Заболевания почек

                          КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

                           МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


      Кафедра пропедевтики внутренних болезней



                                                              Зав. кафедрой:
                                                          проф. Ослопов В.Н.
                                                              Преподаватель:
                                                           асс. Маврина Л.И.



                                   РЕФЕРАТ

                                  на тему:



      Острый гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит. Хронический
              пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность



                                                                   Выполнил:
                                                            студент гр. 1305
                                                              Гильфанов Н.М.
                                                                  Проверила:
                                                           Асс. Маврина Л.И.



                                 Казань 2000


    Острый гломерулонефрит.
    Это заболевание инфекционно-аллергической  природы  с  преимущественным
поражением капилляров обеих почек. Распространен  повсеместно.  Чаще  болеют
в возрасте  12-40  лет,  несколько  чаще  мужчины.  Возникает  в  странах  с
холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.
    Этиология.
    Возбудитель бета - гемолитический стрептококк группы  А,  нефритогенные
штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии  являются:
а) связь со  стрептококковой  инфекцией  (ангина,  гаймориты,  синуситы),  а
также  кожные  заболевания  -  рожа,  стрептодермия;  б)   из   зева   часто
высеивается  гемолитический  стрептококк;  в)   в   крови   больных   острым
гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены:  стрептолизин  О,
стрептокиназа,  гиалуронидаза;  г)  затем  в  крови  повышается   содержание
стрептококковых антител; д) возможен экспериментальный нефрит.
    Патогенез.
    В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.
    1). Образование обычных антител.  Комплекс  антиген  -  антитело  может
оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую  васкуляризацию,  то
оседают   преимущественно   крупные   депозиты.   Реакция   антиген-антитело
разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует  комплемент,
биологически-активные  вещества:  гистамин,   гиалуронидаза,   могут   также
страдать капилляры всего организма.
    2).  При  стрептококковой  инфекции   стрептококковый   антиген   может
повреждать эндотелий  почечных  капилляров,  базальную   мембрану,  эпителий
почечных канальцев - образуются  аутоантитела,  возникает  реакция  антиген-
антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.
    3). У базальной мембраны почек и  стрептококка  есть  общие  антигенные
структуры, поэтому  нормальные  антитела  к  стрептококку  могут  повреждать
одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.
    Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы,
является то, что между стрептококковой инфекцией и началом  острого  нефрита
всегда есть временный интервал, в  течение  которого  происходит  накопление
антигенов и антител, и который составляет 2-3 недели.
    Клиника.
    Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда есть
тошнота,  отсутствие  аппетита.  Может  быть  олигурия  или   даже   анурия,
проявляется быстрой прибавкой в весе.  Очень часто на этом  фоне  появляется
одышка, приступы удушья.  У  пожилых  возможны  проявления  левожелудочковой
сердечной недостаточности. В первые  же  дни  появляются  отеки,  обычно  на
лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне  редко
гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм. рт. ст.
    Синдромы и их патогенез.
    1). Мочевой синдром - по анализу мочи: а) гематурия, моча цвета  мясных
помоев; б) протеинурия, высокая редко, чаще умеренная,  высокая  протеинурия
говорит о значительном поражении  мембран;  в)  умеренная  лейкоцитурия;  г)
цилиндрурия - гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях  кровяные  цилиндры  из
эритроцитов; д) удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.
    2). Отеки,  их  причины:  а)  резкое  снижение  почечной  фильтрации  -
задержка натрия и  воды;  б)  вторичный  гиперальдостеронизм;  в)  повышение
проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения  содержания  в
крови  гистамина  и   гиалуронидазы;   г)   перераспределение   жидкости   с
преимущественной задержкой  в рыхлой клетчатке.
    3). Гипертония, ее причины: а) усиление сердечного выброса в результате
гипергидратации;  б)  усиление  выработки  ренина  из-за  ишемии  почек;  в)
задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и  повышение  чувствительности
к катехоламинам; г) уменьшение  выброса  депрессорных  гуморальных  факторов
(простогландинов и кининов).
    Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру  клинику  различают
развернутую и моносимптомную.
    Лабораторная диагностика.
    1) Мочевой синдром.
    2) Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.
    3) Со стороны крови - норма. Может быть ускоренное СОЭ.
    4) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка -  примерно  через  две
недели от начала заболевания.
    5) Рентгенологически увеличение размеров сердца.
    Осложнения.
    1) Острая левожелудочковая недостаточность.
    2) Почечная эклампсия.
    3) Уремия.
    4) Острая и хроническая почечная недостаточность.
    Лечение.
    Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.
    Постельный режим не менее 4 недель.
    Диета: при тяжелой форме - режим  голода  и  жажды.  После  предложения
такой   диеты   почти   перестала   встречаться   острая    левожелудочковая
недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3  дня,  затем
дают  сахар  с  водой  100-150  г,  фруктовые  соки,  манную   кашу,   резко
ограничивают поваренную соль. Белок до 0,5 г/кг веса тела,  через  неделю  1
г/кг.
    Антибиотики: пенициллин  6 раз в день.
    Противовоспалительные  препараты:  индометацин  -   улучшает   обратное
всасывание белка в капиллярах.
    Десенсибилизирующие средства.: тавегил, супрастин, пипольфен.
    При олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол.
    При эклампсии: кровопускание, аминазин, магнезия, резерпин, декстран.
    При сердечной недостаточности: кровопускание, лазикс, наркотики.

    Хронический гломерулонефрит.
    Это двухстороннее воспалительное заболевание  почек  иммунного  генеза,
которое  характеризуется  постепенной,  но  неуклонной  гибелью   клубочков,
сморщиванием почки, постепенным снижением  функции,  развитием  артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
    Этиология.
    До конца не ясна, у части в  анамнезе  острый  гломерулонефрит,  другие
случаи  не  ясны.  Иногда  провоцирующим  фактором  может   быть   повторная
вакцинация,  медикаментозная  терапия  -   например,   противоэпилептические
средства.
    Патогенез.
     В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной
мембраны   находят   отложения    иммунных    комплексов,    состоящих    из
иммуноглобулина  и  комплемента.  Характер  иммунных  отложений  может  быть
различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда  может
меняться белковый состав самой мембраны.
    Классификация.
    1) Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом.
    2) Хронический гломерулонефрит с  нефротическим  компонентом.  Основное
проявление - нефротический синдром.
    3) Гипертоническая форма, протекает с  повышенным  давлением,  медленно
прогрессирует.
    4) Смешанная форма.
    Прогноз.
    При   гломерулонефрите   с   минимальными   изменениями   -    хороший.
Выздоровление  может  быть  с  дефектом  -  небольшой,  но   прогрессирующей
протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую  почечную
недостаточность.
    Осложнения.
     При гипертонической форме - кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки.
    При  нефросклерозе  -  присоединение  различной  инфекции.  Хроническая
почечная недостаточность.
    Лечение.
    При обострении стрептококковой инфекции - пенициллин.
    При  гипертонии  -  гипотензивные  средства,  салуретики  -  фуросемид,
лазикс.
    Воздействие на аутоиммунные процесс - кортикостероиды и цитостатики.
    Для уменьшения протенурии - индометацин.
    Анаболические средства: ретаболил.
    Антикоагулянты:  улучшает  микроциркуляцию  в   капиллярах,   оказывает
антикомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
    Витамины в больших дозах.
    Глюкоза 40% в/в.
    Диета: ограничение потребления жидкости,  соли,  повышенное  содержание
белка в пище.
    Режим обычный.
    Курортотерапия.
    Физиотерапия: диатермия, тепло.
    Санация очагов хронической инфекции.
    Хронический пиелонефрит.
    Неспецифическое   инфекционно-воспалительное   заболевание    слизистой
оболочки мочевыводящих путей:  лоханок,  чашечек  и  интерстициальной  ткани
почек. По сути интерстициальный  бактериальный  нефрит.  Составляет  60%  от
всех заболеваний почек.
    Этиология.
    Всегда инфекционная. Возбудители: стафилококк, стрептококк, энтерококк,
кишечная палочка, вульгарный протей, микоплазмы и вирусы.
    Клиника.
    1) Латентная форма - 20 % больных.
    Чаще  всего  жалоб  нет,  а  если  есть,  то  -  слабость,   повышенная
утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут  быть
токсикозы.  Функциональное исследование  ничего  не  выявляет,  если  только
редко   немотивированное   повышенное   АД,   легкую    болезненность    при
поколачивании  по  пояснице.  Диагноз  ставится  лабораторно.  Лейкоцитурия,
протеинурия, бактериурия.
    2) Рецидивирующая - 80 %.
    Чередование  обострений  и  ремиссий.   Особенности:   интоксикационный
синдром с повышением температуры, ознобы.  В  клиническом  анализе  крови  -
лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное  СОЭ.  Боли  в  поясничной  области,
чаще  всего  двусторонние,  у  некоторых  по  типу  почечной  колики;   боль
ассиметрична. Дизурический и гематурический синдромы.
    3) Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение  АД,  может  быть
первым и единственным, мочевой синдром не  выражен  непостоянен.  Провокацию
делать опасно, так как может быть повышение АД.
    4) Анемическая форма. Встречается редко.  Стойкая  гипохромная  анемия.
Связана с нарушением продукции эритропоэтина.
    5) Гематурическая форма: рецидивы макрогематурии.
    6)  Тубулярная:  неконтролируемые  потри  с  мочой   натрия   и   калия
(сольтеряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение  клубочковой
фильтрации, может быть острая почечная недостаточность.
    7) Азотемическая форма: проявляется впервые  уже  хроническая  почечная
недостаточность.
    Диагностика.
    1. Рентгенологическое исследование. Экскреторная урография.  Замедление
выведения контраста, деформацию чашечек и  лоханок,  раздвигание  чашечек  и
лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.
    2. Радиоизотопные методы
    3. УЗИ.
    4. Компьютерная томография.
    5. Почечная ангиография.
    6. Биопсия почек.
    Лечение.
    Во время обострения постельный режим.  Диета  с  ограничением  солей  и
жидкости.
    Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная
терапия: антибиотики, сульфаниламиды,  нитрофураны,  препараты  налидиксовой
кислоты, уросептики.
    При анемии: препараты железа, витамин В12, эритропоэтин.
    Хроническая почечная недостаточность.
    ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся  постоянным
прогрессирующим нарушением функции почек.
    Этиология.
    Хронический  гломерулонефрит,  хронический   пиелонефрит,   поликистоз,
злокачественная  почечная   гипертензия,   амилоидоз   почек,   мочекаменная
болезнь,  диабетический  гломерулосклероз,  аденома  и  рак   предстательной
железы.
    Клиника.
    Клиника  при   ХПН   развертывается   постепенно,   часто   оценивается
ретроспективно.   Со   стороны   нервной   системы:   слабость,   повышенная
утомляемость,  потеря  интереса   к   окружающему,   потеря   памяти,   днем
сонливость,  вечером  бессонница,  рвота,   боли,  кожный  зуд.  Со  стороны
сердечно-сосудистой системы - гипертония.
    Кожные покровы  бледные,  желтоватый  цвет  кожи,  одутловатость  лица,
расчесы вследствие кожного зуда. Гипертония,  напряженный  пульс,  глухой  I
тон, акцент II на аорте,  усиленный  верхушечный  толчок,  сосудистые  шумы.
Кашель,   приступы  удушья  вплоть  до  сердечной  астмы,  отека  легких   (
уремический отек легких). Обложенный  язык,  анорексия,  похудание,  поносы,
образование язв. Нарастающая апатия, головные боли,  подергивание  отдельных
групп мышц. Эклампсия.
    Уменьшение  почечной  фильтрации,  мочевой  осадок   скудный,   немного
эритроцитов в поле зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной  стадии
-  олигурия.  Клиренс  креатинина  может  быть  до  5  млн/мин.   Повышается
остаточный азот мочевины. Увеличение мочевой кислоты.
    Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция.
    Анемия, иногда очень тяжелая.
    Классификация.
    По уровню креатинина.
    1 степень: 0,19-0,44 ммоль/л.
    2 степень: 0,45-0,88 ммоль/л.
    3 степень: 0,89-1,33 ммоль/л.
    4 степень: больше 1,33 ммоль/л.
    Клиническая классификация.
    1 степень -  доазотемическая,  нет  клинических  проявлений.  А  -  нет
нарушений  фильтрации  и  реабсорбции,  Б  -  латентная  -  есть   нарушения
фильтрации и реабсорбции.
    2 степень  -  азотемическая.  А  -  латентная,  клиники  нет,  но  есть
азотемия. Б - начальные клинические проявления.
    3 степень  - уремическая. А  -  умеренных  клинических  проявлений.  Б-
выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55   от  нормы,
креатинин больше 1,25 ммоль/л.
    Лечение.
    Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое.
    Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат.
    При алкалозе - хлористый натрий.
    Витамин Д 3, глюконат кальция,  альмагель  для  нормализации  фосфорно-
кальциевого обмена.
    При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови.
    Диуретики: лазикс, фуросемид.
    При гипертонии - препараты раувольфии.
    При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.
    Регулярное очищение кишечника.
    Для удаления шлаков через кожу - горячие ванны.
    Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин.
    В 3-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке почки.
    Курортотерапия в сухом и жарком климате.
    Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить внезапно. При 1-
ой степени трудоспособность сохранена.