История болезни (анемия)


            Московская  Медицинская  Академия  им. И.М.Сеченова
                                         Кафедра  терапии



                                                                 Выполнила:
студентка  6 курса
                                                                 л/ф  49
группы
                                                                 Процык
Л.В.

Преподаватель: Савина  Т.С.



                                           Москва,  2000г
                                              Резюме.
Возраст 73 года
Профессия пенсионер (ранее – педагог,  оператор  ЭВМ)
Дата  поступления 28.11.2000г
№ истории  болезни 33980


2.Окончательный  клинический  диагноз.

 Хроническая  железодефицитная анемия  смешанного  генеза  в  стадии
обострения.
 Деформирующий  остеоартроз, (преимущественное  поражение  тазобедренных
суставов – анкилоз  правого  тазобедренного  сустава; коленных  суставов;
кистей;  стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.
 Артериальная  гипертензия  2ст.,  лабильного  течения.
 Мочекаменная болезнь, хронический  пиелонефрит   с  сохраненной
азотвыделительной  функцией  в  стадии   ремиссии.
  Желчнокаменная  болезнь, хронический  калькулезный  холецистит  в  стадии
 обострения.
  Рефлюкс-гастрит.
  Наружный  геморрой.

3. Обоснование диагноза.
Хроническая  железодефицитная анемия  смешанного  генеза  в  стадии
обострения.
     Диагноз  ставится  на  основании  характерных  жалоб (общая  слабость,
 повышенная       утомляемость,  головокружение), наличия  выраженной
бледности  кожных  покровов  и  слизистых  оболочек,  голубоватых  склер,
данных  анамнеза (неполноценное  питание,  многолетнее  присутствие
вышеперечисленных  жалоб), снижения  сывороточного  железа  до 6,3ед, Нв -
53,  эр- 2,68*1012, цп 1.  Сопутствующие  заболевания,  в  свою  очередь,
также  способствуют  анемии (деформирующий  остеоартроз,  мочекаменная
болезнь,  желчнокаменная  болезнь  - как   латентно  текущие  инфекции  с
повышенным  потреблением  железа,  геморрой, рефлюкс-гастрит – как  причина
 кровопотери).
 Деформирующий  остеоартроз (преимущественное  поражение  тазобедренных
суставов – анкилоз  правого  тазобедренного  сустава; коленных  суставов;
кистей;  стоп), медленно прогрессирующий, 3  стадия.
     На  основании  характерных  жалоб (боль  при  движениях  и  в  покое в
 области  пораженных  суставов,  механического  характера,  усиливающаяся
утром  и  вечером, ночью, при  ходьбе  и  физической  нагрузке;  нарушение
походки),  деформации  костей  кистей (узелки  Гебердена, Бушара), стоп,
коленных,  тазобедренных  суставов  за счет  пролиферативных  изменений,
атрофии  межкостных  мышц;  значительное  ограничения  функции пораженных
суставов,  начала  прогрессирования  заболевания  в  период  климакса,
отсутствия РФ при  преимущественном  поражении  дистальных  межфаланговых
суставов, данных  рентгенологического  исследования  обоих  тазобедренных
суставов /уменьшение,  деформация,  асимметрия  тазового  кольца,
неравномерное расширение  лонного  сочленения,  грубые  деформации  и
дегенеративные  изменения  костной  ткани  тазобедренных  суставов/.
 Артериальная  гипертензия 2ст,  лабильного  течения.
      На  основании  характерных  жалоб  на  периодические подъемы  АД до
180/100 мм.рт.ст (рабочее  давление – 130/80)  /в  периоды  обострения
хронического  пиелонефрита/, сопровождающиеся  головными   болями,
головокружениями.
  Мочекаменная болезнь, хронический  пиелонефрит    с  сохраненной
азотвыделительной  функцией  в  стадии   ремиссии.
        На  основании  выявленной  30  лет  назад  лейкоцитурия,
характерных  для ремиссии  показателей  в  анализе  мочи (норма),
обнаружении при УЗИ  почек   включений повышенной  эхогенности  до  4  мм,
кисты  правой  почки  (2  см в  диаметре),  кисты  левой  почки  (1,55 см в
 диаметре).
  Желчнокаменная  болезнь, хронический  калькулезный  холецистит  в  стадии
 обострения.
       На  основании  характерных  жалоб (боли  в  правой  подреберной
области  после  погрешностей  в  диете),  болезненности  при  пальпации  в
точках  желчного  пузыря, обнаружении  при  УЗИ  желчного  пузыря –
утолщение,  уплотнение  стенки,  множества  конкрементов до  0,7см  в
диаметре.
  Рефлюкс-гастрит.
        На  основании  ЭГДС –розетка  кардии  смыкается,  в  желудке  в
большом  количестве  вязкая  желчь,  складки  средней  высоты,  слизистая
бледная.
  Наружный  геморрой.
На  основании  данных  осмотра per  rectum.

4. Лечение, его  обоснование.
  Диета  10б (Увеличено  количество  белка  животного  происхождения  и
жира  при  ограничении  рафинированных  углеводов.  Разрешается  3г
поваренной  соли, 1л свободной  жидкости. Жареные  продукты исключаются.
Прием  пищи  5-6 раз  в  день.  Включение  творога,  рыбы,  мяса,  морских
беспозвоночных,  разнообразных  сортов  хлеба,  несдобного  печенья,
молочных,  фруктовых,  овощных  и  крупяных  супов. Рацион  10б  содержит
100г  белка(2/3  животного),  100г  жира(1/3  растительного),  300г
углеводов(40г  сахара),  2500 ккал.)
 Феррум Лек –  в/в 1р/д (так  как  при  приеме  внутрь  эффекта  не
наблюдается – показатели  сывороточного  железа,  количества  эритроцитов,
цветового  показателя  не  изменяются)  в  течение     5  дней.
Исследование  картины  крови  и  сывороточного  железа через  5  дней.
Препарат  железа  для  парентерального  введения  для  терапии
анемического  синдрома.
  Румалон - 1 мл в/м  1р/д  25  дней.  Экстракт  хрящей  и  костного  мозга
 телят.  Хондропротектор  для  лечения  суставного  синдрома.
  Никошпан – 1 таб.1 р/д  после  еды.
    Комбинированный  препарат,  улучшающий  мозговое  и  периферическое
кровообращение  для  терапии  суставного  синдрома,  улучшения
кровоснабжения  мышц.
  Трентал 100 мг 3 р/д  3  месяца.
      Ангиопротектор.
   Метилурацил 500 мг  внутрь  1  р/нед. Противовоспалительный,
стимулирующий  репаративные  процессы  в  различных   органах  препарат  с
анаболическим  эффектом  для  лечения  суставного синдрома  и  стимуляции
гемопоэза.
   Центрум  1  таб/д  внутрь. Витаминный  комплекс  для  ликвидации
алиментарного дефицита  витаминов.

5. Рекомендации при  выписке.
   Дополнительные  исследования: стернальная  пункция (т.к. наблюдается
угнетение  эритропоэза  и  лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможное
нарушение  белоксинтезирующей  функции  печени,  и,  как  следствие,
нарушение  транспорта  железа).
  Диета  10б (Увеличено  количество  белка  животного  происхождения  и
жира  при  ограничении  рафинированных  углеводов.  Разрешается  3г
поваренной  соли, 1,5л свободной  жидкости. Жареные  продукты исключаются.
Прием  пищи  5-6 раз  в  день.  Включение  творога,  рыбы,  мяса,  морских
беспозвоночных,  разнообразных  сортов  хлеба,  несдобного  печенья,
молочных,  фруктовых,  овощных  и  крупяных  супов. Рацион  10б  содержит
100г  белка(2/3  животного),  100г  жира(1/3  растительного),  300г
углеводов(40г  сахара),  2500 ккал.)
 Феррум Лек –  в/в 1р/д.
 Румалон - 1 мл в/м  1р/д  25  дней.
 Никошпан – 1 таб.1 р/д  после  еды.
 Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.
 Метилурацил 500 мг  внутрь  1  р/нед.
 Центрум  1  таб/д  внутрь.
 Укрепление  мышечно-связочного  аппарата (ЛФК  вне  обострения ДОА).
 Физиотерапия  вне  обострения  ДОА (озокерит).
 Санаторно-курортное  лечение.
 Полная  отмена  НПВС (аспирина,  вольтарена,  ибупрофена  и  пр.)

6.Особенности больного.
   Больная  питается  неполноценно  в  связи  с  материальными
трудностями,  в  течение  15  лет  принимала  ежедневно  НПВС  по  поводу
суставного  синдрома,  трактовавшегося  ранее  как  ревматоидный  артрит
(неправильное  ведение  больного).  В  период  климакса не  проводилось
заместительной  терапии  для  предупреждения  осложнений,  в  частности,
остеопороза,  больная  не  наблюдалась,  денситометрии  не  проводилось.

7. Личное  участие:  обходы  с  лечащим  врачом,  обход  с  зав.отделения,
измерения  АД  и  Ps.