История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

                     



|     Фамилия: x                                           |   |
|     Имя: x                                               |   |
|     Отчество: x                                          |   |
|     Возраст: 40 лет                                      |   |
|     Дом. Адрес:                                          |   |
|     Профессия: водитель, место работы - морской порт     |   |
|     Дата поступления: 25.12.96                           |   |
|   Диагноз, с которым больной направлен в стационар:      |   |
|Хронический вирусный гепатит.                             |   |
|    Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит,    |   |
|активно текущий, HBsAg(--), период обострения.            |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд.              |   |
|                                                          |   |
|Анамнез заболевания.                                      |   |
|Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда        |   |
|появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк,   |   |
|разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С.   |   |
|Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день   |   |
|болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились|   |
|боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье.    |   |
|Принимал аспирин, но без эффекта, температура и           |   |
|катаральные явления не уменьшились.                       |   |
|На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность      |   |
|склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой   |   |
|день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи,       |   |
|потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван |   |
|врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в |   |
|больницу им. Боткина.                                     |   |
|                                                          |   |
|Эпидемиологический анамнез:                               |   |
|Прямые контакты с инфекционными больными отрицает.        |   |
|Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания        |   |
|гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на   |   |
|было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет |   |
|в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья          |   |
|удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в  |   |
|Калининскую область на две недели, где пил воду из        |   |
|децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила|   |
|личной гигиены. В августе 1996 года был привит от         |   |
|дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий  |   |
|крови, оперативных вмешательств, а также посещений        |   |
|стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление  |   |
|наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,|   |
|малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные         |   |
|заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии |   |
|не выявлено).                                             |   |
|                                                          |   |
|История жизни больного.                                   |   |
|Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7|   |
|лет,  в умственном и физическом развитии от сверстников не|   |
|отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976  |   |
|года. Семейный анамнез: женат с 1978 года,  имеет двоих   |   |
|детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.      |   |
|Материально-бытовые условия: проживает в отдельной        |   |
|квартире со всеми удобствами, материально обеспечен       |   |
|удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в |   |
|достаточном количестве, дома.                             |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет,      |   |
|работает водителем. Контакта с вредными веществами  нет.  |   |
|Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не            |   |
|злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.                |   |
|Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес |   |
|детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году)       |   |
|перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными        |   |
|заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций,       |   |
|ранений не было.                                          |   |
|Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать    |   |
|жива. Родственники, со слов больного, психические,        |   |
|онкологические, венерические заболевания, туберкулез не   |   |
|переносили.                                               |   |
|Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных  |   |
|препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не        |   |
|отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей     |   |
|отрицает.                                                 |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|           Объективное исследование  состояния больного.  |   |
|День болезни: 32ой.                                       |   |
|День пребывания в стационаре: 22ой.                       |   |
|  Состояние больного удовлетворительное. Положение        |   |
|активное.  Телосложение правильное, гиперстеническое.     |   |
|Кожные покровы обычной  окраски, чистые. Тургор кожи      |   |
|сохранен, эластичность не изменена. Толщина  кожно-жировой|   |
|складки над пупком 8 см.  Отеков нет. Видимые слизистые   |   |
|розового цвета.                                           |   |
|  Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы|   |
|соответствует полу и возрасту, болезненности при          |   |
|ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при |   |
|ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.    |   |
|Активная и пассивная подвижность в суставах в полном      |   |
|объеме. Форма грудной клетки правильная.                  |   |
|Лимфатические узлы не пальпируются.                       |   |
|                                                          |   |
|Сердечно-сосудистая система.                              |   |
|Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен,          |   |
|удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и    |   |
|левой руке. АД 140/90 мм рт ст.                           |   |
|Пальпация области сердца: верхушечный толчок на           |   |
|пальпируется.                                             |   |
|Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости|   |
|Граница                  местонахождение                  |   |
|правая                    на 1,5 см кнаружи от правого    |   |
|края  грудины в 4 межреберье                              |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|верхняя                   на 3 ребре у левого края грудины|   |
|левая                       на 1 см кнутри от левой       |   |
|среднеключичной  линии в 5 межреберье.                    |   |
|Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости          |   |
|правая               левого края грудины в 4 межреберье   |   |
|верхняя             у левого края грудины на 4 ребре      |   |
|левая                 на 2  см кнутри от  среднеключичной |   |
|линии в 5  межреберье                                     |   |
|Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные,        |   |
|соотношение  тонов  сохранено.  При аускультации крупных  |   |
|артерий шумов не выявлено.  Пульс пальпируется на  крупных|   |
|артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях|   |
|височных и сонных артерий.                                |   |
|                                                          |   |
|Система органов дыхания.                                  |   |
|Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно  |   |
|участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через  |   |
|нос. Частота дыхания 20  в минуту.                        |   |
|Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не     |   |
|увеличены.                                                |   |
|Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная,  |   |
|эластичная, голосовое дрожание проводится  над всей       |   |
|поверхностью легких.                                      |   |
|Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над  |   |
|всей поверхностью легочных полей  определяется ясный      |   |
|легочный звук.                                            |   |
|   Топографическая перкуссия легких:                      |   |
|  линия                                    справа         |   |
|слева                                                     |   |
|l.parasternalis                                     5     |   |
|ребро                                    -                |   |
|l.medioclavicularis                              6 ребро  |   |
|-                                                         |   |
|l.axillaris anterior                               7 ребро|   |
|7                                                         |   |
|l.axillaris media                                  8 ребро|   |
|9 ребро                                                   |   |
|l.axillaris posterior                             9 ребро |   |
|9 ребро                                                   |   |
|l. scapularis                                          10 |   |
|межреберье                        10 межреберье           |   |
|l.paravertebralis        на уровне остистого отростка     |   |
|11 грудного по     звонка                                 |   |
|                                                          |   |
|Высота стояния верхушек легких:                           |   |
|                                  слева            справа |   |
|спереди                    5 см                  5 см     |   |
|сзади                    на уровне остистого отростка 7   |   |
|шейного позвонка                                          |   |
|Подвижность легочных краев                                |   |
|     справа                        8  см                  |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|слева                           8  см                     |   |
|Аускультация легких: над всей поверхностью легких         |   |
|выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.   |   |
|                                                          |   |
|Система органов пищеварения.                              |   |
|Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый.    |   |
|Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений.|   |
|Кариозных зубов нет. Миндалины  за небные дужки не        |   |
|выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.     |   |
|Аппетит хороший, глотание без затруднений.                |   |
|ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный|   |
|,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с    |   |
|обеих сторон. При  поверхностной пальпации брюшная стенка |   |
|мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация:      |   |
|перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота     |   |
|притупления в отлогих местах не выявлено.                 |   |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики  |   |
|не отмечается.                                            |   |
|КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки              |   |
|безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой   |   |
|пальпации в левой подвздошной области определяется        |   |
|безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической    |   |
|консистенции сигмовидная кишка. Слепая и                  |   |
|поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при    |   |
|пальпации кишечника нет.                                  |   |
|ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову  20 х  |   |
|15 х 12 см.   Нижний край печени из под реберной дуги     |   |
|выступает на  12 см. При пальпации печень безболезненна,  |   |
|плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается,  |   |
|его пальпация безболезненна.                              |   |
|Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.   |   |
|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.                   |   |
|СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края  |   |
|реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при      |   |
|пальпации безболезненна. Перкуторные  границы селезенки:  |   |
|верхняя  в 8  и нижняя в 11  межреберье по средней        |   |
|подмышечной линии.                                        |   |
|                                                          |   |
|Мочеполовая система.                                      |   |
|Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  |   |
|покалачивание по поясничной области безболезненно.        |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Нервная система.                                          |   |
|Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в      |   |
|месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены,   |   |
|сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных    |   |
|сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.     |   |
|Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы  |   |
|отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная|   |
|реакция на свет живая. Патологии со стороны               |   |
|черепно-мозговых нервов не выявлено.                      |   |
|                                                          |   |
|Предварительный диагноз.                                  |   |
|На основании жалоб больного (слабость, недомогание,       |   |
|повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель,      |   |
|насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение,  |   |
|тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие       |   |
|аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который  |   |
|отражает типичное развитие заболевания с цикличностью:    |   |
|постепенное начало, наличие преджелтушного периода,       |   |
|протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней |   |
|с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода |   |
|(с появлением желтухи самочувствие больного не            |   |
|улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца  |   |
|до настоящего заболевания больной выезжал за пределы      |   |
|Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из   |   |
|децентрализованных источников (колодца) и результатов     |   |
|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см),   |   |
|при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить |   |
|диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом  |   |
|инфицирования. Учитывая физикальные данные:  увеличенная, |   |
|плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести|   |
|дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.|   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|План лабораторного обследования.                          |   |
|1.Клинический анализ крови.                               |   |
|2.Общий анализ мочи.                                      |   |
|3.Биохимический анализ крови.                             |   |
|4. Кровь на RW, СПИД.                                     |   |
|5. Кровь на вирусологическое исследование.                |   |
|6.Коагулограмма.                                          |   |
|7.ЭКГ.                                                    |   |
|8. УЗИ органов брюшной полости.                           |   |
|9.Флюорография.                                           |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Лабораторные данные.                                      |   |
|Клинический анализ крови. От 26.12.96                     |   |
|Er 4,6х1012 /л                                            |   |
|Hb 139г/л                                                 |   |
|Цветной показатель 0,9                                    |   |
|L 11 х109 /л                                              |   |
|п 23                                                      |   |
|с 51                                                      |   |
|Моноциты 5                                                |   |
|Лимфоциты17                                               |   |
| СОЭ 64 мм/час                                            |   |
|                                                          |   |
|Общий  анализ  мочи от 26.12.96                           |   |
|Цвет насыщенно-желтый                                     |   |
|Удельный вес 1015                                         |   |
|pH щелочная                                               |   |
|Белок 0                                                   |   |
|Глюкоза --                                                |   |
|билирубин 1                                               |   |
|уробилиноиды 1                                            |   |
|                                                          |   |
|Биохимический анализ крови от 26.12.96                    |   |
|Общий  белок 91 г/л                                       |   |
|Мочевина 1.81 ммоль/л                                     |   |
|Креатинин 0,046 ммоль/л                                   |   |
|Билирубин общ.  88 мкмоль/л                               |   |
|АлАТ  42 нмоль/л                                          |   |
|АсАТ 40 нмоль/л                                           |   |
|Щелочная фосфотаза 208                                    |   |
|ХЭ сывороточная 55                                        |   |
|Тимоловая проба 13,1                                      |   |
|Сулемовая проба 1,5                                       |   |
|Альбумины 39,4%                                           |   |
|          1 4,0              10,8                         |   |
|          2 7,0               39,0                        |   |
|                                                          |   |
|Коагулограмма от 27.12.96                                 |   |
|Протромбиновый индекс 65%                                 |   |
|                                                          |   |
|Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96)                 |   |
|Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96)                       |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Вирусологическое исследование. (От 27.12.96)              |   |
|гепатит С - диаплюс   (--)                                |   |
|гепатит А - HAV  IgM  (--)                                |   |
|гепатит В - HBsAg с подт тест   (--)                      |   |
|гепатит В - HBеAВ    (--)                                 |   |
|гепатит В - HBсоrAВ     общ.  (--)                        |   |
|гепатит В - HBsAg    (--) от 14.01.96                     |   |
|гепатит С anti-HCV (--)  от 14.01.96                      |   |
|                                                          |   |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97                    |   |
|общий билирубин 66 мкмоль/л                               |   |
|щелочная фосфотаза 131 г/л                                |   |
|                                                          |   |
|Биохимический анализ крови от 13.01.97                    |   |
|общий билирубин 49 мкмоль/л                               |   |
|билирубин связанный 40 мкмоль/л                           |   |
|билирубин свободный 9 мкмоль/л                            |   |
|АлАТ 32 нмоль/л                                           |   |
|АсАТ 91 нмоль/л                                           |   |
|Тимоловая проба 5,9                                       |   |
|Сулемовая проба 1,4                                       |   |
|                                                          |   |
|Клинический анализ крови от 4.01.97                       |   |
|Лейкоциты 5,7 х 109  г/л                                  |   |
|базофилы 1                                                |   |
|п 20                                                      |   |
|с 52                                                      |   |
|лимфоциты 15                                              |   |
|моноциты 12                                               |   |
|СОЭ 70 мм/час                                             |   |
|                                                          |   |
|Общий анализ мочи от 13.01.97                             |   |
|Цвет светло-желтый                                        |   |
|Удельный вес 1008                                         |   |
|pH нейтральная                                            |   |
|Белок 0                                                   |   |
|Глюкоза --                                                |   |
|Эпителий 1-2 в поле зрения                                |   |
|Лейкоциты 0-1 в поле зрения                               |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|Слизь ++                                                  |   |
|Соли оксалаты                                             |   |
|                                                          |   |
|ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе     |   |
|нормы,                                                    |   |
|признаки гипертрофии левого желудочка.  P=0,1;            |   |
|PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62.                      |   |
|                                                          |   |
|Флюорография. В легких без патологических изменений.      |   |
|                                                          |   |
|УЗИ органов брюшной полости.                              |   |
|ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм,          |   |
|увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена,   |   |
|нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох |   |
|4 мм.                                                     |   |
|СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в    |   |
|воротах.                                                  |   |
|ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь,     |   |
|конкрементов нет.                                         |   |
|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная|   |
|исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения.           |   |
|ПОЧКИ и область надпочечников без патологических          |   |
|изменений.                                                |   |
|Асцит не определяется.                                    |   |
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки|   |
|хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного |   |
|пузыря.                                                   |   |
|                                                          |   |
|Дифференциальный диагноз.                                 |   |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих         |   |
|заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз.       |   |
|Течение хронического гепатита у данного больного          |   |
|необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А.       |   |
|Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А        |   |
|заключается в наличии гриппоподобного продромального      |   |
|периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием|   |
|желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в    |   |
|правом подреберье, увеличение печени и селезенки.         |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |
|                                                          |   |

    Различия:
|признак                    |гепатит А |хронический       |
|                           |          |гепатит у данного |
|                           |          |больного          |
|появление желтухи привело к|да        |нет               |
|улучшению общего состояния |          |                  |
|                           |эластичная|плотная           |
|печень                     |          |нехарактерно      |
|восстановление размеров    |характерно|--                |
|печени                     |          |+                 |
|маркеры HAV                |+         |+                 |
|лейкоцитоз                 |--        |резко повышена    |
|нейтрофилез                |--        |                  |
|СОЭ                        |норма     |                  |
|АлАТ                       |повышена  |норма             |
|щелочная фосфатаза         |норма     |повышена          |
|белковые фракции           |норма     |повыш.            |
|                           |          |-глобулинов       |
|О снижении функции печени, которая наблюдается при         | |
|хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового    | |
|индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при | |
|УЗИ печени.                                                | |
|Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного        | |
|больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость,  | |
|недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, | |
|головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту,   | |
|иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.                       | |
|Отличает лептоспироз от данного заболевания : более        | |
|выраженные миалгии по интенсивности и распространенности   | |
|(не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в   | |
|поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при       | |
|лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и | |
|крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на   | |
|3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь           | |
|(кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. | |
|Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при| |
|лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто        | |
|сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые,         | |
|становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы  | |
|не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с         | |
|поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче  | |
|(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких  | |
|изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие  | |
|менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у        | |
|больного. Поражение печени при лептоспирозе не             | |
|сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у      | |
|данного пациента эти изменения имеют место.                | |
|Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается| |
|в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации       | |
|(повышение                                                 | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|температуры, слабость, недомогание), а также  снижения     | |
|аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении       | |
|печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при| |
|мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся | |
|при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение        | |
|подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не| |
|наблюдали у данного больного.  Кроме того специфичным для  | |
|инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови     | |
|специфических мононуклеаров, чего нет у больного.          | |
|Продромальный период данного заболевания протекал по       | |
|гриппоподобному типу, поэтому необходимо его               | |
|дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается | |
|в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли,    | |
|боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении,    | |
|насморке, сухом кашле.                                     | |
|Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития   | |
|наличие светобоязни, характерная локализация головной боли | |
|-- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении | |
|глазами. У больного головная боль носила разлитой характер,| |
|не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель | |
|на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался| |
|сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция    | |
|(более 38о С), в данном случае температура не поднималась  | |
|больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже   | |
|снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе| |
|нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия.   | |
|Чего нет у больного.                                       | |
|                                                           | |
|Окончательный диагноз.                                     | |
|На основании жалоб больного (слабость, недомогание,        | |
|повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом    | |
|подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), | |
|данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие| |
|заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие    | |
|преджелтушного периода,  с явлениями интоксикации,         | |
|последующего желтушного периода (с появлением желтухи      | |
|самочувствие больного не улучшилось),   результатов        | |
|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при| |
|пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка | |
|(+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита.    | |
|Хронический характер заболевания подтверждается также      | |
|характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32,        | |
|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |
|снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л,         | |
|диспротеинемия с преобладанием  - глобулинов 39,0, снижение| |
|протромбинового индекса                                    | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные  | |
|17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.               | |
|За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ| |
|70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91,  | |
|повышение  -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.    | |
|За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы    | |
|(зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение      | |
|аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия,     | |
|спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1,      | |
|уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а| |
|также данные УЗД.                                          | |
|   Неспецифический характер заболевания подтверждается     | |
|отрицательными результатами вирусологических исследований  | |
|на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.               | |
|Таким образом, окончательный диагноз звучит так:           | |
|Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной| |
|активностью (неспецифической этиологии, предположительно   | |
|алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе         | |
|компенсации.                                               | |
|                                                           | |
|Прогноз.                                                   | |
|                                                           | |
|Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для    | |
|жизни прогноз представляется благоприятным в случае        | |
|соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного,   | |
|острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого| |
|физического труда. В противном случае возможно развитие    | |
|декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую      | |
|стадию и летального исхода. В отношении полного            | |
|выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении      | |
|известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации  | |
|может сохранятся длительное время. Трудоспособность        | |
|сохранена, однако не показаны виды работ связанных с       | |
|частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим    | |
|питания, также необходимо ограничение тяжелой физической   | |
|нагрузки.                                                  | |
|                                                           | |
|Эпикриз.                                                   | |
|                                                           | |
|Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день    | |
|желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней   | |
|тяжести.                                                   | |
|Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно| |
|текущий, HBsAg(--), период обострения.                     | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание | |
|протекало циклически в средне-тяжелой форме, с             | |
|гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость,         | |
|недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до   | |
|39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного        | |
|периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)),| |
|с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л),      | |
|увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на         | |
|употребление воды из децентрализованных источников, что    | |
|можно было расценить как вирусный гепатит А.               | |
|С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило| |
|улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, | |
|катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го   | |
|дня болезни отмечался спад желтухи.                        | |
|Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован  | |
|на основании физикальных данных (увеличенная селезенка,    | |
|резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем),  | |
|вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV      | |
|(--)),  лабораторного исследования (низкая АлАТ 32,        | |
|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |
|диспротеинемия с преобладанием  - глобулинов 39,0, снижение| |
|протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час,     | |
|увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия.  | |
|Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических | |
|показателей. Осложнений не было.                           | |
|Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5),         | |
|постельный режим, щелочное питье) получал                  | |
|внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами      | |
|группы В, витамин С, Аскорутин  per os, спазмолитики,      | |
|гемодез внутривенно.                                       | |
|Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии,| |
|со следующими биохимическими показателями: общий билирубин | |
|49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | |
|1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному   | |
|рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из| |
|рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда,      | |
|тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление        | |
|алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты        | |
|(творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в       | |
|отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете | |
|инфекционных заболеваний.                                  | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|Литература.                                                | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|                                                           | |
|Дневник.                                                   | |
|ДАТА      |                          |НАЗНАЧЕНИЯ          |
|          |СОДЕРЖАНИЕ                |                    |
|15.01.97  |Жалобы на легкий кожный   |Стол № 5            |
|          |зуд. Сотояние             |Rp: Tab. Nospani    |
|Рs 80'    |удовлетворительное,сознани|0,04                |
|АД=130/80 |е ясное,положение         |D.S. по одной       |
|ЧДД=20'   |активное. Кожные покровы  |таблетке 2 раза в   |
|          |обычной окраски, чистые.  |день.               |
|Т=36,6    |Пульс 80/мин, ритмичный,  |                    |
|          |удовлетворительного       |Rp:                 |
|          |наполнения  и напряжения. |Tab.”Ascorutinum”   |
|          |АД 130/80. Тоны сердца    |N 30                |
|          |ясные, ритмичные,         |D.S. по одной       |
|          |соотношение тонов         |таблетке 3 раза в   |
|          |сохранено.   Дыхание      |день.               |
|          |везикулярное, хрипов нет, |                    |
|          |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini   |
|          |поверхностной пальпации   |chlori-             |
|          |безболезненный.  Печень   |di 0,002 N 50       |
|          |безболезненная, плотная,  |D.S. По 1 таблетке 3|
|          |из-под края реберной дуги |раза                |
|          |выступает на 12 см,       |в день.             |
|          |селезенка выступает из-под|                    |
|          |края реберной дуги на 1   |                    |
|          |см, безболезненная.       |                    |
|          |Физиологические           |                    |
|          |отправления в норме.      |                    |
|16.01.97  |Жалобы на легкий кожный   |Стол № 5            |
|          |зуд. Сотояние             |Rp: Tab. Nospani    |
|Рs 80'    |удовлетворительное,сознани|0,04                |
|АД=120/80 |е ясное,положение         |D.S. по одной       |
|ЧДД=20'   |активное. Кожные покровы  |таблетке 2 раза в   |
|          |обычной окраски, чистые.  |день.               |
|Т=36,8    |Пульс 80/мин, ритмичный,  |                    |
|          |удовлетворительного       |Rp:                 |
|          |наполнения  и напряжения. |Tab.”Ascorutinum”   |
|          |АД 120/80. Тоны сердца    |N 30                |
|          |ясные, ритмичные,         |D.S. по одной       |
|          |соотношение тонов         |таблетке 3 раза в   |
|          |сохранено.   Дыхание      |день.               |
|          |везикулярное, хрипов нет, |                    |
|          |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini   |
|          |поверхностной пальпации   |chlori-             |
|          |безболезненный.  Печень   |di 0,002 N 50       |
|          |безболезненная, плотная,  |D.S. По 1 таблетке 3|
|          |из-под края реберной дуги |раза                |
|          |выступает на 12 см,       |в день.             |
|          |селезенка выступает из-под|                    |
|          |края реберной дуги на 1   |                    |
|          |см, безболезненная.       |                    |
|          |Физиологические           |                    |
|          |отправления в норме.      |                    |