Задача по травматологии с решением


Задача №4.
      Сквозное пулевое ранение левой половины грудной клетки. Спереди на
уровне 2 межреберья по среднеключичной линии рана диаметром 0,5см. Сзади
слева в области лопатки рана 2х3см. Резкая одышка, выдох затруднен, цианоз,
распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине груди с
переходом на шею. Пульс - 120уд/мин.

      В ходе боевых действий рядовой Иванов И.И. получил пулевое ранение
левой половины грудной клетки; отмечается выраженная одышка,
распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине грудной клетки с
переходом на шею. Состояние больного тяжелое.
      На поле боя в порядке само- и взаимопомощи больному придано
полусидячее положение, внутримышечно введен промедол из шприц-тюбика,
наложена герметитизирующая окклюзионная повязка (прорезиненная оболочка
индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной помещена на оба
раневых отверстия и окружающую кожу, поверх нее наложена циркулярная
повязка с использованием ватно-марлевых подушечек и бинта индивидуального
перевязочного пакета). Всвязи с выраженными явлениями нарушения дыхания
данного пострадавший подлежит эвакуации в первую очередь: транспонтировка
на носилках с приподнятым положением груди (для чего под верхнюю часть
туловища подложена скатка шинели), ингаляция кислородом с помощью
ингалятора КИ-ЗМ.
      На этапе доврачебной помощи фельдшером проверена правильность
наложения герметизирующей повязки и проведено дополнительное обезболивание
промедолом.
      На этапе первой врачебной помощи пострадавший отнесен к группе
нуждающихся в оказании неотложной врачебной помощи (всвязи с выраженной
дыхательной недостаточностью раненного необходимо направить в перевязочную
в первую очередь). С учетом наличия у данного пациента симптомов
напряженного клапанного пневмоторакса , в перевязочной МПП произведено:
1. герметизация плевральной полости (на оба раневых отверстия и окружающую
  их кожу наложена клеенка, с обильно смазанной вазелином внутренней
  поверхностью; повязка укреплена липким пластырем (эвакуация из МПП
  возможна только с надежно герметизирующей повязкой));
2. пункция плевральной полости (больной находится в положении лежа на
  «здоровом боку»; на канюлю иглы Дюфо надет палец от резиновой перчатки,
  рассеченный на конце и фиксированный циркулярной лигатурой; место пункции
  обработано раствором йода, послойно произведена анестезия всех слоев
  грудной клетки 0,5% раствором новокаина, иглой Дюфо пунктировано второе
  межреберье (игла введена по верхнему краю ребра) спереди слева; во
  избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижат
  к коже и фиксирован лигатурой (данное приспособление обеспечивает выход
  воздуха из плевральной полости и препятствует его проникновению в полость
  во время глубокого вдоха или кашля; напряженный пневмоторакс переведен в
  закрытый; игла не извлекается на весь период дальнейшей
  эвакуациираненного);
3. новокаиновая блокада (при открытом клапанном напряженном пневмотораксе
  показано проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому:
  Шейная   вагосимпатическая   блокада   по   Вишневскому,   показана   при
плевропульмональном  шоке,  открытом  клапанном  напряженном  пневмотораксе,
травматической  асфиксии.   При   выполнении   блокады   по   этому   методу
пострадавший находится в положении лежа на спине. Под  лопатки  подкладывают
валик. С той  стороны,  где  будет  произведена  блокада,  руку  приводят  к
туловищу и оттягивают таким  образом,  чтобы  опустилось  надплечье.  Голову
пострадавшего   поворачивают   максимально   в   противоположную    сторону.
Непосредственно у места пересечения наружной яремной  вены  с  задним  краем
грудиноключично-сосцевидной  мышцы  врач  указательным  пальцем  левой  руки
надавливает на ткани шеи. При этом органы  ее  смещаются  кнутри,  благодаря
чему исключается возможность их случайного ранения.
  Техника блокады. Непосредственно  над  указательным  пальцем  прокалывают
кожу и вводят тонкой инъекционной иглой новокаин, чтобы  получить  «лимонную
корочку». Затем меняют иглу на более толстую и  длинную  и  вкалывают  ее  в
место анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом  направлении
в глубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника,  все  время
предпосылают движению иглы раствор новокаина небольшими порциями  (2—3  мл).
Чтобы своевременно распознать случайное  проникновение  иглы  в  кровеносный
сосуд, несколько  раз  подтягивают  поршень,  проверяя,  не  появится  ли  в
растворе новокаина  кровь.  Иглу  продвигают  в  глубь  тканей,  прокалывают
задний    листок    влагалища    грудиноключично-сосцевидной    мышцы     до
соприкосновения с переднебоковой поверхностью тел  шейных  позвонков.  После
этого иглу слегка (на 2—3 мм) смещают в обратном направлении и вводят 50  мл
0,25% раствора новокаина.
4. внутримышечно введен промедол (1мл 2% раствора), димедрол (2мл 1%
  раствора), коргликон (1 мл 6% раствора); антибиотики (пенициллин);
  подкожно введен столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно);
4. проведена ингаляция кислорода;
5. всвязи с переломом лопатки применена отводящая фиксирующая повязка
  (расположение конечности на отводящей шине с углом отведения в плечевом
  суставе способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого
  пояса; перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо
  обезболить 20-30 мл 1-2% раствора новокаина).
      Данный раненный нуждается в эвакуации полусидя, в первую очередь.
      На этапе квалифицированной медицинской помощи больной направлен в
противощоковую. Проведено:
1. первичная хирургическая обработка и ушивание открытого пневмоторакса:
  Основной задачей хирурга при открытом гемопневмотораксе является надежное
закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения.
  Как правило, производят  операцию  —  первичную  хирургическую  обработку
раны. Обезболивание  —  эндотрахеальный  наркоз.  Основные  этапы  операции:
экономно иссекают края кожной раны и размозженных мышц. Разводят края  раны,
удаляют видимые в ране инородные тела,  костные  осколки.  Скусывают  острые
края поврежденных ребер.  На  поврежденные  межреберные  сосуды  накладывают
лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности.  Рану
легкого не рассекают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови  и  инородные
тела. В рану засыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или  непрерывными
швами. Производят  ушивание  тканей  грудной  стенки.  В  ряде  случаев  для
закрытия дефекта грудной стенки производят пересечение или резекцию выше-  и
нижележащих  ребер.  В  случае  затруднений  при  закрытии  дефекта   тканей
прибегают  к  пластическому   перемещению   прилегающих   мышц   на   ножке.
Накладывают двух-  и  трехрядные  узловатые  плевро-мышечные  швы.  Затем  в
плевральную полость  вводят  дренажные  трубки,  соединяют  их  с  дренажной
системой.
  При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости
во втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном.
2. введение сердечно-сосудистых препаратов;
2. инъекция антибиотика пролонгированного действия;
3. введение наркотических анальгетиков;
5. ингаляция кислорода;
6. отводящая фиксирующая повязка.
      После проведения противошоковых мероприятий больных эвакуируют на этап
оказания специализированной помощи. При невозможности обеспечить щадящую
эвакуацию пострадавших направляют в операционную на данном этапе лечения.
      На этапе специализированной медицинской помощи пострадавший отнесен к
группе нуждающихся в экстренном хирургическом лечении и в первую очередь
направлен в противошоковую (в связи с напряженным пневмотораксом).
Выполнено дренирование плевральной полости с активной аспирацией
содержимого:
      Показания к дренированию плевральной полости: напряженный, клапанный
пневмоторакс, невозможность расправления легкого при лечении пункциями,
развитие нагноения в плевральной полости.
  Для  выполнения  плевральной  пункции  необходим   следующий   стерильный
инструментарий: скальпель, троакар, кровоостанавливающие  зажимы,  дренажные
и соединительные трубки, шприц и игла для местной анестезии, шприц  Жане,  а
также шовный и перевязочный материал.
  Техника дренирования: положение больного  на  спине  (при  напряженном  и
клапанном пневмотораксе). При пневмотораксе торакоцентез  проводят  в  точке
пункции  —  на  среднеключичной  линии  во  втором  межреберье.   Производят
послойно местную анестезию мягких тканей груди 0,5% раствором  новокаина.  В
точке дренирования скальпелем рассекают  кожу  на  протяжении  0,5—1  см.  В
разрез вводят троакар таким образом, чтобы он продвигался по  верхнему  краю
ребра в плевральную  полость.  Стилет  извлекают  и  через  гильзу  троакара
вводят дренажную трубку на глубину 8—10  см.  До  введения  свободный  конец
трубки перекрывают зажимом. Дренажная трубка должна иметь  просвет  около  5
мм  и  2—3  окончатых  отверстия.  После  ушивания  кожи  дренажную   трубку
фиксируют шелковым швом. Затем свободный конец дренажной трубки соединяют  с
клапанным  устройством  или  подключают  один   из   аспираторов,   отсосов,
обеспечивающих разрежение на уровне 30—40 см вод. ст.
  При невозможности проведения активного дренирования  плевральной  полости
применяют постоянный дренаж по Бюлау.
  При лечении  открытого  пневмоторакса  обязательным  является  применение
антибиотиков как внутриплеврально,  так  и  внутримышечно  или  внутривенно.
Большое   значение   придают   дыхательной   гимнастике,   направленной   на
расправление легкого.
  При  выраженном  болевом  синдроме  повторно   производят   проводниковую
новокаиновую блокаду на уровне поврежденных ребер.
  При наружном клапанном  пневмотораксе,  который  встречается  значительно
реже внутреннего, показано оперативное  лечение  —  первичная  хирургическая
обработка раны с герметизацией плевральной полости.
  При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение  —
торакоцентез  с  постоянным  дренажем  плевральной  полости.  После  полного
расправления легкого и при отсутствии  поступления  воздуха  по  дренажу  и,
следовательно, в  плевральную  полость,  что  свидетельствует  о  «слипании»
краев раны легкого, дренаж удаляют.
  Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения в  течение
3—5 дней. В тех  случаях,  когда  имеются  обширные  повреждения  легкого  и
активный  дренаж  неэффективен  (не  удается  вообще   расправить   легкое),
торакотомия показана уже в первые часы.
Операцию выполняют в положении больного на  «здоровом»  боку  с  наклоном  в
сторону спины. По направлению кожный разрез смещают от  проекции  межреберья
до угла  лопатки.  По  наружной  поверхности  ребра  рассекают  надкостницу,
сдвигают ее распатором кверху, обнажая плевру, которую  рассекают  ножницами
по ходу межреберья строго  по  верхнему  краю  ребра.  Затем  рану  разводят
ранорасширителем. При продолжающемся кровотечении прежде всего  обнаруживают
источник кровотечения и быстро осуществляют гемостаз. После  этого  собирают
излившуюся кровь для реинфузии. В случаях массивного  кровотечения  из  раны
легкого корень его  пережимают  пальцами.  Лигируют  только  крупные  сосуды
паренхимы  легкого.  При  ранении  крупных  бронхов  накладывают  швы.   При
небольшом дефекте легочной  ткани  рану  легкого  ушивают  отдельными  швами
капроновой,  лавсановой  нитью  на  атравматической  игле.  Если  разрушения
легочной ткани значительны, удалению подлежит доля  легкого  или,  в  редких
случаях,  все   легкое.   Затем   промывают   плевральную   полость   теплым
изотоническим раствором  хлорида  натрия  и  осушают  электроотсосом.  Через
восьмое межреберье по задней  подмышечной  линии  вводят  дренажную  трубку.
Производят первичную хирургическую обработку раны грудной  клетки.  Иссекают
все  нежизнеспособные  ткани.  Рану  послойно  ушивают  наглухо.  Налаживают
активный дренаж содержимого плевральной полости.
   Показанием к оперативному лечению — торакотомии является выделение более
500 мл свежей  крови  за  2  ч  наблюдения  и  так  называемый  свернувшийся
пневмоторакс.
  Во всех  остальных  случаях  продолжают  консервативное  лечение.  Раннее
расправление   легкого   позволяет   предотвратить    развитие    пневмонии.
Эндоплевральное введение  антибиотиков  широкого  спектра  действия  снижает
степень риска инфекционных осложнений.
  У данного больного  имеется  изолированный  перелом  ребер,  при  котором
каркасность грудной клетки сохранена. Поэтому основным  являются  адекватное
лечение и дыхательная гимнастика с целью профилактики  легочных  осложнений.
Производится обезболивание места перелома:
  Спиртоновокаиновая    блокада    мест  переломов   ребер   показана   при
изолированных   переломах   3—5    ребер,    сопровождающихся    дыхательной
недостаточностью.
  Техника блокады. Пальпаторно определяют места переломов. Отступя кзади (в
направлении к позвоночнику) от места перелома, ближе к  нижнему  краю  ребра
вводят иглу до упора в кость. После этого направление иглы меняют,  наклоняя
ее в головном направлении так, чтобы конец иглы соскальзывал с нижнего  края
ребра. Затем иглу продвигают горизонтально еще на 2—3 мм и вводят  под  край
ребра 2—3 мл спиртоновокаиновой  смеси  (состав  смеси:  8  мл  2%  раствора
новокаина и 2 мл спирта этилового) или 10 мл 1% раствора новокаина.
  Назначаются анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие  препараты.  Перелом
срастается через 3-4 недели.


                                  Дневники

1 день после операции. Состояние больного тяжелое.  Сознание  ясное.  Жалобы
на одышку, боли  в  области  ранения.  Пульс  -  100  уд/мин,  АД  -  100/60
мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные.  Аускультативно:  в  области  правого
легкого дыхание везикулярное, хрипов нет, в области левого  легкого  дыхание
резко ослаблено.
Status  localis.  В  области  швов  отмечается   болезненность,   гиперемия,
гипертермия  кожных  покровов;  повязки   умеренно   пропитаны   сукровичным
содержимым. По дренажу получено 100 мл серозно-геморрагической жидкости.
  Лечение: димедрол (2мл  1%  раствора),  коргликон  (1  мл  6%  раствора);
антибиотики  (пенициллин);  ингаляции   кислорода;   отводящая   фиксирующая
повязка;  анальгетики  (промедол  2%  1мл  п/к),   активная   аспирация   из
плевральной  полости,  бронхолитики,  отхаркивающие  препараты,  дыхательная
гимнастика.
4-е сутки после операции. Состояние  больного  удовлетворительное.  Сознание
ясное.  Жалобы  на  незначительные  боли  в  области   ранения;   отмечается
выраженное уменьшение одышки. Пульс - 85уд/мин,  АД  120/70  мм.рт.ст.  Тоны
сердца ясные, ритмичные. Аускультативно: в области правого  легкого  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет,  в   области   нижних   долей   левого   легкого
выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация.
Stsatus localis. В области  швов  отмечается  незначительная  болезненность,
гиперемия, гипертермия кожных покровов. Повязки сухие. По  дренажу  получено
50 мл серозной жидкости.
  Лечение:  антибиотики  (пенициллин);   ингаляции   кислорода;   отводящая
фиксирующая   повязка;   активная   аспирация   из   плевральной    полости,
бронхолитики, отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.
  После  операций  на  органах  грудной   полости   больные   должны   быть
эвакуированы на 3—5-й день.  Транспортировку  осуществляют  автомобильным  и
железнодорожным   транспортом.   Во   время   транспортировки   обеспечивают
ингаляцию кислородом, большое значение придают продолжению  функционирования
дренажных систем.

                       Медицинское освидетельствование

  Пострадавший годен к строевой службе.



                                 Литература


1. Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.
проф. Х.А. Мусалатова;
2. «Военно-полевая хирургия». Ю.Г. Шапошников;
3. Т.Е. Островерхов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»;
4. Уч. «Травматология и ортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С.
  Юмашева;
5. Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.
    проф. Х.А. Мусалатова