История болезни - Акушерство (история родов)


                     



                   Министерство здравоохранения РФ
           Ивановская Государственная Медицинская Академия
                   Кафедра акушерства и гинекологии
                 Зав. кафедрой - профессор Посисеева Л.В.
               Преподаватель - доцент Кондратьева Л.Т.



                            ИСТОРИЯ РОДОВ
                                 20 лет.

       Клинический диагноз:
       Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
       Положение плода продольное, предлежание головное, вторая
       позиция, передний вид.
       Гестоз  I половины беременности . Нефропатия I  степени
       на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.
       Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.

       Осложнения в родах:
       Патологический прелиминарный период, трещины слизистой
       спайки губ, трещины в области малых половых губ.

       Пособия в родах:
       Осмотр шейки  матки, ушивание трещин спайки губ и малых
       половых губ кетгутовым швом.



                                     Куратор - студент IV курса
                                               8 группы
                                               Федин А.П.



                           Иваново - 1997г.



     I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
     1. Ф.И.О. -
     2. Возраст- 20 лет.
     3. Профессия- .
     4. Дата и час поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин.
     5. Дата и час начала курации - 29.09.97  16 час. 50 мин.
     6. Жалобы  при  поступлении  -  на  схваткообразные боли в нижней
     части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через
     25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
     Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части
     живота, интенсивные, регулярные /через  каждые   4-5   минут/,
     продолжительностью 40-45 секунд.
     7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.


     II. АНАМНЕЗ.
     1. Наследственность.
     Беременность у  матери  протекала  без осложнений.  Многоплодия у
     родителей и ближайших родственников не было. Сахарным   диабетом,
     сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из
     ближайших родственников не страдает.
     2. Анамнез жизни.
     Родилась первым,  единственным   ребенком   в   семье   служащих.
     Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла
     с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-
     ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-
     енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
     3. Перенесенные общие заболевания:
     Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-
     ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и
     венерические заболевания отрицает.
     4. Переливаний крови не было.
     5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15
     лет, по 7 дней,  наступают  через  28 дней, умеренные,  болезнен-
     ность в 1-й день.
     6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак
     регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
     7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.
     8. Беременность третья, роды первые.
     9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед. по социаль-
     ным показаниям.
     10. Вторая беременность - 1996г. медицинский аборт.
     11. Течение данной беременности:
        а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26
     декабря.
        б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз
        в/ дата первого шевеления плода - 9 мая.
        г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,
     угроза прерывания беременности - 32 нед.
        д/ общая прибавка массы тела - 11 кг.
        е/ группа крови  I(О),  резус "-".
     Консультации - у терапевта,  проведена  психопрофилактическая
     подготовка к родам.
        ж/ Течение  беременности  с  момента  поступления  до  момента
     курации.
     Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50  минут
     из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-
     нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лече-
     ние  по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лече-
     ние по  поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели
     лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во  время бере-
     менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не
     было.

     III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

     А. Общее состояние.
     1. Общее     состояние      удовлетворительное,      самочувствие
     удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное, телосло-
     жение правильное, конституция нормостеническая.
     Рост - 166 см.
     Вес  - 64 кг.
     Температура - 36,8.
     Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные,  тургор в норме.
     Форма  живота   круглая.   Полосы беременности отсутствуют.  Мо-
     лочные железы  увеличены,  мягкие,  соски  увеличены, пигментиро-
     ваны.Щитовидная железа пальпируется  безболезненная,  мягкой кон-
     систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
     2. Органы дыхания.
     При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не
     выявлены. Грудная клетка конической формы,  обе ее половины одина-
     ково участвуют в  акте  дыхания,  грудная  клетка  при пальпации
     эластична, резистентна, безболезненна.  Тип дыхания - преимущест-
     венно  грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.
     При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками
     легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс-
     курсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-
     куссии границы легких соответствуют норме.  При аускультации над
     всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
     3. Органы кровообращения.
     При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца
     нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева  на 1,5
     см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-
     ты, силы, резистентности. Пульс  ритмичный,  удовлетворительного
     наполнения   и напряжения, частота  - 72 уд/мин.  АД при исследо-
     вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности -
     от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.
     Границы относительной  сердечной  тупости  в пределах нормы.  При
     аускультации тоны   сардца   ясные,   ритмичные,   частота   сер-
     дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
     4. Органы пищеварения.
     Аппетит не  нарушен,  жевание  и  глотание  не  затруднено,  стул
     регулярный, оформленный.  Слизистая рта розовая,  влажная, чистая.
     При поверхностной и  глубокой  пальпации  живота  патологических
     изменений нет. Печень не пальпируется,  при перкуссии границы  пе-
     чени  в  норме. Селезенка не пальпируется.
     5. Органы мочевыделения.
     Мочеиспускание безболезненное.  Почки  не  пальпируются,  симптом
     Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
     6. Нервная система и органы чувств.
     Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
     слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

     Б. Специальное акушерское исследование.
     1. Размеры таза.
     Distantia spinarum  -  расстояние между передними верхними остями
     подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.
     Distantia cristarum   -  расстояние  между  наиболее  отдаленными
     точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы -
     26 см.
     Distantia trochanterica  -  расстояние  между  большими вертелами
     бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.
     Conjugata externa    -    прямой   размер   таза,   от   середины
     верхненаружного края  лобкового   симфиза   до   надкрестцовой
     ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
     2. Крестцовый ромб -  площадка  на  задней  поверхности  крестца:
     верхний угол   составляет   углубление   между  остистым  отрост-
     ком  V поясничного позвонка и началом среднего  крестцового греб-
     ня;  боковые углы соответсвуют  задневерхним  остям  подвздошных
     костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-
     вается выступами больших спинных мышц,  снизу и снаружи - высту-
     пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.
     У роженицы - 10х10 см.
     3. Индекс   Соловьева   -   окружность   лучезапястного  сустава,
     позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше.
     У роженицы - 13 см.
     4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
     5. Окружность живота - 88 см.
     6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания)
     7. Наружное акушерское исследование.
     1-й прием:  цель-определение высоты стояния дна матки (40  см)  и
     части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,
     менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
     2-й прием:   цель-определение   спинки   и  мелких  частей  плода
     (спинка-равномерная площадка,  мелкие части - небольшие выступы,
     часто меняющие положение);  определение  позиции  и  вида  - вто-
     рая позиция, передний вид.  Матка возбудима,  сокращения  в  от-
     вет  на  раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в
     виде длинных, плотных тяжей.
     3-й прием:  цель-определение предлежащей части  плода  -  головка
     (плотная, округлой формы,  часть плода,  с отчетливыми контурами,
     при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).
     4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния
     предлежащей части плдода (над входом в малый таз).
     8. Сердцебиение    плода:    ясное,    ритмичное,   148   уд/мин,
     выслушивается справа, ниже пупка.
     9. Влагалищное исследование.
     Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны.  При  внутреннем
     влагалищном исследовании:  влагалище  нерожавшей,  без  патологи-
     ческих изменений; шейка матки сглажена,  края растяжимые, степень
     раскрытия 8-9 см,  длина шейки матки - 1 см. подного пузыря нет.
     Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стре-
     ловидный  шов  в правом косом  размере,  малый  родничок  у  лона.
     Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных
     изменений в малом тазу не обнаружено.

     В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

     1) Изменения данных общего анализа крови:
      Дата    Эр,Т/л   СОЭ,мм/ч    ЦП     Нв     Лц
     29.09      3,4      10       0,8    100    17,5
     30.09      4,43     26       0,9    134    11,3
      2.10      4,1      21       0,9    128     6,1

     2) Данные анализов мочи.
      29/IX  - Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во
      30/IX  - Б-0,33,  Л- -"-           Эц-  -"-
       2/X   - Б-0,066, Л- -"-           Эц-  -"-


     3) Динамика изменения артериального давления

     4) Данные УЗИ
     Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.

     5) Консультация терапевта
     Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.


     IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
     Беременность, 39-40    недель,    положение   плода   продольное,
     предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов-
     изгнание. Анемия I степени тяжести. Нефропатия I степени тяжести.
     Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
     1. Прощупываются  отдельные части плода - головка,  спинка,  таз,
     мелкие части (конечности).
     2. Выслушиваются  сердечные  тоны плода - ясные,  ритмичные,  148
     уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
     3. Данные  УЗИ   -  беременность,  соответствующая 24 неделям.
     Срок беременности определяется:
     1) по данным последней менструации - 40 недель.
     2) по объективным данным.
     Продольное положение плода,  головное предлежание, вторая позиция
     и передний   вид   подтверждаются   данными   наружного  акушерс-
     кого исследования: в   дне   матки   располагается тазовый  конец
     -крупная, не плотная,  не округлая,  не балотирующая часть плода;
     спинка  плода обращена к  правой  стороне  матки, к ее передней
     стенке;  головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как
     плотная,  округлая, балотирующая часть  плода).  Сердечные  тоны
     плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное
     предлежание плода.
     Об анемии  свидетельствуют данные общего анализа крови- Нв-84 г/л
     (соответствует  31-й  недели  беременности). Невысоким оставалось
     содержание  гемоглобина  до 39 недели беременности,  к 40-й
     недели беременности гемоглобин пришел к норме (29/X-120г/л).


     V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

     а) Прогноз предстоящих родов.
     Степень риска осложнений в родах:

     - анемия                     - 1 балл
     - ранний гестоз              - 1 балл
     - язвенная болезнь           - 1 балл
     - угроза невынашивания       - 3 балла
     - аднексит                   - 1 балл
     - 2 медицинских аборта       - 3 балла
     - резус   "-"

     Итого: 10 баллов.

     Роды вести через естественные родовые пути на фоне аналгетиков,
     спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и
     последового кровотечения метилэргометрином. На  данном  этапе,
     учитывая утомление женщины 2 ночи не спала и патологический пре-
     лиминарный период решено предоставить медикаментозный сон,отдых.
     После пробуждения при сохраняющихся болях - амниотомия.

     С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
      Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
          S. в/м N3 через час.
      Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
          D.t.d. N 6 in amp
          S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
                        #
      Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
          D.t.d. N 6 in amp
          S. По 10 мл в/в
                        #
      Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
          D.t.d. N 6 in amp
          S. По 1 мл в/в


     VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

     1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 29/IX 97 г. в
     13 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД-
     100/60 мм рт ст, поведение спокойное.Предшествующие 2 ночи спала
     плохо. схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу жи-
     вота. Матка правильной формы, безболезненная во  всех  отделах,
     возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый
     таз.
     При  влагалищном  исследовании: шейка матки  укорочена до 1,5 см
     края  маточного  зева стали более растяжимыми, открытие-4 см,
     плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз,
     стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подте-
     кают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве.
     Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин.  В 14 час
     00 мин дан наркоз в качестве предоставления медикаментозного сна
     отдыха.
     14 час 00 мин женщина проснулась.
     Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное.
     С  целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД
     окситоцина в 400 мл 0,9%  раствора хлорида натрия. В мышцу вве-
     дено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00
     усиление   родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35
     сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок
     слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин.
     Продолжается в/в ведение окситоцина.

     2. Период изгнания:
     В 16.45 начались потуги,  повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек,
     головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное,
     110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, про-
     должается введение окситоцина - 20 кап/мин.
     14.45 -  головка  плода  врезывается,  сердцебиение   приглушено,
     ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.
     В 17 час 00 мин родился живая  доношеный  мальчик,  родился  в
     головном предлежании,  2  позиции,  переднем виде,  массой 3 кг
     500 г, длиной 50 см,  родовых опухолей нет. Обвития нет.
     Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов.

     3. Послеродовый период:
     Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце),
     дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.
     Кровопотеря в родах - 150 мл

     Продолжительность родов:
     период раскрытия - 3 час 45 мин
     период изгнания -  15 мин
     послеродовый период - 10 мин

     Данные осмотра родовых путей:
     Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ
     (наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых
     половых губ (наложено 3 кутгутовых шва), произведена обработка
     йодом.

     Течение раннего послеродового периода:
     состояние удовлетворительное,  t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм
     рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

     Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:
     ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения.


     VII. ДНЕВНИК.

     30.09.97 г.  в  15.00  t=36,8,  ps=80  уд/мин, АД=110/80 мм рт ст
     Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
     дно на 14 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные
     железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.
     Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день
                 Но-шпа по 2,0 в/м
                 Окситоцин 1.0 в/м
                 Антирезусный гамма-глобулин 2 раза в день в/м
                 Сульфат Fe по 1т. 3 раза в день

     1.10.97 г.  t=36,7,  ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние
     удовлетворительное, жалоб нет,  отеков нет,  мочеиспускание сво-
     бодное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие,
     увеличены, соски без трещин.Матка на 12 см выше лона. Лохии кро-
     вянистые, умеренные. Назначения те же.

     2.10.97 г.  t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет.
     Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в нор-
     ме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски
     без  трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Назначения те же.


     VIII. ЭПИКРИЗ.
     ,  20 лет,  поступила  29.09.97   г.   в   11.50   в
     родильное отделение перинатального центра по поводу начала родо-
     вой деятельности. На основании данных наружного  акушерского  ис-
     следования (в дне  матки  располагается  тазовый конец,  спинка
     обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка пред-
     лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны пло-
     да выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ;  на
     основании  данных  общего анализов крови  (29.09.97 г.  - Hb-100
     г/л) и на основании анализов мочи (большое содержание эритроцитов
     поставлен   следующий клинический диагноз:
     Беременность, 39-40   недель,   положение    плода    продольное,
     предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Нефропатия I
     степени на фоне анемии  I  степени  тяжести.
     Роды вели через  естественные  родовые  пути,  для профилактики
     кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы,  кальция хлорида
     и   аскорбиновой   кислоты,   для    стимулирования    родовой
     деятельности внутривенно  капельно  вводили  окситоцин. Родился
     мальчик 3500г. 50 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительно-
     му, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носо-
     губного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, рит-
     мичные.
     Осложнения в родах -трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва),
     трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгуто-
     вых шва).
     Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.


     IХ. ЛИТЕРАТУРА.

     * В.И. Бодяжина "Акушерство", М,Медицина, 1986 г.
     * М.Д. Машковский "Лекарственные средства",М,Медицина, 1989 г.
     * Справочник   врача   женской   консультации   под    редакцией
     Герасимовича, Минск, 1988 г.
     * Шехтман, "Экстрагенитальная патология и беременность.

     X. ДАТА.

     4.10.1997 года.
     Џ®¤ЇЁбм Єга в®а :



     яяяяяяяяяяяяяяяяяяяя