области  фуркации.  Фуркационный
зонд войдет в дефект на глубину 1 - 2 мм, определяется дуга фуркации.
      класс 2: костная резорбция проходит глубже в фуркацию, но не насквозь.
Зонд проникает в фуркацию на расстояние более 1-2 мм горизонтально.
      класс 3: костная резорбция полностью  проходит  через  фуркацию.  Зонд
через фуркацию проходит с одной поверхности зуба на другую.
Данное измерение особенно важно для определения долгосрочного прогноза.
      4. Подвижность зубов.
      Для измерения подвижности зубов используйте ручки  двух  инструментов,
надавливая попеременно с вестибулярной и небной  (язычной)  стороны  каждого
зуба.
      Норма - клинически подвижность незаметна.
      1-я степень - подвижность зубов до 1 мм  (в  вестибулярном  и  язычном
направлениях).
      2-я степень - подвижность зубов в обоих направлениях более 1 мм
      3-я степень - подвижность зубов в обоих  направлениях  более  1  мм  с
легко определяющимися вертикальными движениями.
Причиной  подвижности  может  быть  окклюзионная   травма.   Для   выявления
патологии прикуса рекомендуется  определить  первый  контакт  в  центральной
окклюзии.

              ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА – ТРЕБОВАНИЯ И МЕТОДЫ.

      Маргинальный пародонтит является  воспалительным  процессом,   который
может  привести  к  прогрессирующей  деструкции.  Она  выражается  в  потере
десневого аттачмента (зубо-десневого прикрепления) и  в  костной  резорбции.
Процесс прогрессирующей деструкции протекает не постоянно и  не  равномерно.
Наблюдаются этапы повышенной активности на  различных  участках  паро-донта.
сопровождаемые периодами покоя. Полное удаление бактериального налета  ведет
к уменьшению  воспаления,  однако,  остается  потеря  соединительно-тканного
прикрепления и альвеолярной кости, как более или  менее  постоянный  признак
вышеупомянутого заболевания. Традиционные диагностические методы  не  всегда
могут разграничить активный пародонтальный процесс и хроническое  состояние.
Они не в состоянии распознать активные фазы. Поэтому необходимо, чтобы  врач
знал  эти  основополагающие  признаки  заболеваний  и,  в  особенности   при
распространении пародонтальной симптоматики, исследовал их  активность,  При
этом  ему   следует   по   возможности,   использовать   тесты,   являющиеся
специфическими и позволяющие прогнозировать процесс лечения.

             КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

      При  диагностике  пародонтальных   заболеваний   руководствуются   так
называемой  диагностической   триадой.   При   этом   определяется   степень
разрушения  зубо-десневого  прикрепления,   подвижность   зубов   и   потеря
альвеолярной кости.

          ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАЗРУШЕНИЯ ЗУБОДЕСНЕВОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ


      Мануальные зонды

      Для определения степени разрушения зубо-десневого прикрепления  широко
используются  пародонтальные   зонды.   В   повседневной   практике   обычно
измеряется глубина кармана от десневого края до самой  глубокой  его  точки.
Исходя из этого, следовало бы ориентироваться на  эмалево-цементную  границу
считающуюся  исходной  точкой  для   лучшей   оценки   начинающейся   потери
прикрепления. В Германии Parodontitis  marginalis  superficialis  отличается
от Parodontitis marginalis profunda тем, что  измеряется  удаление  эмалево-
цементной границы  до  верхушки  корня  и  делится  на  1/3  значений.  Если
разрушение   зубо-десневого   прикрепления   диагностируется    в    верхней
корональной трети, то речь идет  о  Parodontitis  marginalis  superficialis.
Если  же  деструкция  распространилась  уже  на  апикальные  две  трети,  то
ставится диагноз Parodontitis  marginalis  profunda.  Измерения  мануальными
зондами не лишены неточностей, а также наблюдается несовпадение  результатов
различных исследований. При этом следует  обратить  внимание  на  диаметр  и
форму зонда,  расположение  его  в  кармане,  давление  при  зондировании  и
наличие десневых воспалительных  участков.  В  идеальном  случае  мануальный
зонд должен иметь диаметр на верхушке от 0,5  мм  и  иметь  либо  маркировку
участков, либо (еще лучше) миллиметровую калибровку.
      При  мануальном  зондировании  очень  важным  фактором  является  сила
нажатия,  которая  не  должна  превышать  0.25  ньютон.  Стоматологи  должны
научиться определять именно это давление. Если вставить  зонд  под  ногтевую
пластину можно определить наступление  болевых  ощущений  при  зондировании.
Исследования показали, что  это  состояние  наступает  при  нажатии  в  0,25
ньютон. Измерения карманов в различных исследованиях можно  сравнивать  лишь
при наличии постоянного давления зондирования.
      Воспаления десны могут оказывать влияние на  глубину  зондирования.  В
здоровую десну зонд погружается на глубину 0,24-0,35 мм, в то время как  при
воспаленной десне вследствие коллагеновой деструкции загружается до 0,4  мм.
Угол и позиция расположения пародонтального зонда могут отличаться;  влияние
оказывает зубной камень и  различные  отложения  на  корне.  Здесь  возможны
значительные  погрешности  измерения.   Лишь   при   применении   зондов   с
калибровкой давления и при соблюдении названных  факторов  можно  установить
соответствие между двумя разными исследованиями с погрешностью в пределах  +
- 1мм.

                      ЭЛЕКТРОННЫЕ ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ

      Электронные  измерительные   системы   с   автоматическим   постоянным
давлением зондирования используются  в  научных  исследованиях,  а  также  в
специализированных пародонтологиче-ских отделениях

                                 CPITN-ЗОНДЫ

Благодаря  стараниям  ВОЗ,  был  разработан  зонд   для   эпидемиологических
исследований, который нашел применение и в  стоматологической  практике.  На
этом  зонде  отмечены  различные  участки,   причем   область   зондирования
отличается до 3.5 мм, от 3.5 - 5.5 мм и более  чем  на  5,5  мм.  С  помощью
этого зонда может быть определен вид пародонтальной терапии, а также  способ
различных вмешательств. В то время, как в пределах измерения от 0 -  3.5  мм
достаточно назначения обычных гигиенических  мероприятий  и  очистки  зубов,
для того чтобы предотвратить заболевание пародонта, то в пределах  измерения
3,5 - 5,5 мм необходимо проведение поддесневого удаления поддесневого  камня
(сканинга) и кюретажа. Именно  с  5,5  мм  необходимы  комплексные  лечебные
мероприятия, которые часто проводятся в  форме  лоскутной  операции.  В  США
широко применяются эти  зонды  в  повседневной  практике  для  оценки  видов
лечения, а также для ранней диагностики.

        РЕНТГЕНОВСКАЯ ТЕХНИКА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ


Традиционная радиография
      Так же, как и зондирование, традиционная радиография дает  сведения  о
состоянии начавшегося заболевания. При оценке расстояния между  альвеолярным
гребнем и эмалево-цементной границей; шей распознается  потеря  кости.  Если
обычно у здорового человека это расстояние составляет 1 -  2  мм,  то  любое
отклонение может рассматриваться только как потеря альвеолярной  кости.  При
этом  следует  знать,  что  рентгеновский  снимок   отражает   и   позволяет
распознать  отличия,  если  кость   деминерализована   на   30-50%.   Разные
потемнения снимка, а также погрешности при проявке могут повлечь за собой  и
различные интерпретации. Лучше  всего  распознается  потеря  костной  ткани,
ести есть два или несколько рентгеновских снимка,  сделанных  с  интервалом.
Появившаяся потеря костной  ткани  может  быть  оценена  только  спустя  6-8
месяцев. Традиционные снимки по технике половины угла  имеют  очень  сильные
искажения, зависящие от индивидуальной  установки  рентгеновского  аппарата.
Эти  искажения  редко  позволяют  точно  распознать  растояние  между  Margo
alveolaris и эмалево-цементной границей и  приводят  к  неточным  суждениям.
Поэтому можно рекомендовать не применять традиционные  рентгеновские  снимки
для точной  диагностики  определения  альвеолярной  деструкции.  Вместо  них
можно использовать прикусные снимки,  при  которых  происходит  выравнивание
между зубной осью и осью снимка. Недостатком является  тот  факт,  что  хотя
жевательные поверхности и представлены очень  хорошо,  однако  нет  верхушки
корня.

                              ОРТОПАНТОМОГРАММА

        Ортопантомограмма имеет то преимущество, что ласт общий обзор
   челюстной области, челюстного сустава, реже челюсти и гайморовых пазух.
   Однако она имеет два весомых недостатка при применении в пародонтальной
   диагностике у взрослых пациентов. В первую очередь речь идет о сильном
    смещении шейного отдела позвоночника у пожилых пациентов в результате
  сильной минерализации кальциноза и вместе с тем очень плохого отображения
  фронтальной области. С другой стороны могут быть очень большие искажения
 жевательной области. Обычно для детальной диагностики ортопантомограммы не
        применяются. Альтернативой может служить дополнение имеющихся
       ортопантомограммных снимков отдельными рентгеновскими снимками.
                        ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ
Определение подвижности зубов следует  проводить  в  рамках  диагностической
триады.  Обычно  подвижность  зубов   устанавливается   путем   проверки   и
применения нажатия. Различают три степени подвижности  зубов.  1  степень  -
это ощутимая  подвижность  зуба  на  нажатие  с  помощью  рукоятки  зонда  и
определение отклонения пальцем. 2 степень- это видимая  подвижность  зуба  с
отклонением до 3 мм. 3  степень  характеризуется  рее  сильной  подвижностью
зуба с сильным отклонением и аксиальной (вертикальной) подвижностью.

                          МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Так   как    пародонтальные    заболевания,    как    правило,    вызываются
периопатогенными бактериями, микробиологическая  диагностика  имеет  большое
значение особенно при прогрессирующих маргинальных пародонтитах. Есть  целый
ряд   методов,   которые   могут   проводиться    только    в    специальных
бактериологических лабораториях и не имеющихся  в  распоряжении  у  простого
практикующего стоматолога. Можно различить следующие тест-системы:

                             1КУЛЬТУРЫ БАКТЕРИЙ

      При  этом   происходит   применение   бактериологического   метода   с
последующей  биохимической  дифференцировкой  и   типизацией.   Классические
методы   культур    предполагают    временные    затраты,    соответствующую
транспортировку, чтобы сохранить анаэробные бактерии. Все это  стоит  дорого
и не подходит для стоматолога.

                            2 СВЕТОВЫЕ МИКРОСКОПЫ

      Применяются микроскопические исследования  в  темном  поле  и  фазово-
контрастная  микроскопия-  Берется  содержимое  кармана  и  исследуется  под
микроскопом  с  примесью  слюны  и  нанесением  покрывающего  стекла.  Можно
отличить   подвижные   бактерии   от   неподвижных     и    идентифицировать
морфологически такие штаммы  бактерий,  как  спирохеты  и  протозои.  Свето-
микроскопическая диагностика предполагает  наличие  микроскопа  с  небольшой
степенью разрешения.

                  3 ФЕРМЕНТНЫЙ ТЕСТ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ПРОТЕАЗЫ

      Благодаря  определению  бактериальной   активности   ферментов   можно
идентифицировать  Porphyromo-nas   gingivalis.   Becteroides   forsythus   и
Treponem denticula. Однако с помощью этих тестов  можно  определить  не  все
патогенные  бактерии.  Так,  например,  нельзя   определить   протеаза-отри-
цательные бактерии, такие как Actinobacillus aclinomyceteincomitans.  Фирмой
Eastmann Kodak Company, США, была разработана система тестов  под  названием
Evalusite Periodontal Test,  которая,  однако,  не  получила  до  настоящего
времени распространения на практике.

                             ОБОБЩЕНИЕ И ОЦЕНКА

      Технологический прогресс позволяет клиницисту, выходя за рамки простой
оптической инспекции и пальпации, определять  важные  детали  воспаления,  а
также микробной инфекции. При  этом  нельзя  забывать,  что  и  традиционные
диагностические методы, такие как  измерение  карманов,  определение  потери
опорных тканей, подвижность зубов и рентгенологическая  оценка  альвеолярной
деструкции являются основой всякой пародонтальной  диагностики.  Технический
прогресс  охватил   электронные   средства,   а   также   микробиологическую
диагностику. Важно оценить соотношение цены и  качества.  Прежде  чем  будут
предоставлены самые прогрессивные  диагностические  средства,  стоматологам-
клиницистам не следовало бы забывать и традиционные методы  исследования.  С
точки зрения пародонтальной диагностики.  здесь  следует  назвать  измерение
карманов, которое надо проводить  в  наглядной  форме  у  каждого  нового  и
повторно обращающегося пациента.


      Используемая литература:

      Журнал: «Клиническая стоматология», № 3/1998г. стр: (30 - 35),  Автор:
Д. Е. Ланге.
      Журнал: «Клиническая стоматология», № 2/1999г. стр: (46 - 51),  Автор:
Е. В. Попкова.