История болезни - Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)


                     


               Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
             Кафедра инфекционных болезней лечебных факультетов



                               история болезни


                                                  Преподаватель: Лиенко А.Б.



                                Москва,1998 г



Ф.И.О.:x
Возраст: 78 лет
Место жительства: г.Москва
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 13.02.98 г.
Жалобы при поступлении: боль,покраснение и отек в нижней трети голени,общая
слабость,снижение аппетита,повышение температуры до 40
Диагноз при поступлении: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней
конечности.

                             История заболевания

      Считает себя больной с 6.02.98 г.,когда на фоне повышения  температуры
до 39С появилась общая слабость,головокружение.Через сутки  в  нижней  трети
голени появилось  покраснение  и  небольшой  отек,сопровождающиеся  болевыми
ощущениями и чувством жжения. 9.02.98.температура повысилась до  40С,больная
вызвала       «скорую»,но        от        госпитализации        отказалась.
10.02.98.увеличилась,достигнув  колена,эритема,на  фоне  которой   появились
мелкие  пузыри,при  этом  нарастала  боль  в  правой   ноге.Температура   не
снижалась,появилось отвращение к пище,больная повторно  вызвала  «скорую»  и
была госпитализирована с предварительным  диагнозом:буллезно-геморрагическая
рожа правой нижней конечности.
      Больная страдает лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей  с
30 лет
      Больная связывает заболевание с тщательным  вытиранием  пальцев  стопы
после ванны.


                                Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции.В  1957  г.-анафилактический  шок
на пенициллин.С 1983 г. ежегодно весной-рожа 6 раз с той  же  локализацией.В
1991 г.-перелом 2-х позвонков(инвалид 1 группы).
Сопутствующие    заболевания:    Лимфо-венозная    недостаточность    нижних
конечностей.
Микоз стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков группы пенициллина.
Вредные привычки отрицает.


                        Настоящее состояние больного.

Состояние средней тяжести,сознание ясное,положение пассивное.
Телосложение гиперстеническое.
Кожные покровы бледные.Грибковое поражение стоп.
Периферические отеки: систематически отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: увеличены и болезненны при пальпации паховые лимфоузлы.
Суставы не изменены.

Дыхательная система.
Форма грудной клетки коническая.При перкуссии над всей поверхностью - звук
ясный,легочный.Нижние границы легких в норме.При аускультации дыхание
жесткое,хрипов нет.ЧД - 16 в мин

Сердечно-сосудистая система.
Верхушечный толчок не определяется из-за подкожно-жирового слоя.При
перкуссии границы сердца в норме.При аускультации тоны сердца
приглушены,ритмичны.Пульс - 72 в мин, АД - 130/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система.
Аппетит снижен,глотание не нарушено,сту отсутствует около 5 дней.Язык
обложен беловато-серым налетом.Живот при пальпации мягкий,слегка
вздут,безболезненный.
Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.
Олигурия в период заболевания.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.

Нервная система.
Сон не нарушен,больная контактна.Память сохранена.


                               Status localis
Правая голень отечна.   Бледно-розовая эритема,циркулярно охватывающая
правую голень,теплая на ощупь,с четкими,неправильной формы очертаниями,с
множественными геморрагиями.На задней поверхности голени - вскрывшиеся
буллы с постоянной экссудацией,содержащей фибрин.Под вскрывшимися буллами -
некротизированные участки.Паховый лимфаденит.


                             План обследования.
1) Общий анализ крови.Признаки воспаления(лейкоцитоз,нейтрофилез,повышение
  СОЭ)
2) Общий анализ мочи(олигурия,протеинурия,в осадке-
  лейкоциты,эритроциты,цилиндры)
3) Биохимический анализ крови(сахар - исключить диабет)
4) ЭКГ(выявление сопутствующих заболеваний)
5) УЗИ(выявление сопутствующих заболеваний)
6) Рентгенография грудной клетки(выявление сопутствующих заболеваний)


                        Общий анализ крови(13.02.98)
Hb                  21,2 г%
Лейкоциты    15,3х109/л
ПЯ                  26%
СЯ                  68%
Эозинофилы    -
Базофилы        -
Лимфоциты    4%
Моноциты       2%
СОЭ                17 мм/ч


                    Биохимический анализ крови(17.02.98)
Сахар           7,1
Протромбиновый индекс    95


                         Общий анализ мочи(16.02.98)
Цвет          с/ж
Отн.плотность   1014
Реакция              кислая
Белок                  abs
Глюкоза              отр.
Билирубин          отр.
Эпителий переходный    большое количество
Лейкоциты         10-14 в п/зр
Эритроциты       ед.в пр-те
Соли                   ураты


                             Электрокардиография
Ритм синусовый,правильный.ЧСС - 65 в мин Горизонтальное положение ЭОС.
Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.



Клинический диагноз: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней
конечности,рецидивирующая(6 поздний рецидив).Сопутствующие
заболевания:лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей,микоз
стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз.

Обоснование диагноза:
1)Наличие предрасполагающих заболеваний(лимфо-венозная недостаточность
нижних конечностей с 30 лет,грибковое поражение стоп).
2)В анамнезе - 6 случаев заболевания рожей в течение 6 лет(ежегодно
весной).
3)При анализе данного заболевания важно отметить:
-острое начало заболевания с признаками интоксикации(повышение температуры
до 400С,общая слабость,снижение аппетита),
-динамика местных изменений(появление четко отграниченной
эритемы,отека,сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством
жжения,появление пузырей и геморрагий на фоне эритемы),
4)При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание
следующее:
-грибковое поражение стоп
-систематические отеки нижних конечностей
-болезненные при пальпации паховые лимфоузлы
-приглушенные тоны сердца
-сниженный аппетит,нарушен стул
-олигурия в период заболевания
5)При осмотре пораженной конечности выявлены типичные для буллезно-
геморрагической рожи изменения:
-отек правой голени
-четко отграниченная,неправильной формы эритема,теплая на ощупь
-множественные геморрагии на фоне эритемы
-вскрывшиеся пузыри на задней поверхности голени,под ними-некрозы
-паховый лимфаденит
6)Лабораторные данные:
-в общем анализе крови - признаки воспаления(лейкоцитоз,повышение СОЭ)
-в общем анализе мочи - лейкоциты(10-14 в п/зр)
7)По данным ЭКГ - ИБС,кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз:
1.Простой острый дерматит.В отличие от рожи воспалительный очаг по площади
строго соответствует месту воздействия раздражителя(данная больная
связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы).Острому
дерматиту,как правило,не предшествуют явления интоксикации,свойственна
быстрая инволюция поражения после устранения раздражителя.
2.Аллергический дерматит.наличие контакта с аллергеном,положительные
аллергические пробы.
3)Экзема.Для экземы характерны нечеткие границы,симметричность
поражения,чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и
пораженной кожи(«архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы
интоксикации.
4)Абсцесс.Характерна флюктуация в центре плотной инфильтрированной зоны.
5)Флегмона.Местно-резкая боль,гиперемия,флюктуация.
6)Тромбофлебит поверхностных вен.Практически всегда возникает на фоне
варикозного расширения вен.По ходу расширенной вены-болезненный инфильтрат
с гиперемией кожи,температура субфебрильная.
7)Эризипелоид.При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации
выражены нерезко,при генерализованной форме-эритематозная сыпь на различных
участках туловища,гепатоспленомегалия.

                                   Лечение
1.Антибиотикотерапия.
Эритромицин по 0.3г 4р.в день
Цефазолин по 1,5г 3р.в день(предотвращение развития флегмоны,входными
воротами которой могут стать вскрывшиеся пузыри)
2.Антигистаминные ср-ва(профилактика аллергической реакции на
антибактериальные препараты,у больной в анамнезе анафилактический шок на
пенициллин)
Супрастин по 1 т.3 р.в день
3.Неспецифическая стимулирующая терапия.
Витамины группы В,аскорутин.
4.Физиотерапия.
Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах,УВЧ с последующим применением
озокерита и радоновых ванн.
5.Местное лечение.
Повязка с фурациллином(1:5000) или с левомеколем на вскрывшиеся буллы.
6.Лечение ИБС(длительно действующие нитраты в сочетании с бета-
адреноблокаторами).
7.Лечение микоза стоп(противогрибковые препараты).
8.Терапия лимфо-венозной недостаточности.