История болезни - Акушерство (история родов)


                     Этот файл взят из коллекции Medinfo
                        ссылка на сайт удаленаcontact://www.doktor.ru/medinfo
                         ссылка на сайт удаленаcontact://medinfo.home.ml.org
                       E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
                           or medreferats@usa.net
                            or pazufu@altern.org
                      FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

          Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


        В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
     рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

      Заходите на ссылка на сайт удаленаcontact://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для
                                    всех!


                     Новосибирский медицинский институт.
                          - Кафедра акушерства  и гинекологии -



                            ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ


      КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 недель, поздний гестоз,
                       отечный вариант. Крупный плод?



                                  Куратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
                                       педиатрического фак-та Короткова Е.В.

                                Сокуратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
                                          педиатрического фак-та Ракова И.Г.

                                                 Преподаватель: Собенин Н.Б.



                             Новосибирск – 1998.
      Паспортная часть.

        ФАМИЛИЯ:
        ИМЯ:
        ОТЧЕСТВО:
        ВОЗРАСТ:  31 год
        ПОЛ: Женский.
        НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: Русская.
        СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Замужем.
        МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Новосибирск ,
        ПРОФЕССИЯ: домохозяйка
        ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.03.98   ДАТА КУРАЦИИ: 12.03.98

                                   ЖАЛОБЫ
      При поступлении: жалоб нет
      На момент курации: жалоб нет.

                                ANAMNESIS MORBI
       Первая половина беременности  протекала  без  осложнений.  Во  второй
половине появились   отеки на  стопах и голени и бедрах.

                                ANAMNESIS VITAE
      Дата рождения: 03.07.1966 года рождения. Развитие и состояние здоровья
в раннем возрасте: нормальное. Начало  самостоятельной  трудовой  жизни:  16
лет. Трудовой анамнез с  учетом  условий  труда:  не  осложнен.   Занимается
горнолыжным спортом.

      Условия жизни:
      а) материальная обеспеченность: Удовлетворительная
      б) условия питания: Удовлетворительные
      в) использование отдыха:  Полноценное.
      Привычные интоксикации (курение, алкоголь): Не имеет
      Перенесенные заболевания операции, травмы:  аппендектомия,  перитонит.
Травм и операций не было.
      Наследственность,  контакт  с  больными  туберкулезом,   инфекционными
заболеваниями, наличие в семье больных с онкозаболеваниями: не осложнен.

                              АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
      Наличие аллергических заболеваний у больного и его  родственников:  Не
отмечалось
      Реакции (кожный зуд, сыпь, отеки, удушье): Пенициллин - сыпь.
      На  переливание   крови,   плазмы,   введение   сыворотки,   различных
медикаментов,  запах  пыли  и  др.:  Кровь  не  переливалась,  сыворотка  не
вводилась.

                             АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
      Менструации:
      а) начало, продолжительность, болезненость: с 12,5  лет  по  3-4  дня,
безболезненные, регулярные.
      б) время вступления в брак: первый брак - 1986г, второй брак -  1997г,
есть 1 ребенок
      в) количество и течение беременностей: 5,  из  них  3  выкидыша,  роды
вторые.
      Последняя менструация 10-ого июня 1997 г.  Первое  шевеление  плода  в
октябре 1997 г. На учете с 9 недели беременности.

                                  STATUS PRAESENS
      Общее состояние:  Удовлетворительное. Положение в  постели:  активное.
Сознание:  Ясное.
      Телосложение: Правильное, нормостеническое.
      а) Рост: 165
      б) Вес: 87 кг (было 80 кг.)
      в) Питание: Удовлетворительное
      Кожные покровы: Чистые, сухие,  окраска  бледная.  Видимые  слизистые:
Чистые.  Подкожная  клетчатка:  Развита  умеренно.  Отеки:  не  наблюдаются.
Лимфоузлы, щитовидная железа: не увеличены.  Мышечная  система:   Достаточно
развита.  Костно-суставная  система:  Видимой   патологии   не   обнаружено.
Молочные железы без патологии.

                                ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
      Дыхание через  нос:  Свободное.  Миндалины:  Чистые,  не  увеличенные.
Перкуторно:  Звук  ясный  легочный.  Аускультативно:  Дыхание  везикулярное,
хрипы отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено.
      Осмотр грудной клетки
      а) форма: Коническая
      б) положение лопаток, ключиц: Нормальное
      в) состояние позвоночника: Без видимой патологии
      г) выраженность над- и подключичных ямок: Хорошо
      д) направление хода ребер: Умеренно косой
      е) состояние межреберных промежутков: Не расширены
      ж) эпигастральный угол: примерно 85°
      з) участие мускулатуры в акте дыхания: Нет
      и) тип дыхания: Смешанный
      к) симметричность дыхания: Симметрично с обеих сторон
      л) частота, характер, глубина, ритм дыхания: Глубокое 18 в '

                               ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
      Осмотр:  Область  сердца  без  видимой  патологии.  Пульсация   шейных
сосудов: Отсутствует
      Эпигастральная пульсация: Отсутствует. Систолическое и  диастолическое
дрожание:   Отсутствует.   Верхушечный   толчок   в    V    межреберье    по
L.Medioclavicularis

                                АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
      Ритм сердца: Правильный, тоны сердца не именены.
      Артериальное давление: 120/80 mm.рт.ст. на левой и 120/80 мм.рт.ст. на
правой руке.
      Пульс: 76 ударов в минуту

                               ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
      Язык обычных размеров, чистый, влажный  ,  сосочки  хорошо   выражены.
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок  втянут,  обе
половины живота симметрично участвуют в акте дыхания.  При  пальпации  живот
мягкий,  безболезненный   Расхождения  прямых  мышц  живота   нет.   Никаких
образований нет. Стул в норме.
      Печень не пальпировалась. Размер печени по  Курлову:  не  проводилось.
Желчный пузырь и селезенка не пальпировались.

                                ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
      Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
      Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

                                  АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
      Живот  овоидной  формы,  увеличен  за  счет  беременной  матки,    при
пальпации мягкий б/болезненный, окружность живота 110 см,  высота дна  матки
37 см. Матка в  тонусе.   Положение   плода  продольное,  плод  находится  в
первой позиции, в  переднем  виде.  Предлежание  плода  головное,  предлежит
головка плода. Головка плода прижата в к плоскости входа в малый  таз.
      Сердцебиение плода выслушивается справа,  на  уровне  пупка, сердечные
тоны плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.

             Размеры таза:
             Distantia spinarum       - 25
             Distantia cristarum      - 27
             Distantia trochanterica  - 31
             Conjugata externa        - 19
             Conjugata diagonalis     - >11
             Conjugata vera           - 10,5
             Индекс Соловьева         - 15,5 см

          ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 13.02.1998:
      Шейка матки цилиндрическая,  сформированная.  Слизистая   влагалища  и
шейки цианотичны. Выделения бели обычные. Шейка матки длиной до 1,5 см.  Пл.
Пузырь цел.
      Клинический диагноз:  Беременность  39  недель.  Головное  предлежание
плода. Крупный плод?

         ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ И РОДОВ:
      -клинический анализ крови.
      -клинический анализ мочи.
      -кровь на RW, Спид.
      -бак. анализ мочи.
      -ЭКГ.
      -исследование на группу крови и резус фактор.
      Допустимая  кровопотеря: 330 мл
      Роды предполагается вести через естественные родовые  пути  Необходимо
адекватное  обезболивание  родов.   Профилактика   слабости   родовых   сил.
Профилактика  кровотечения.  При  кровопотере  в  родах  необходимо  100%-ое
возмещение крови, при отношении крови и кровезаменителей 2:1

                                 ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
      1.Доказательством беременности 39-40 недель  служит:  дата   последней
менструации 10июня  1997 года; высота дна матки 37 см, окружность  живота  -
110 см.
      - Данные УЗИ диагностики:
      Имеется один плод в головном предлежании. Предлежащаа часть - головка,
расположена низко.
      Бипариетальный размер головки плода 90 мм, соответсвует 39 неделям.
      Длина брюшной полости - 104 мм.
      Длина бедра - 65 мм.
      Сердечная деятельность определяется, плацента расположена  по передней
стенке матки.
      Толщина плаценты 33мм. Структура III.
      Заключение: Плод соответствует 39 неделям беременности.


                   ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
      1. УЗИ.
      Заключение: Размеры  плода  соответствует  39  неделям   беременности.
Пороков не обнаружено.
      Гипертонус миометрия
      2.   Клинический анализ крови:

            Гемоглобин         106 г/л

            Эритроциты         3,4  1012 л

            Цв.показат.           0,9
            СОЭ                         47  мл/час

             Лейкоциты             7,2 1012 л.
          Палочкоядерные     2
          Сегментоядерные   72
          Лимфоциты             18        19-37       %

       3.   Общий анализ мочи:
      Цвет – Светло-желтый
      Удельный вес = 1018
      белок         следы
      сахар -       отр
      лейкоциты     в большом к-ве
       соли         нет
      эпителий      плоский немного

        4.  Бак. посев мочи (9.02) - роста не обнаружено.
              5. Исследование крови на Rh и группу крови - II(A) Rh+.

         Прогноз родов - благоприятный



                                                   Дата: 19 марта 1998 года.

                                      Подпись куратора:_____________________