Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких



                       Министерство здравоохранения РФ

               Тюменская государственная медицинская академия

                         Кафедра госпитальной хирургии



               Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

                         (методические рекомендации)



                              Тюмень - 2000 г.
      Методические  рекомендации  по  теме:  «Доброкачественные  опухоли   и
эхинококкоз легких».  Содержат  краткие  сведения  по  структуре  содержания
темы, системе, форме организации,  цели  обучения,  оснащению  занятия.  Для
самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные  литературные
источники по вопросу диагностики  и  лечения  доброкачественных  опухолей  и
эхинококкоза легких. Предложены  ситуационные  задачи  для  контроля  уровня
знаний студентов.
      Полностью  соответствуют  рекомендациям  по  составлению  методической
разработки  для   преподавателей   и   студентов,   изданным   в   Тюменской
государственной медицинской академии в 2000 г.
      Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

      Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э.
      Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н.  Гиберт
Б. К.



      Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.



      1.Тема занятия: Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких.
      2.Значение изучения  темы.  Доброкачественные  опухоли  и  эхинококкоз
легких – сравнительно  редко  встречающаяся  хирургическая  патология.  Так,
доброкачественные опухоли легких составляют всего  7  –  10%  всех  опухолей
легких / М. И. Перельман  и  др.,  1981  /.  Наиболее  часто  эта  патология
встречается у лиц  молодого  возраста,  т.  е.  у  наиболее  трудоспособного
населения.  Данные заболевания характеризуются длительным течением,  скудной
клинической симптоматикой до возникновения  осложнений.  Важнейшим  моментом
является их своевременная диагностика  и  раннее  оперативное  лечение,  что
приводит, как правило, к полному клиническому выздоровлению.
      3.Цель занятия.
      В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны
Для этого надо:
1. Знать:
   1) Анатомию грудной клетки;
   2) Патофизиологию дыхания;
   3) Причины и патогенез развития доброкачественных опухолей и эхинококкоза
      легких;
   4) Клиника и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и
      эхинококкоза легких;
   5) Современные способы лечения доброкачественных опухолей и эхинококкоза
      легких;
2. Уметь:
   1) Провести клиническое обследование больного.
   2) Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов
      грудной клетки;
   3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов
      исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;
   4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
 1) О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии,
    торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании
    плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических
    новокаиновых блокад.
 2) О ходе и этапах операции при доброкачественных опухолях и эхинококкозе
    легких;
4.  Иметь навыки:
      1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении
      доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких.
      2. Дифференциальной диагностики эмпием плевры по этиологии,
      патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

    4.Самостоятельная работа студентов.

    А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

    1. Нормальная анатомия:
       1) Анатомия органов грудной клетки.
       2) Анатомия органов средостения.
    2. Патологическая анатомия:
       1) Морфологические изменения в легком при данной патологии.
    3. Патологическая физиология:
       1) Патологическая физиология дыхания  у  больных  доброкачественными
          опухолями и эхинококкозом легких.
    4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
       1) Топографическая анатомия органов грудной клетки.
       2) Методика дренирования плевральной полости и выполнения
          трансторакальной пункции.
    5. Пропедевтика внутренних болезней:
       1)  Методы   физикальных   и   лабораторных   исследований   органов
          дыхательной системы.
       2) 6. Рентгенология:
       1) Рентгенологические методы исследования торакальных больных
          (рентгенография, -скопия, томография, бронхография,
          ангиопульмонография, плеврография, фистулография).
      Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий
      на соответствующих кафедрах.
      Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
      Задача №1. Больной Р.,  40  лет.  Предьявляет  жалобы  на  одышку  при
физической нагрузке, сухой кашель, боли в  левой  половине  грудной  клетки.
Считает  себя  больным  в  течение  последнего  года.  Лечился   по   поводу
хронического бронхита. Общее состояние удовлетворительное. Над левым  легким
перкуторный звук с выраженным коробочным оттенком. Дыхание слева  ослаблено,
справа  –  везикулярное.  При  рентгенологическом  исследовании  установлена
повышенная  прозрачность   левого   легочного   поля.   На   томограммах   и
бронхограммах  в  левом  главном  бронхе  определяется  образование,   почти
полностью обтурирующее его  просвет.  Диаметр  образования  около  2,5  см.,
контуры четкие, ровные.
      1 . Предварительный диагноз.
      2. Дополнительные методы исследования.
      3. Лечение.
          Ответ:  1.  Аденома  левого  верхнедолевого  бронха,   осложненная
обструктивной эмфиземой левого легкого.
      2. Бронхоскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости.
      3. Торакотомия, резекция левого верхнедолевого бронха с анастомозом.
      Задача №2. Больная О, 38  лет.  Предьявляет  жалобы  на  периодический
сухой кашель, ноющие боли в левой половине  грудной  клетки.   Считает  себя
больной в течение 3 лет, когда появились вышеуказанные жалобы.  Неоднократно
лечилась по поводу острых респираторных заболеваний.  На  рентгенограммах  и
томограммах в проекции S III определяется шаровидная тень диаметром  3  см.,
однородная, с четкими, ровными контурами, без  перифокальной  воспалительной
инфильтрации.
     1. Диагноз.
     2. Дифференциальный диагноз.
         Ответ:
         1. Доброкачественное новообразование верхней доли левого легкого.
         2. Дифференциальный диагноз с  туберкулемой,  периферическим  раком
легкого, абсцессом, кистой легкого.
       Задача №3. Больной  Г.,  36  лет,  уроженец  Казахстана.  Предьявляет
жалобы на одышку при  физической нагрузке, боли, тяжесть в  правой  половине
грудной клетки, периодические ознобы. Считает себя больным в течение 5  лет.
За  мед.  помощью  не  обращался.  Объективно:  состояние  средней   степени
тяжести. Питание понижено. Отмечается  сглаживание  межреберий,  притупление
перкуторного звука и отсутствие  дыхания  справа  от  III  до  V  ребра.  На
обзорной рентгенограмме грудной клетки в  верхней  доле  правого  легкого  –
интенсивная округлая тень 12 на 12  см.  с  четкими,  ровными  контурами.  В
лейкоформуле – эозинофилия 7%. Положительна реакция Казони.
       1. Диагноз.
       2. Дополнительные методы исследования.
       3. Лечение.
       Ответ. 1. Эхинококковая киста верхней доли правого легкого.
             2.  УЗИ  брюшной  полости  для  исключения  эхинококка   другой
локализа
                ции.
            3. Торакотомия, эхинококкэктомия.
       Задача №4. Больной И.,  47  лет.  Поступил  в  экстренном  порядке  с
жалобами на одышку , слабость, озноб. Около 2 часов назад – боли  в  грудной
клетке слева, приступ интенсивного кашля с отхождением  большого  количества
прозрачной жидкости и кусочков белых пленок.  Ранее  считал  себя  здоровым.
При поступлении состояние средней степени  тяжести.  В  нижней  доле  левого
легкого – локальное притупление перкуторного  звука,  ослабление  дыхани  на
фоне рассеянных влажных  хрипов.  Рентгенологически  в  нижней  доле  левого
легкого – округлая полость с четкими, ровными контурами и уровнем  жидкости.
  При  микроскопии  мокроты  обнаружены   обрывки   хитиновой   оболочки   и
шестикрючные сколексы.
       1. Диагноз.
       2. Лечение.
       Ответ. 1. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого с прорывом в
       бронх.
       2. Лечение оперативное – торакотомия, эхинококкэктомия.

       Тесты.
1. Наиболее частая локализация эхинококка:
  а. средостение
  б. сердце и перикард
  в. печень
  г. мозг
  д. легкие
2. Механизм передачи возбудителя эхинококкоза:
  а. фекально - оральный
  б. контактно - бытовой
  в. трансмиссивный
  г. воздушно – капельный
  д. вертикальный
3. Основной метод лечения эхинококкоза:
  а. химиотерапия
  б. иммунопрофилактика
  в. оперативное лечение
  г. антибиотикотерапия
4. Рост эхинококкового пузыря происходит за счет:
  а. фиброзной оболочки
  б. хитиновой оболочки
  в. герминативной оболочки
  г. все перечисленное
5. Возможные осложнения при разрыве эхинококковой кисты легкого:
  а. анафилактический шок
  б. гидропневмоторакс
  в. асфиксия
  г. внутрилегочная диссеминация эхинококкоза
  д. легочное кровотечение
  е. все перечисленное
6. Клинико – морфологические признаки доброкачественных опухолей легких:
  а. медленный рост
  б. скудная клиника до возникновения осложнений
  в. редкое озлокачествление
  г. ровная, гладкая поверхность с наличием капсулы
  д. экспансивный рост
  е. все перечисленное
7. Аденома бронха карциноидного типа продуцирует:
  а. гистамин
  б. брадикинин
  в. серотонин
  г. инсулин
  д. альдостерон
8. Клиника центральных доброкачественных опухолей легких определяется:
  а. аллергизацией
  б. нарушением бронхиальной проходимости
  в. прорастанием сосудов и нервов
  г. все перечисленное
  д. ничего из перечисленного
9. Признаки доброкачественой опухоли легких при ангиопульмонографии:
  а. обрыв сосудов
  б. наличие дополнительных сосудов
  в. смещение сосудов опухолью
  г. все перечисленное
  д. ничего из перечисленного
10. Рентгенологические признаки доброкачественной опухоли легкого:
  а. округлая форма
  б. дорожка к корню
  в. однородная структура
  г. наличие полости распада
  д. четкие, ровные контуры

Ответы на тесты: 1 – в, д.. 2 – а, 3 - в, 4 - в, 5 - е, 6 – е, 7 –  в,  8  –
б, 9 – в, 10 – а, в, д.

      В. Структура содержания темы.
      общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
|№|Наименование учебных        |время   |Учебные операции                     |
| |элементов                   |(мин)   |                                     |
|1|Организационная часть       |5       |1.Контрольный письменный опрос       |
| |(объявление темы и ее       |        |                                     |
| |значение).                  |        |                                     |
| |Этиопатогенез болезни.      |30      |2.Демонстрация больного              |
|2|                            |        |3.Курация больных в палате           |
| |                            |        |4.Заключение преподавателя           |
| |Клиника заболеваний в       |65      |5.Контроль знаний (опрос)            |
| |зависимости от локализации и|        |                                     |
|3|стадии.                     |        |                                     |
| |Дифференциальный диагноз    |20      |                                     |
| |доброкачественых опухолей и |        |                                     |
| |эхинококкоза легких.        |        |                                     |
|4|Овладение методами          |30      |6.Демонстрация типичных и нетипичных |
| |рентгендиагностики          |        |рентгенограмм                        |
| |доброкачественных опухолей и|        |7.Контрольный разбор студентом       |
| |эхинококкоза легких         |        |рентгенограмм.                       |
|5|Лечение доброкачественных   |25      |8.Заключение преподавателя.          |
| |опухолей и эхинококкоза     |        |9.Решение типовых задач.             |
| |легких.                     |        |                                     |
| |Домашнее задание.           |5       |10.Заключение преподавателя.         |
| |                            |        |                                     |
|6|                            |        |                                     |
| |                            |        |                                     |
| |                            |        |                                     |
| |                            |        |                                     |
|7|                            |        |                                     |


    ЭХИНОККОКОЗ ЛЕГКИХ

    Однокамерный или гидатидозный  эхинококк  является  личиночной  стадией
развития червя Echinococcus  granulosus.  Поражение  им  внутренних  органов
человека носит название эхинококкоза.
    Эхинококкоз относят к одной  из  тяжелейших  форм  антропозоонозов.  Он
распространен  странах  с  преимущественно  сухим  и  жарким  климатом,  где
интенсивно развито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции,  Албании,
Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др.
    Легкие  стоят  на  втором  месте  после  печени  по  частоте  поражения
эхинококком, и легочный эхинококкоз встречается от 6 до 35% по  отношению  к
другим  локализациям  этого  паразита.  Наряду  с  множественным  поражением
эхинококковыми пузырями одного легкого,  встречаются  и  двусторонние  формы
заболевания, а также с одновременным поражением других органов,  чаще  всего
— печени.
    Паразит существует в двух формах — ленточной и личиночной. В  ленточной
форме он обитает в кишечнике собак, волков, шакалов, лисиц и  других  хищных
млекопитающих, являющихся  для  глиста  окончательным  хозяином.  Личиночная
(гидатидозная) форма гельминта паразитирует во внутренних органах  и  тканях
более чем у 60 видов млекопитающих (крупный и мелкий рогатый  скот,  свиньи,
олени, обезьяны и др.), а также в организме человека, являющегося  для  него
промежуточным хозяином.  Известны  два  цикла  развития  эхинококка.  Полный
жизненный  цикл  совершается  со  сменой  двух  хозяев:   промежуточного   и
окончательного.
    Неполный (бесполый) цикл развития паразита происходит только в  органах
промежуточного хозяина в результате загрязнения органов  и  тканей  носителя
зародышевыми элементами эхинококка.
    Пути загрязнения внешней среды — с каловыми массами больного животного.
Обладая способностью к самостоятельному передвижению, зародыш — онкосфера  —
забирается на стебельки растений или  располагается  в  шерсти  животного  и
благодаря выделяемому  клейкому  веществу  прочно  прикрепляется.  Заражение
травоядных животных происходит на пастбищах.
    Проникновение онкосфер в организм  человека  возможно  двумя  основными
путями: при употреблении в пищу зараженных яйцами паразита овощей,  фруктов,
воды или путем переноса яиц паразита с шерсти зараженных  эхинококком  собак
при несоблюдении правил личной гигиены.
    Доказана  также  возможность  непосредственного  попадания  онкосфер  в
дыхательные пути с вдыхаемой зараженной пылью. При благоприятных условиях  —
достаточной влаге и оптимальной температуре — в  яйцах  паразита  происходит
рост  зародыша.  Это  создает  повышенное  внутри  скорлупы  давление.   Она
разрушается, и шестикрючный  зародыш  выходит  наружу.  Онкосферы,  лишенные
оболочки, обладают подвижностью и при помощи трех пар  крючьев  проникают  в
толщу  слизистой  оболочки  верхних  отделов  тонкой  кишки.  Внедрившись  в
кровеносные капилляры через систему воротной вены, они проникают  в  печень,
легкие и  разносятся  по  всему  организму.  Застряв  в  капиллярах  органа,
онкосферы проникают в окружающую ткань,  где  продолжают  развитие  в  форме
гидатидозного эхинококка.
    Взрослый,  сформировавшийся  эхинококковый  пузырь  имеет  вид   кисты,
окруженной фиброзной  капсулой  (капсула  носителя),  которая  образуется  в
результате постоянного давления растущим паразитом и реактивных изменений  в
окружающих тканях легкого. Оболочка самого паразита состоит из двух слоев  —
внутреннего, или зародышевого (герминативного), и наружного, или  хитинового
(кутикулярного); фиброзная  капсула  не  имеет  прочной  связи  с  хитиновой
оболочкой.   От   последней   она   отделена   щелевидным   перипаразитарным
пространством, заполненным  тканевой  жидкостью.  Через  фиброзную  оболочку
происходит  обмен  веществ  между  организмом  человека  и  паразитом.  Рост
эхинококка связан с герминативной оболочкой. Ее клетки  имеют  беспредельную
способность  к  размножению  и  образуют  выводковые  капсулы  и   сколексы.
Последние,  попав  в  кровеносные  капилляры  (при   нарушении   целостности
материнской кисты), свободно проходят  через  их  стенки  и,  внедрившись  в
окружающие ткани, развиваются  в  виде  пузыря.  Этот  путь  распространения
паразита называют вторичным, или метастатическим.
    Полость эхинококковой кисты наполнена питательной жидкостью, в  которой
плавают дочерние  пузыри,  выводковые  капсулы  и  сколексы.  Встречаются  и
бесполые формы эхинококковых кист, не содержащие зародышевых элементов.
    КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
    В  клинической  картине  неосложненного  эхинококкоза  легкого  нет  ни
единого патогномоничного симптома, основываясь  на  котором  можно  было  бы
установить достоверный  диагноз.  Своеобразием  патогенеза  заболевания  при
развитии эхинококка в легком  является  то,  что  рост  паразита  происходит
здесь гораздо быстрее, чем в печени и других органах. Это обусловлено  более
высокой податливостью и эластичностью  паренхимы  легкого,  вследствие  чего
при  своем  росте  эхинококковый  пузырь  встречает  относительно  небольшое
сопротивление.
    Выделяют 4 стадии заболевания:
    1. Латентная стадия, которая может продолжаться до 5 лет. В этой стадии
развития  паразит  не  причиняет  заметных  расстройств,  которые  могли  бы
проявляться  какими-либо  клиническими  признаками,   свидетельствующими   о
наличии эхинококкового паразита в легком.
    2. Стадия начала клинических проявлений. Клинические признаки возникают
как следствие  прогрессирующего  роста  эхинококковой  кисты,  механического
давления ее на ткань легкого: альвеолы, бронхи,  висцеральную  плевру.  Чаще
всего одним из первых симптомов бывают боли в груди различной  интенсивности
и характера,  напоминающие  межреберную  невралгию  или  вызывающие  чувство
необъяснимой “тяжести  в  груди”.  Спустя  непродолжительное  время  к  этим
ощущениям  присоединяется  кашель,  чаще  всего  сухой   или   с   небольшим
количеством мокроты слизистого вида. Деструкция тканей в  зоне  формирования
фиброзной  капсулы  паразита  может  сопровождаться  нарушением  целостности
капилляров, мелких кровеносных сосудов. Тогда  в  отделяемой  мокроте  можно
отметить прожилки измененной и свежей крови (кровохарканье). В  этот  период
развития болезни возможно появление общих расстройств  в  виде  недомогания,
слабости,  потливости,  периодического   повышения   температуры   тела   до
субфебрильных цифр, изредка — аллергической крапивницы.
    Обследование, проведенное в  период  начальных  клинических  проявлений
эхинококкоза  легких,  может  выявить  патологические  изменения  лишь   при
значительных размерах эхинококковой  кисты,  обычно  при  периферическом  ее
расположении.  При  этом  в  зоне  локализации   паразита   можно   отметить
укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание,  а  при  воспалительном
процессе в легочной паренхиме  –  крепитирующие  и  влажные  мелкопузырчатые
хрипы. У детей и больных молодого возраста иногда  появляется  асимметрия  –
выпячивание отдельных участков грудной  стенки.  Межреберные  промежутки  на
стороне пораженного легкого несколько сглаживаются,  и  эта  половина  груди
отстает в акте дыхания. При выслушивании над зоной “выпячивания” слышен  шум
трения  плевры.  Гораздо  реже  могут  появиться  признаки,  характеризующие
смещение органов средостения в здоровую сторону.
    3. Стадия развитых клинических проявлений. Этот период  характеризуется
дальнейшим нарастанием клинических расстройств:  усилением  болей  в  груди,
более постоянным кашлем, часто с отделением крови. Возникает и  прогрессивно
нарастает   одышка,   более    выраженными    становятся    гемодинамические
расстройства,  обусловленные сдавлением  и  смещением  органов  средостения.
Многое определяется при этом локализацией паразита в том  или  ином  участке
легкого.
    4. Стадия возникновения осложнений. Возникновение различных осложнений,
к которым почти неотвратимо приводят прогрессирующее развитие  эхинококковой
кисты в легком, характеризуется  тяжелым  течением  заболевания  и  наиболее
выраженными его клиническими проявлениями.
    Наиболее частыми из  этих  осложнений  являются  прорыв  и  опорожнение
эхинококковой кисты в бронх. Как правило,  в  бронх  прорываются  центрально
расположенные кисты и значительно реже — из периферических отделов  легкого.
Прорыв   эхинококковой   кисты   сопровождается   отхождением    с    кашлем
значительного  количества  прозрачной  жидкости,  В  ней  могут  содержаться
элементы хитиновой оболочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если  прорыву
предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может  быть  гнойной,
зловонной. Нарушение фиброзной  капсулы  приводит  к  появлению  в  жидкости
небольшого количества крови.
    Опорожнение большой эхинококковой кисты, значительные  размеры  соустья
ее с просветом бронхиального дерева могут вызвать  быстрое  и  одномоментное
поступление большого  количества  жидкости  с  явлениями  тяжелой  асфиксии.
Возможно и постепенное опорожнение в бронх содержимого  эхинококковой  кисты
через  небольшое  отверстие.  Тогда  это  происходит  почти  незаметно   для
больного, лишь увеличивается количество отделяемой мокроты.
    У  части  больных  всасывание  эхинококковой   жидкости   из   просвета
дыхательных  путей  сопровождается  появлением   аллергических   реакций   —
крапивницы.
    С момента сообщения эхинококковой кисты с просветом  дыхательных  путей
данные, получаемые при физикальном обследовании  больных,  становятся  более
многочисленными  и  многообразными.  Это   объясняется   тем,   что   прорыв
эхинококкового пузыря в бронх  сопровождается  периодом  воспаления  легкого
вокруг кисты, формированием участков гиповентиляции,  иногда  —  ателектазом
сегмента  или  доли  в  результате  закрытия  дренирующего  бронха  кусочком
хитиновой оболочки. Кровохарканье может  достигать  интенсивности  легочного
кровотечения.
    Самостоятельное   заживление   полости   в   легком   после    вскрытия
эхинококковой кисты в бронх и самоизлечение наступают редко.  По  данным  В.
С. Гамова (1960), подобный исход отмечен не более чем у 1/5  части  больных.
Обычно в сформировавшейся полости развивается нагноительный  процесс.  Тогда
последующие   течение   заболевания,   клиническая   и    рентгенологическая
симптоматика приобретают черты абсцесса легкого.
    При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует  иметь
в  виду  возможность  бронхогенной  диссеминации   сколексов   с   развитием
множественных эхинококковых пузырей  в  других  отделах  легких,  а  при  их
проникновении в кровеносное  русло  —  выход  процесса  за  пределы  грудной
полости.
    Прорыв в плевральную  полость  относится  к  более  редким  осложнениям
течения  эхинококкоза  легких.  Однако  клинические  проявления   при   этом
характеризуются  значительной  тяжестью.  Это  обусловлено   коллабированием
легкого,   нарастающей    дыхательной    недостаточностью,    которая    при
одновременном сообщении  кисты  с  просветом  дыхательных  путей  нарастает.
Тогда  появляется  симптоматика,  характерная  для  пневмоторакса,  часто  —
напряженного.  Быстрая   резорбция   эхинококковой   жидкости   плевральными
листками может привести к тяжелому  анафилактическому  шоку.  Опорожнение  в
плевральную полость  нагноившейся  эхинококковой  кисты  усугубляет  течение
болезни    клиническими    проявлениями,    характерными    для     тяжелого
пиопневмоторакса.
    В  числе  нередких  осложнений  эхинококкоза  легких  отмечают   гибель
паразита, его разложение и нагноение. Процесс нагноения является  следствием
попадания гноеродной инфекции гематогенным или  бронхогенным  путями  внутрь
хитиновой оболочки и вокруг нее. Клиническая  картина  нагноения  отличается
относительной   “доброкачественностью”,   но   может   протекать   по   типу
блокированного абсцесса легкого,
    Множественное поражение одного или обоих легких эхинококковыми  кистами
наблюдается в 8—22 % случаев. Большое количество кист  является  результатом
одновременного инвазирования в легкое значительного  количества  онкосфер  —
первично-множественный эхинококкоз.
    При развитии в одном или обоих легких большого количества эхинококковых
кист клинические проявления заболевания выражены ярче, а  состояние  больных
бывает тяжелее. Это объясняется в  первую  очередь  уменьшением  дыхательной
поверхности  легкого,  явлениями  легочной  гипертензии.  Ведущими  жалобами
таких больных являются одышка, кашель, различные проявления гипоксии.
    Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют
одновременное поражение печени. Естественно, патология этого  органа  вносит
дополнительные  черты  в  клиническое  течение  заболевания,   что   следует
учитывать  при  решении  вопросов  диагностики  распространенности  болезни,
выборе лечебной тактики.
    диагностика.
    Основным   методом    диагностики    эхинококкоза    легких    является
рентгенологическое  исследование:  рентгенография   в   прямой   и   боковой
проекциях,  томография  и  по  специальным  показаниям  —  бронхография.   В
выявлении  эхинококкоза  легких   очень   большую   роль   играет   массовое
флюорографическое   обследование   населения,   которое   с   каждым   годом
применяется все  шире.  Именно  профилактическое  обследование  позволяет  в
настоящее время распознать заболевание до появления  каких-либо  клинических
симптомов. Необходимо отметить, что  и  такие  случайно  обнаруженные  кисты
могут достигать 5-10 см в диаметре.
    Форма  одиночной  эхинококковой  кисты  легкого  в   рентгенологическом
изображении, как правило, округлая или овальная, но может  иметь  выпуклости
и  выемки.  Контуры  эхинококковой  кисты   обычно   четкие,   однако,   при
возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие  кисты
могут сдавливать прилежащие бронхи и  сосуды,  в  связи  с  чем  наблюдаются
сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного  рисунка.  Томография
позволяет  обнаружить  небольшие  кисты,  которые  не   видны   на   обычных
рентгенограммах.  Типичным   для   эхинококковой   кисты   бронхографическим
симптомом  является  феномен  субкапсулярного  контрастирования,  в   основе
которого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением  контрастного
вещества под  фиброзную  капсулу.  При  гибели  паразита  объем  жидкости  в
эхинококковой    кисте    уменьшается,    напряжение    кисты    падает    и
рентгенологически может быть отмечено  отслоение  кутикулярной  оболочки  от
фиброзной капсулы,  между  которыми  появляется  полоска  воздуха  (“симптом
отслоения”,  “симптом  воздушной  шапки”,  “симптом  расщепления  контура”).
Дифференциальную диагностику  эхинококкоза  легких  необходимо  проводить  с
непаразитарными кистами,  злокачественными  и  доброкачественными  опухолями
легких, плевры и средостения, туберкуломами,  артериовенозными  аневризмами,
релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.
    Из  специальных  методов  диагностики   эхинококкоза   легких   широкую
известность  получила  кожная  аллергическая  проба   —   реакция   Каццони,
предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному  введению
на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой  жидкости,  полученной  из  паразита,
выращенного  во  внутренних  органах   экспериментального   животного.   Для
контроля  в  кожу  другого   предплечья   вводится   такое   же   количество
изотонического  раствора  натрия  хлорида.  Появление  красноты   на   месте
введения антигена в период до  6  ч  может  свидетельствовать  о  наличии  в
организме больного паразита. Считают, что с помощью  этой  пробы  правильный
диагноз может быть установлен в 80,5  %  наблюдений.  Определенное  значение
имеет постановка  этой  реакции  в  эозинофильно-аллергическом  варианте:  с
подсчетом числа эозинофилов в крови больного  до  и  спустя  24  часа  после
введения антигена. Увеличение их процентного содержания  патогномонично  для
эхинококкоза.
    Следует иметь в виду, что проба Каццони может  сопровождаться  тяжелыми
аллергическими  реакциями,  а  также  активизацией   процесса   с   прорывом
эхинококкового  пузыря  в  бронх,  поэтому  в   настоящее   время   отдавать
предпочтение методам иммунологической диагностики эхинококкоза –  постановке
реакции непрямой микрогемагглютинации и  реакции  агглютинации  с  латексом.
Реакция  проводится  между   эритроцитарным   эхинококковым   диагностикумом
(очищенным  антигеном  из  эхинококковой  жидкости  от  овцы)  и  сывороткой
больного.  Она  исключает  неблагоприятные  ответные  реакции  в   организме
больного и при положительном результате позволяет поставить  точный  диагноз
эхинококкоза.
    ЛЕЧЕНИЕ
    В последние годы проводятся  интенсивные  работы  в  области  изыскания
препаратов,  действующих  на  личиночную  форму   Echinococcus   granulosus.
Появились  отдельные  сообщения  о   возможности   консервативного   лечения
эхинококкоза с помощью препарата вермокса.
    Однако, по общему признанию, в настоящее  время  единственным  методом,
решающим  проблему  лечения  больных  эхинококкозом  легких   в   социальном
аспекте, остается хирургический.
    Оперативный метод лечения легочного  эхинококкоза  должен  применяться,
возможно  раньше,   как   только   установлен   диагноз.   Лишь   абсолютные
противопоказания,  обусловленные  тяжестью  общего  состояния  больного  при
наличии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.
    Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во  всех
случаях,  является  “идеальной   эхинококкэктомией”   -   это   удаление   ,
вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке,  не  нарушая
ее целостности (без вскрытия пузыря).
    Легочная ткань надсекается в месте  наиболее  поверхностного  залегания
кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило,  он  легко  отслаивается  от
фиброзной капсулы, для чего удобно  использовать  тупую  ложку  (чайную  или
столовую —  в  зависимости  от  размеров  паразита),  а  также  периодически
создавать повышенное давление газовой смеси в  дыхательном  аппарате.  После
удаления пузыря полость дважды обрабатывается  5  %  раствором  формалина  в
глицерине, дважды 96 % этанолом  и  промывается  антисептическим  раствором.
Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые  могут  находиться
в фиброзной  капсуле  или  попасть  в  нее  из  небольших  надрывов  пузыря,
оставшихся незамеченными при его выделении.
    Нередко при крупных эхинококковых пузырях удалить их без опорожнения не
представляется  возможным,  так  как  имеется  реальная  опасность   разрыва
капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря толстой  иглой  с
переходником и аспирация содержимого в замкнутую систему. При  этом  следует
всячески предупредить попадание жидкости из пузыря  в  плевральную  полость,
что может привести к развитию  тяжелого  анафилактического  шока  вплоть  до
смертельного исхода  и,  вследствие  попадания  сколексов,  к  возникновению
эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из  пузыря  в  рану
перед  пункцией  следует  дополнительно  ограничить  этот  участок   легкого
салфетками (сухими или смоченными гипертоническим  раствором  или  раствором
какого-либо   антисептика).   После   завершения   максимально    возможного
освобождения кисты паразита  от  содержимого  в   нее  вводят  5  %  раствор
формалина  в  глицерине  на  срок  не  менее  5  минут  —  достаточный   для
уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассекается фиброзная  капсула
и предпринимается  попытка  удалить  опорожненный  эхинококковый  пузырь.  В
случае невозможности это сделать — рассекается хитиновая  оболочка,  полость
паразита  осушается,  он  отделяется  от  фиброзной  капсулы  и   удаляется,
фиброзная капсула дополнительно обрабатывается формалином и спиртом.
    При невозможности отделить  хитиновую  оболочку  от  фиброзной  капсулы
паразит  удаляется  вместе  с  ней,  т.  е.   выполняется   так   называемая
“радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо  тщательно  обрабатывать
все мелкие сосуды и бронхи, идущие в  капсулу.  Особенно  тщательно  следует
выделить и обработать бронх, находящийся в  наиболее  глубоко  расположенной
части капсулы — в области ее “дна”.
    Полость,  оставшаяся  после  удаления  пузыря,  может   ликвидироваться
самостоятельно, если она небольших  размеров.  Однако  лучше  произвести  ее
облитерацию путем наложения кисетных швов  в  несколько  этажей.  начиная  с
наиболее  глубоких  отделов.  После  завязывания  они  обеспечивают   тесное
соприкосновение стенок полости.
    При  значительных  по  размеру  полостях,  остающихся  после   удаления
гигантских эхинококковых кист, возможно использование приема,  предложенного
А.  А.  Вишневским  (1956),  Производится  частичное   иссечение   фиброзной
капсулы, а затем ее края обшиваются  непрерывным  швом.  После  расправления
легкого стенка полости,  составляющая  ее  “дно”,  несколько  растягивается,
выпрямляется, как бы превращаясь  в  поверхность  легкого,  соприкасается  с
париетальной плеврой, а в дальнейшем — припаивается к ней.
    Эти  методы  оперативных  вмешательств  обычно  применяются  либо   при
закрытых кистах, либо  после  вскрытия  их  в  бронх,  до  развития  гнойных
осложнений.
    В  последнее  время,  с  появлением  новых  антибактериальных  средств,
эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в  случаях,  осложненных
нагноением.
    Если органосохраняющая операция невозможна, то выполняются  клиновидные
резекции, удаление доли или всего легкого.
    Хирургические вмешательства по поводу множественного эхинококкоза имеют
существенные особенности, но наибольшие  трудности  возникают  при  оказании
помощи больным с двусторонним поражением.
    При  двусторонних   эхинококковых   кистах   приняты   последовательные
операции: сначала удаляют кисты из  одного,  а  затем  из  другого  легкого.
Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное  удаление  кист  из
обоих легких  не  рекомендуется  вследствие  большого  операционного  риска.
Определяя очередность оперативного лечения  при  двустороннем  эхинококкозе,
учитывают  распространенность  поражения.  Вначале  следует  оперировать  со
стороны  наиболее  измененного  легкого.  Тогда  больные   легче   переносят
послеоперационный период. Затем предпринимается второй этап операции.
    Летальность после операций по  поводу  эхинококкоза  легких  составляет
0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

    ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.

    Доброкачественные опухоли легких, представляющие собой обширную  группу
новообразований,  различных  по  происхождению,  относятся  к  числу   редко
встречающихся  заболеваний,  составляя  от  7  до  10%  всех  опухолей  этой
локализации [Перельман М. И. и др., 1981].
    К  доброкачественным  относят  несколько  типов  опухолей  легких,  что
обусловлено особенностями  их  гистогенеза.  Однако,  несмотря  на  различия
гистологического строения, все они характеризуются медленным, на  протяжении
многих лет, ростом, отсутствием или минимальными  клиническими  проявлениями
заболевания в течение  длительного  времени,  до  возникновения  осложнений,
максимальным морфологическим сходством с тканями, из которых они  произошли,
отсутствием или большой редкостью озлокачествления.
    В настоящее время  в  клинической  практике  применяется  классификация
доброкачественных опухолей легких, основанная на  принципах  анатомического,
гистологического и клинического подходов, одобренная в 1973 г. на  заседании
пульмонологической  секции  Хирургического  общества  Москвы  и   Московской
области  [Ефимов  Б.  И.,  Бирюков  Ю.  В.,  1973].  По  этой  классификации
доброкачественные опухоли легких группируются следующим образом.
    I. Анатомические особенности:
    а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экстрабронхиальные) ;
    б) периферические опухоли  (субплевральные и глубокие).
    II. Гистологическое строение:
    а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы);
    б) нейроэктодермальные опухоли  (невриномы, нейрофибромы);
    в)  мезодермальные  опухоли  (фибромы,   липомы,   миомы,   сосудистые,
гистиоцитомы, ксантомы);
    г) дизэмбриогенетические опухоли   (гамартомы, тератомы).
    III. Особенности клинического течения:
    а)  центральные   опухоли:   бронхостеноз   I—II   степени,   клапанный
бронхостеноз, окклюзия бронха;
    б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клинические
проявления, выраженные клинические проявления;
    в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз,
бронхоэктазии,    абсцедирующая    пневмония,    компрессионный     синдром,
кровотечение, малигнизация, метастазирование.
    Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый в
соответствии с  ней  развернутый  диагноз  доброкачественной  бронхолегочной
опухоли  обязательно   предполагает   четкое   определение   центральных   и
периферических форм, гистологической структуры, а также ведущих  клинических
проявлений (включая осложнения).

    КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА.
    Своеобразие   развития  доброкачественных  опухолей  легких  составляет
большие трудности для диагностики и дифференциальной диагностики,  в  первую
очередь со злокачественными опухолями.
    Доброкачественные  опухоли  наблюдаются  одинаково  часто  у  мужчин  и
женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста  —  до  30-35  лет.
Наиболее важным, но  не  всегда  доступным  для  оценки  признаком  является
значительный  срок  с  момента  появления  первых   признаков   заболевания,
особенно если диагноз был поставлен рентгенологически.
    Симптомы доброкачественных опухолей легких многообразны. Они зависят от
расположения   опухоли,   направленности   ее   роста,   степени   нарушения
бронхиальной проходимости, а иногда —  своеобразным  воздействием  продуктов
метаболизма на течение общих обменных процессов в организме больных.
    Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у
80-82%  больных.  Обычно  он  существует  длительное   время,   часто   мало
беспокоит. Его обычно долго  объясняют  явлениями  “хронического  бронхита”,
повторными “респираторными заболеваниями”.
    Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то  мокрота
с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, слизистой.  По  мере  роста
опухоли,  нарушения  проходимости  бронха,   наряду   с   усилением   кашля,
увеличивается и количество мокроты, изменяется ее характер,  она  становится
гнойной.
    Повышение температуры  тела  при  доброкачественных  опухолях  является
следствием  воспалительной  реакции  в  легком  из-за  нарушений   дренажной
функции  бронхов,  присоединения  инфекции.  Если   при   этом   сохраняется
частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок  легкого,  то
такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или  под
воздействием противовоспалительного лечения проходить.  Повторную  лихорадку
на протяжении ряда лет диагностируют как “хроническую пневмонию”.
    Одышка обычно сопутствует полному нарушению  бронхиальной  проходимости
вследствие увеличения опухоли до значительных размеров. Степень  дыхательных
расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной”  из
участия в  вентиляции  части  легкого.  Одышка  является  одним  из  поздних
признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми.
    Боли в груди при доброкачественных  опухолях  легких  могут  беспокоить
“без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего,  однажды
появившись,  они  носят  постоянный   характер,   становятся   “привычными”,
возникающими в ответ на придание  определенного  положения  телу,  некоторые
виды физической  нагрузки. Локализация  таких болей неопределенна.  Зачастую
их расценивают как проявление “коронарной  недостаточности”,  “остеохондроза
позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного  процесса  в  плевральной
полости” и т. п.
    Кровохарканье — не частый, но всегда вызывающий большое беспокойство  у
больных признак опухолевого роста.  При  доброкачественных  опухолях  первое
кровохарканье  может  возникнуть  в  виде  легочного  кровотечения,   подчас
неожиданного, на фоне  полного  благополучия.  Это  настойчиво  побуждает  к
проведению специального обследования.
    Ведущими  методами  из  используемых  в   специализированных   лечебных
учреждениях  при  обследовании  больных   доброкачественными   заболеваниями
легких являются рентгенологические и эндоскопические.
    Несмотря на многообразие видов доброкачественных опухолей  легких,  для
многих из них при проведении внимательного клинического и  инструментального
обследования  можно  выявить  патогномоничные  признаки,   которые   помогут
установлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении.
    Аденома  бронха  (аденоид,  базально-клеточная  карцинома,   карциноид,
цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наиболее часто —  в
60-65% наблюдений. Описано 4 основных  типа  аденом  бронхов:  карциноидный,
цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе  признаки
карциноидного и цилиндроматозного типов).
    По вопросу о гистогенезе аденом существуют  различные  мнения.  Аденомы
происходят из слизистых  желез  бронхов.  Нередкое  формирование  железистых
трубок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о  генетической  связи
аденомы со слизистыми железами.
    Начиная развиваться в толще бронхиальной  стенки,  аденомы  чаще  всего
растут экспансивно в просвет бронха, отодвигая  слизистую  оболочку,  но  не
прорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета  бронха  сдавление
слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и  полному  исчезновению.
Значительно  реже  отмечается  рост  опухоли   кнаружи   (экстрабронхиальные
формы). При этом опухоль  растягивает  наружные  слои  бронхиальной  стенки,
которая  атрофируется.   Этому   может   способствовать   свойство   аденомы
инфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее.
    Эндобронхиальный рост аденомы ведет  к  нарушению  проходимости  бронха
вплоть до полного закрытия его просвета, что сопровождается  развитием  ряда
патологических процессов  —  ателектаза,  хронической  пневмонии  с  частыми
обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий.
    М.  И.  Перельман   с   соавторами   (1981)   указывают,   что   особой
разновидностью аденом является рост их в виде гантели,  песочных  часов  или
айсберга,  когда  эндобронхиальная  и   экстрабронхиальная   части   опухоли
разделены  перетяжкой  между  разрушенными  и   раздвинутыми   бронхиальными
хрящами.
    Наиболее  часто  размеры  аденом  составляют  2-3  см  в   поперечнике.
Поверхность их  гладкая,  иногда  мелкобугристая,  розовато-красного  цвета.
Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу.
    Микроскопически  аденомы  имеют  строение  мукоэпидермоидных  опухолей,
цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается  строение  карциноидов  и
цилиндром.
    Аденомы  карциноидного  типа  развиваются  из   низкодифференцированных
клеток,   так   называемых   клеток   Кульчицкого,   имеющих   отношение   к
нейроэндокринным    клеткам    нейроэктодермального    происхождения.     Их
характерными  свойствами  являются  накопление  предшественников   биогенных
аминов с  последующим  их  декарбоксилированием  и  выработкой  биологически
активных производных (адреналин, серотонин. мелатонин  и  т.  д.),  а  также
полипептидных  гормонов.  Система  нейроэндокринных  клеток,  рассеянных  по
организму человека.  названа  APUD-системой — по  первым  буквам  английских
слов  Amin  Precursore  Uplake  and  Decarboxylarion.  Клетки   APUD-системы
встречаются как в  эндокринных  железах,  так  и  в  различных  органах,  не
имеющих  специфической  эндокринной   функции:   желудочно-кишечном   тракте
(энтерохромаффинные  клетки),  параганглиях  (каротидный  гломус  тельца   в
области дуги аорты и ее бифуркации), бронхах (аргентаффинные клетки).
    Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли,  степени
нарушения бронхиальной проходимости,  выраженности развившихся осложнений.
    Секреция опухолью  гормонов  и  других  активных  веществ,  характерные
нарушения в организме больных, не связанные с прямым механическим  действием
аденомы, проявляются  в  виде  карциноидного  синдрома.  Он  характеризуется
периодически возникающими приливами крови к лицу,  шее,  голове,  появлением
розовато-красных пятен на  коже  лица,  приступом  болей  в  животе,  частым
водянистым  стулом,  развитием  астмоидных  приступов,  резкими  колебаниями
артериального давления. У женщин при аденомах бронха в  период  гормональных
изменений, связанных с месячными циклами, может наблюдаться кровохарканье.
    Следует отметить,  что  при  развитии  опухоли  в  бронхе  карциноидный
синдром  встречается  в  4-5  раз  реже,  чем  это  бывает  при  карциноидах
желудочно-кишечного тракта.
    Основные же клинические симптомы при аденоме бронха обусловлены главным
образом нарушением бронхиальной  проходимости  и  вторичным  неспецифическим
воспалительным  процессом  в  тех  отделах   легкого,   которые   аэрируются
пораженным аденомой  бронхом.  Реже  на  первый  план  выступают  нарушения,
связанные с изъязвлением и некрозом слизистой оболочки бронха над  опухолью,
ведущие к кровохарканью,
    У подавляющего большинства  больных  истинная  природа  патологического
процесса распознается поздно, спустя много месяцев или лет от начала  первых
клинических проявлений.
    Основными рентгенологическими  признаками  центральной  аденомы  бронха
являются симптомы нарушения  бронхиальной  проходимости.  В  зависимости  от
выраженности  стеноза  бронха  различают  три  степени  таких  изменений   —
гиповентиляцию участка легкого,  вентильную  эмфизему  и  ателектаз.  Прямые
признаки опухоли — рост ее в просвет бронха или его обтурация  —  выявляются
главным образом при использовании  специальных  методов  рентгенологического
исследования (томографии,  бронхографии).  При  периферическом  расположении
опухоли  определяется  округлая  тень  с  четкими  контурами  без  признаков
распада и очаговых изменений вокруг нее.
    Бронхоскопия в большинстве наблюдений позволяет точно поставить диагноз
и локализовать изменения в  легком.  Уже  при  выполнении  визуальной  части
эндоскопического обследования обращает  на  себя  внимание  характерный  вид
аденомы  бронха.  Она  выглядит   округлым,   розовым   или   бледно-розовым
образованием с гладкой блестящей или  мелкобугристой  поверхностью.  Опухоль
нередко бывает весьма подвижна, что определяется вариантом  ее  роста  —  на
ножке. В случаях, когда аденома бронха имеет широкое основание или растет  в
виде “запонки”, “айсберга”, смещение ее при бронхоскопии невозможно.  Взятие
материала  для  гистологического   исследования   позволяет   верифицировать
опухоль, уточнить показания к хирургическому лечению.
    Гамартома   -  от  греческого  “гамартия”  -  ошибка  (гамартохондрома,
хондрома, гамартобластома, липохондроаденома,  адено-хондрома)  представляет
собой порок развития элементов мезо- и эктодермы.
    После аденомы гамартома является второй  по  частоте  доброкачественной
опухолью легких и первой среди периферических образований этой  локализации.
Эндобронхиальные и множественные гамартомы чрезвычайно редки.
    Многочисленные  синонимы  гамартомы,  приведенные   выше,   связаны   с
обнаружением при  микроскопическом  исследовании  опухоли  преимущественного
наличия тех или иных тканей (хрящевой, соединительной, фиброзной,  мышечной,
жировой, сосудистой). Растут гамартомы обычно  медленно  и  могут  достигать
гигантских размеров; озлокачествлению они подвергаются редко.
    Локализуются гамартомы чаще в передних  сегментах  легкого.  В  крупных
бронхах они бывают очень редко. Различают локальную гамартому,  которая  при
патогистологическом исследовании представлена всеми  тканевыми  компонентами
бронхиальной стенки, и диффузную гамартому. Последняя  обычно  выявляется  у
маленьких детей. Образование может занимать целую  долю  легкого.  В  группе
локальных гамартом различают  хондроматозную,  липоматозную,  фиброматозную,
ангиоматозную и  органоидную.  При  последней  имеется  сочетание  различных
тканей. Растут гамартомы очень медленно.
    Частое  расположение  в  периферических  отделах  легкого   во   многом
определяет  бессимп-томность  ее  клинического  течения.  Подавляющее  число
таких   больных   обычно   выявляют    при    проведении    профилактических
рентгенологических обследований.
    По мере роста  опухоли,  вовлечения  в  процесс  бронхов,  висцеральной
плевры первыми клиническими признаками заболевания становятся боли в  груди,
кашель, редко – кровохарканье.
    Диагноз  ставится  главным  образом  на  основании   рентгенологической
картины, так  как  на  рентгенограммах  и  особенно  томограммах  выявляются
характерные  признаки  гамартом.  Так,  Б.  А.  Алексеев   (1970)   выделяет
следующие  варианты  рентгенологической   картины   этих   образований:   1)
гомогенные,   бугристые   и   гладкие   тени   средней   интенсивности:   2)
негомогенные,  с  обызвествлением,  бугристые   и   гладкие   тени   средней
интенсивности:  3)  негомогенные  средней  интенсивности  тени  со  слоистым
обызвествлением  или  с  уплотнением  в  центре;  4)  негомогенные   высокой
интенсивности  тени  с   массивной   инкрустацией.   Характерно   отсутствие
изменений легочной ткани вокруг гамартомы.
    Расположение опухоли в  периферических  отделах  легких  делает  весьма
затруднительной  эндоскопическую  диагностику  заболевания.  Морфологическая
верификация опухоли становится  возможной  при  взятии  материала  во  время
сочетанного  эндоскопического  и  рентгенологического  обследования  больных
либо путем трансторакальной пункционной биопсии.
    Папиллома (фиброэпителиома) по микроскопическому строению  представляет
собой опухоль, состоящую из соединительнотканной  стромы  с  многочисленными
папиллярными  выростами,   покрытыми   кубическим   или   мета-плазированным
многослойным эпителием.
    Папиллома локализуется  только  в  бронхах,  растет  экзофитно,  иногда
обтурирует полностью  просвет  бронха.  Макроскопически  опухоль  имеет  вид
полиповидного  образования  на  тонкой  ножке  или  на  широком   основании.
Поверхность  неровная,  мелко-  или   крупнобугристая.   Опухоль   розового,
красного,  темно-красного  цвета.  По  внешнему  виду  папиллома  напоминает
“цветную капусту” или “ягоду малины”.
    Клинические проявления  заболевания  характеризуются  развитием  кашля,
иногда —  с  бронхоспастическим  компонентом,  небольшим  кровохарканьем.  В
последующем могут появиться симптомы,  характерные  для  обструкции  бронха.
Структура  и  особенности  расположения  опухоли   делают   весьма   сложной
интерпретацию   рентгенологических    находок.    Как    правило,    диагноз
подтверждается при бронхоскопии с биопсией опухоли.
    Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этой
локализации в 1-7,5% случаев.  Это  соединительнотканная  опухоль.  Выделяют
твердые  (плотные)  и  мягкие   формы   опухоли.   Макроскопически   фиброма
представляет собой плотный  опухолевый  узел  белесоватого  цвета  с  ровной
гладкой  поверхностью.  Опухоль  имеет  хорошо  сформированную  капсулу,  на
разрезе  в  ткани  иногда  встречаются  участки  оссификации  и  кистевидные
полости.
    Микроскопически фиброма состоит из переплетающихся пучков  коллагеновых
волокон,  между  которыми  расположены  вытянутые  соединительные  клетки  —
фиброциты, фибробласты, от количества  которых  зависит  плотность  опухоли.
Обычно фибромы не озлокачествляются.
    Локализуются фибромы главным образом в обоих легких, достигая 2-3 см  в
диаметре. Иногда они достигают гигантских размеров, занимая  почти  половину
грудной полости. Различают два вида фибром: центральные (при  локализации  в
крупных  бронхах)  и  периферические  (при  локализации   в   периферических
участках легкого). Периферические фибромы встречаются значительно чаще,  чем
центральные.
    Заболевание возникает преимущественно у мужчин.
    При  бронхоскопическом  исследовании  эндобронхиальная  фиброма   имеет
белесоватый или красноватый цвет вследствие  гиперемии  слизистой  оболочки.
На  слизистой   оболочке,   покрывающей   фиброму,   иногда   можно   видеть
изъязвления. При внутрилегочном положении  фиброма  может  достигать  весьма
больших размеров.
    Липома — опухоль из жировой ткани. Чаще липомы грудной полости  исходят
из средостения. Однако известны случаи интрабронхиальной  локализации  липом
[Стручков В. И., Григорян А. В., 1964; Перельман М.И. и др., 1981].
    Обычно опухоль  развивается  внутри  крупных  бронхов,  имеет  округлую
форму,  гладкую  поверхность  бледно-желтого  цвета,  покрыта   неизмененной
слизистой оболочкой. Микроскопически опухоль  состоит  из  жировой  ткани  с
признаками  атипии  и   соединительнотканными   перегородками.   Клинические
проявления  заболевания  нарастают  по  мере  нарушения  дренажной   функции
пораженных отделов легкого с характерными для этого симптомами.
    Рентгенологические изменения не имеют  характерных  черт,  отличных  от
других доброкачественных опухолей.
    При осмотре через бронхоскоп опухоль  выглядит  в  виде  гладкостенного
образования округлой формы, бледно-желтого цвета.
    Лейомиома относится к числу редких доброкачественных  опухолей  легких,
развивающихся из гладкомышечных волокон, входящих  в  состав  стенки  бронха
или кровеносных сосудов. Она имеет хорошо  выраженную  капсулу.  Центральные
опухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда  наблюдается
и  перибронхиальный  рост.  Периферические  опухоли  могут  .быть   в   виде
множественных узлов. На разрезе ткань опухоли розоватого цвета,  поверхность
зернистая,  со  спиралеобразной  волокнистостью.   В   соединительно-тканной
строме выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования.
    Все сосудистые опухоли имеют округлую  форму,  плотную  консистенцию  и
соединительнотканную  капсулу.  Размеры  опухоли  различные,  иногда   очень
большие [Перельман М. И. и др., 1981].
    Доброкачественная гемангиоэндотелиома чаще всего наблюдается в  детском
возрасте. Располагается в виде одиночного узла в глубоких  отделах  легочной
паренхимы, микроскопически состоящего из  скоплений  эндотелиальных  клеток,
комплексы которых  окружены  тонкими  аргирофильными  волокнами.  Количество
оформленных  капилляров  незначительно,  и  они  видны  лишь   в   некоторых
участках.
    Доброкачественная гемангиоперицитома макроскопически имеет вид плотного
четко отграниченного  узла  красноватого  цвета,  встречается  редко,  может
возникать в любом возрасте, но чаще бывает у детей.
    Микроскопически  характерно   наличие   большого   количества   широких
капилляров или  синусоидов,  выстланных  эндотелием  и  окруженных  широкими
муфтами из овальных, округлых или веретенообразных клеток с  темными  ядрами
и  светлым  ободком  цитоплазмы.  Клеточные  муфты  оплетены  густой   сетью
аргирофильных волокон.
    Тератома    —     образование      дизэмбрионального     происхождения.
Макроскопически она имеет вид кисты или  плотной  опухоли.  Тератома  легких
встречается довольно редко. Локализуется тератома преимущественно в  верхней
доле левого легкого, растет медленно, почти никогда не малигнизируется.
    Опухолевидные тератомы  имеют  круглую  форму,  бугристую  поверхность,
четко выраженную  капсулу.  Размер  образования  обычно  5-6  см,  но  может
достигать 15-18 см в поперечнике. В  полости  кист  содержатся  коричневатые
жироподобные  массы,  волосы,  элементы  кожи,  зубы  и  другие  производные
зародышевых  листков.  Плотная  тератома  может  содержать   и   органоидные
образования.  При  прорыве  в  просвет  бронха   или   плевральную   полость
вследствие  вторичного   инфицирования   развивается   клиническая   картина
абсцесса, эмпиемы. После прорыва в бронх в  мокроте,  отделяемой  с  кашлем,
могут быть обнаружены волосы, сальные массы.
    При точно установленном диагнозе тератомы показания к операции  следует
считать относительными. При не вполне  ясном  диагнозе,  особенно  у  мужчин
пожилого  возраста,  следует  удалить  образование   путем   вылущения   или
экономной   резекцией   легочной   ткани   с   немедленным   гистологическим
исследованием препарата. При относительных противопоказаниях  к  торакотомии
допустимо  динамическое  наблюдение  за  больным  на  протяжении  нескольких
месяцев, и вопрос о вмешательстве решается  в  зависимости  от  наличия  или
отсутствия заметного увеличения тени на рентгенограммах.
    Фиброзная гистиоцитома  —  довольно  редкое  опухолевидное  образование
легких, возникающее на фоне длительно существующего  воспалительного  очага.
Микроскопически  образование  построено  преимущественно  из  гистиоцитарных
клеток,  фибробластов  и  многочисленных  сосудов,  встречаются   гигантские
клетки Тутона.
    Ксантома  —  это   сборная   группа   соединительнотканных   и,   реже,
эпителиальных  образований,  клетки   которых   содержат   холестеринэстеры,
нейтральные жиры и железосодержащий пигмент. Ткань образования обычно  имеет
желтовато-бурый  цвет.   Форма   —   округлая,    консистенция   —   мягкая.
Образование заключено в фиброзную капсулу.
    При  гистологическом  исследовании  выявляются  гистиоциты,  цитоплазма
которых заполнена каплями жира, клетки воспаления и коллагеновые волокна.
    Плазмоцитарная   гранулема    (плазмоцитома)   —    четко    очерченное
опухолеподобное  образование,  возникающее  на  фоне   нарушения   белкового
обмена. Микроскопически образование представлено  типичными  плазматическими
клетками, часто с отложениями амилоида. Ее не следует  смешивать  с  очагами
миеломной опухоли (плазмоцитомой, миеломной болезнью, болезнью Рустицкого  —
Калера).

    лечение.
    Особенности оперативного лечения доброкачественных опухолей легкого.
    Хирургическое лечение показано большинству  больных  доброкачественными
новообразованиями  легких,  особенно  при  осложнениях,   сопутствующих   их
прогрессивному росту. Важным фактором, который следует также  учитывать  при
решении  вопроса  об  оперативном  лечении,  является  то   положение,   что
окончательный,   морфологически   верифицированный    диагноз    при    этих
заболеваниях чаще всего можно установить  лишь  после  торакотомии.  Срочное
гистологическое  исследование  позволяет  тогда   исключить   рак   легкого,
озлокачествление   доброкачественной   опухоли.   Полученные   данные   дают
возможность спланировать резекцию  в  оптимальном  для  больного  объеме:  с
учетом местного роста и  особенностей  доброкачественной  опухоли,  а  также
тяжести и характера развившихся осложнений в легком.
    При   точно   верифицированной   доброкачественной   опухоли   наиболее
обоснованным  является  самый  экономный  вариант  резекции.  Такой   подход
определяет   разработку   многочисленных   оперативных   вмешательств    при
доброкачественных бронхолегочных новообразованиях.
    ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ.
    Удаление  опухоли  на  ножке   с   использованием   бронхоскопа   имеет
относительно узкий круг показаний, главным образом ввиду  того,  что  многие
полиповидные опухоли не могут  быть  иссечены  при  этом  радикально  -  без
оставления  опухолевых  элементов  в  стенке  бронха,  а  иногда   —   и   в
перибронхиальной зоне. После подобных операций больные  требуют  длительного
наблюдения  с  повторным  эндоскопическим  обследованием   зоны   отсеченной
опухоли, морфологическим контролем места расположения ее основания.
    БРОНХОТОМИЯ.
    Детальное изучение после торакотомии характера изменений  в  легком,  в
области   сосудов   и   бронха,   в    просвете    которого    располагается
доброкачественная  опухоль,  дает   возможность   точнее   оценить   границы
патологических  изменений.  Бронхотомия  обеспечивает  радикальное  удаление
опухоли, полное иссечение ее основания.  При  необходимости  предпринимается
окончатая   резекция   бронха   с   последующим   ушиванием    дефекта.    В
организационном отношении важным является  возможность  в  ходе  бронхотомии
использовать  эндоскопический  контроль.  Наиболее  удобен  для  этой   цели
фибробронхоскоп,  введенный  через,  приставку-инжектор  к   эндотрахеальной
трубке. При этом не возникает расстройств вентиляции  легких  и  сохраняется
возможность осуществлять совместные манипуляции  хирурга  и  эндоскописта  в
течение длительного времени. Такие совместные действия, как  убеждает  опыт.
часто необходимы  при  операциях,  предпринимаемых  по  поводу  мягкотканных
небольших   опухолей,   пальпаторное   уточнение   места   эндобронхиального
расположения  которых,  особенно  при  сопутствующем  лимфадените,   трудно.
Эндоскопический  контроль  помогает  наметить  место   для   бронхотомии   и
проконтролировать полноту удаления опухоли.
    РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе  оперцИИ.
    Доброкачественные новообразования легких,  имеющие  широкое  основание,
могут быть удалены при реконструктивно-пластических  операциях,  выполненных
по одному из вариантов.
    Варианты  наиболее  хорошо  отработанных   реконструктивно-пластических
резекций при доброкачественных опухолях следующие:
    - циркулярная резекция бронха доли легкого с наложением
межбронхиального анастомоза:
    - циркулярная резекция бронха с удалением одной-двух долей легкого и
наложением анастомоза;
    - циркулярная резекция главного или промежуточного бронха и наложение
межбронхиального анастомоза.
    ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ опухолях.
    К  операциям  при  периферических   опухолях   относятся:   энуклеация,
клиновидная резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия.
    Следует  отметить,  что  вне  зависимости  от  вида,  размеров  и  даже
гистологического строения доброкачественной опухоли,  ввиду  вероятности  ее
перерождения  следует  отпрепарировать  и  направить  для   гистологического
изучения один из  лимфатических  узлов  регионарного  для  пораженной  части
легкого лимфатического коллектора.
    При легочных кистах, как справедливо полагают  Н.  В.  Путов  и  соавт.
(1982),  резекция  легкого  у  большинства  больных  является   единственным
радикальным методом лечения, избавляющим их от вторичной гнойной инфекции.
    Такие операции имеют своеобразные черты. Так,  следует  учесть,  что  у
многих больных к этому времени уже  сформирована  так  называемая  “легочная
грыжа” и при разделении плевральных сращений или трудностях  в  ориентировке
относительно анатомических  образований  возможно  вскрытие  противоположной
плевральной полости с возникновением двустороннего пневмоторакса.
    При оперативных вмешательствах по  поводу  внутридолевой  секвестрациии
следует иметь в виду добавочный сосуд от аорты,  идущий  к  этой  солитарной
бронхогенной кисте. Чаще всего она формируется в  нижних  долях  легкого,  а
добавочный  сосуд  располагается  среди  элементов  легочной  связки.  Место
отхождения  артериального  сосуда  от  аорты,   по   нашим   данным,   может
размещаться в пределах как его грудного, так и брюшного  отделов.  Случайное
повреждение этого добавочного сосуда вызывает интенсивное кровотечение,  что
резко затрудняет, а иногда делает невозможным его лигирование.
    Поэтому легочную связку слезет разделять под контролем зрения, порциями
захватывая инструментами и прошивая. Добавочный  сосуд,  который  при  этом,
как правило, удается увидеть, дополнительно лигируют.

                                 Литература.
1. Гамов В. С.  Однокамерный  эхиноккок  органов  грудной  полости.  –  Л.:
   Медгиз, 1960.
2. Перельман М. И. , Ефимов Б. И. , Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли
   легких. – М.: Медицина, 1981.
3. Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли легких
   (клинико – рентгенологическое исследование). – М. Медицина, 1968.
4. Руководство по пульмонологии /Под ред. И. В. Путова, Г. Б. Федосеева  /,
   - Л.: Медицина, 1984.
5. Хирургия легких и  плевры:  Руководство  для  врачей  /Под  ред.  И.  С.
   Колесникова, М. И. Лыткина /. – Л.: Медицина, 1988.