История болезни


Украинский национальный медицинский университет
имени академика А.А.Богомольца
кафедра терапии стоматологического факультета
Зав.кафедрой И.И.Сахарчук
д.м.н., доцент ,ассистент
преподаватель
к.м.н., доцент О.И.Бодарецкая
ИСТОРИЯ                БОЛЕЗНИ
Больного Бидюк Иван Петрович
КУРАТОР
студент: Петров Андрей Алексеевич
курс 2 группа 15
дата курации 09.04.1997г.
Основные данные больного
Ф.И.О. Бидюк Иван Петрович
Возраст 1949г.р. Профессия - грузчик. Место работы
кафе ’’КУЛИНАРИЯ’’
место жительства г. Киев.Бульвар Перова д.48 кв.8
Дата поступления в больницу 02.04.1997г.



  Больной поступил в клинику с такими жалобами

  1.Головная боль

  2.Повышение температуры до 37.8 С

  3.Слабость во всем теле.

  4.Сильный  кашель  с   выделениями   (мокроты,   без   кровохарканья).Час
  возникновения усиленного кашля обычно рано утром с 6 до 8ч. утра

  5.Заболевание до поступления в клинику длилось 7дней.



                                      АНАМНЕЗ       ЖИЗНИ



  Хорошо развит физически и психически.С1982г.болеет хроническим бронхитом.

   Перенесенные заболевания:

   Детские  инфекционные  заболевания (корь, свинка, ветряннка и т.д.)

  Перенесенных операций, туберкулёза ,психических заболеваний, рака,  СПИД,
  венерических заболеваний, бот кино не перенёс

  нёс. Вредных привычек не имеет. Мать болела туберкулёзом в 65 лет

  Социально бытовые условия:

  Тяжёлая работа,8-ми  часовой  рабочий  день,  пристрастия  к  каким  либо
  продуктам нет. 25 лет работал водителем

  В  1986г.  Находился  в  г.  Киеве.  На   ликвидации   аварии   на   ЧАЭС
  отсутствовал.

  Женат. Пятеро детей. Живет с тремя сыновьями.

  ДАННЫЕ  ОБЪЕКТИВНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

  Телосложение больного нормостеническое; очень сильно развиты мышцы груди,
  что связано сего  работой.  Находится  в  полном  сознании.  Положение  в
  постели активное, ходит.

  АД  125/70    PS 76 ударов в минуту.

  ОСМОТР  ПО  ОРГАНАМ  И  СИСТЕМАМ

  СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

  1)Дыхательная  система.

        ОСМОТР:

  Грудная  клетка  нормостенического   типа.   Дефрагмация   и   ассиметрия
  отсутствуют.

  Над и подключичные ямки выражены слабо.

  СОСТОЯ НИЕ  ДЫХАНИЯ :

  Симметрическое движение  грудной  клетки  во  время  дыхания.Тип  дыхания
  брюшной.

  ПАЛЬПАЦИЯ:

  Межреберные  промежутки  выражены  нормально,   боль   на   прикосновение
  отсутствует.

  СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ:

  Перку торный звук в разных отделах грудной  клетки  имеет  незначительный
  коробочный оттенок.

  ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ:

  Верхние и нижние границы лёгких в норме.

  В области  полулунного пространства  слышен  тимпанический  перку  торный
  звук.

  2) Пищеварительная  система.

  Запах  (гнилой  ,  аммиачный  ,запах  ацетона)  отсутствует.   Десна   не
  кровоточат. Слюнные железы не увеличены. Стул нормальный. Какие либо боли
  и жалобы на пищеварительную систему отсутствуют.

  3) Кровеносная  система.

  АД в норме. Пульс в норме.  Какие  либо  боли  и  жалобы  на  кровеносную
  систему отсутствуют.

  4) Нервная система.

  Нервно-психическое состояние больного заторможенное. Тремор  отсутствует.
  Слух, нюх, вкус в норме.



  ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНО

  ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

  ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ     ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

  ДИАГНОЗ



  По данным обследования можно сказать что у больного бронхит в хронической
  форме.