История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)

                     

                                    -HMИ-



                                                                     Кафедра
                                                         отоларингоринологии
                                             Зав. кафедрой: проф. Рымша М.А.
                                     Преподаватель          Подволоцкий В.В.



                             ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ

                                      x



                     Диагноз:  Фурункул крыла носа слева
                                                           Опийная
наркомания  11  ст.



                                                  Куратор:  Козловский  Я.А.
                                                  Сокураторы:  Лифанов  Д.А.
                                                               Котюков  А.А.



                                    1997



                             Паспортные   данные

Ф.И.О:   x
Возраст: 17 лет
Профессия: учащийся
Место жительства: г. Новосибирск _____________________________
Дата поступления в стационар: 29.08.97
Диагноз направившего учреждения: Фурункул крыла носа слева
Диагноз при поступлении: Абсцедирующая флегмона преддверия носа



                                    ЖАЛОБЫ


       На момент поступления в стационар больной жаловался на сильную
ноющую  боль в области левого крыла носа, распространяющуюся на всю левую
половину лица и отдающую в зубы верхней челюсти слева; сопровождающуюся
значительной отечностью левой подглазничной области. Так же  пациент
отмечал легкую слабость, постоянную  головную боль с локализацией
преимущественно в височных областях.
       На настоящий момент сохранились жалобы на небольшую болезненность в
области носа при разговоре и напряжении мимических мышц.



                              Anamnesis   morbi


      Заболевшим себя считает с 26.08.97 , когда появилась легкая
болезненность и краснота крыла носа. В течении суток клиника нарастала,
появилась субфебрильная температура, боль ноющего характера, левая половина
лица отекла,  что и послужило причиной обращения к врачу. По словам
больного, сам он ничего  не предпринимал.


                              Anamnesis   vitae


Родился пациент в 1979 г. в г. Новосибирске. Рос и развивался
соответственно возрасту. В возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. После 9
классов средней школы поступил в Новосибирский Колледж Водного Транспорта,
где стал употреблять наркотические вещества. Проходил лечение в
наркологическом диспансере. В настоящее время, со слов больного,
наркотических и сильнодействующих веществ не употребляет. Злоупотребление
алкоголем отрицет, курит в течении полугода по 5 - 6 сигарет в день.
Туберкулез, венерические заболевания, а так же аллергические реакции на
продукты питания, пыльцу растений, лекарственные вещества отрицает. В 12
лет перенес сотрясение головного мозга. Операций и гемотрансфузий не было.
Наследственный анамнез не отягощен.


                         Status  praesens  communis

Общий осмотр: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.
     Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей
эластичности и тургора. Волосяной покров достигает умеренного развития на
туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые слегка
цианотичны.
     Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределенте
равномерно.
     В подчелюстной области спереди от кивательной мышцы справа и слева
пальпируются два лимфоузла, диаметром 0,5 - 1 см., подижные, не спаянные с
окружающими тканями, мягкие, эластичные, безболезненные.
     Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата
не выявлено.


                           Система органов дыхания


     Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в
акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При сравнительной
перкуссии над всей поверхностью легких - ясный легочной звук.
Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.


                       Система органов кровообращения


     При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания
сердца нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца по
Курлову в пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные,
ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/80
мм.рт.ст.


                         Система органов пищеварения


     При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов,
обьемных образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий,
безболезненный; обьемных образований, грыжевых ворот не наблюдается.
Границы печени по краю реберной дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
не выявлены.



                                ЛОР - статус


    Нос: форма носа изменена за счет отека мягких тканей слева. Имеется
покраснение кожных покровов в области левого крыла носа, в центре которого
визуализируется фурункул  с неотошедшим некротическим стержнем, размером
около 1 см. в диаметре. При пальпации определяется резкая болезненность
крыла носа и прилежащих тканей. Наружное отверстие стенозировано за счет
реактивного отека.
     Передняя риноскопия слева невозможна вследствии значительного отека.
Справа: искривления носовой перегородки нет, слизистая гиперемирована
носовые ходы проходимы.
     Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.
     Глотка: Слизистая розового цвета, имеются кариозные зубы (
          ).
1.Фарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены.
Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.
2. Задняя риноскопия: свод носовой части глотки, хоаны не изменены,
глоточная миндалина не увеличина, устья слуховых труб проходимы.
3. Гипофарингоскопия: язычная миндалина не увеличена. Валлекулы,
надгортанные, грушевидные синусы без изменений.
     Гортань: хрящи гортани без видимых деформаций. Симптом крепитации
отрицательный.
Непрямая ларингоскопия: голосовые складки бледно-розовые, их движения
симметричны, при фонации складки смыкаются полностью. Подскладочное
пространство не изменено.
     Уши: правая и левая ушные раковины правильной формы, кожные покровы
розовые, ширина наружного слухового прохода справа и слева по 0,5 см.
Барабанные перепонки серовато-перламутровые. Световой конус, рукоятка
молоточка хорошо видны справа и слева. Отделяемого нет. Слуховые трубы
проходимы.
                              Слуховой паспорт
______________________________________________________________________-
     правое ухо                                     тест
                   левое ухо
   _______________________________________________________________________
     -----------                                          С.Ш.
                       -------------
        6 м.                                              Ш.Р.
                               6 м.
      >6 м.                                              Р.Р.
                            >6 м.
        30 с.                                           С128К
                             30 с.
        60 с.                                           С128В
                             60 с.
        40 с.                                           С2048
                              40 с.
        ------                                               R
                                 ------
        норма                                            W
                           норма
        норма                                           Sch
                           норма
         +                                                   Ж
                                   +
         +                                                   Б
                                    +
        К>С                                               F
                              К>С

     Заключение: Правое ухо - норма.
                          Левое ухо - норма.

                                Вестибулометрия

     Головокружение, нистагм отсутствуют. Пальце-носовую и пальце-пальцевую
пробы выполняет. В позе Ромберга устойчив. Проба на адиадохокинез
отрицательна. Проба Ваячека: соматическая реакция - 1, вегетативная - 0.
Вращательная проба: раздражение правого лабиринта - нистагм влево 27 с.,
раздражение левого лабиринта - нистагм 29 с.

     На основании: жалоб ( головная боль, боль в области левого крыла носа
с иррадиацией в левую половину лица ), анамнеза заболевания ( острое
начало, постепенное усиление болей, повышение температуры), данных статуса
ЛОР-органов ( гиперемия в области левого крыла носа, наличие фурункуло-
подобного образования с неотошедшим некротическим стержнем  на левом крыле
носа, нарушение носового дыхания за счет реактивного отека слева) можно
поставить диагноз - фурункул крыла носа слева.
     Дифференциальный диагноз:
     Поставленный диагноз необходимо дифференцировать с :
1. Фолликулит. Для этого заболевания характерно:
     - поверхностное расположение
     - отсутствие некротического стержня
     - отсутствие общевоспалительных явлений
     - отсутствие боли
     - наличие гиперемии вокруг основания
как видим описанная картина не соответствует данному заболеванию.
2. Флегмона. Заболевание характеризуется
     - глубокое расположение
     - отсутствие четких границ
     - отсутствие некротического стержня
     - присутствие боли
     - наличие общевоспалительных явлений
     - гиперемия
     - температурная реакция
в целом данная патология подходит под имеющуюся клинику, но присутствие
кардинального признака - некротического стержня - опровергает диагноз
флегмоны.
3. Карбункул. От карбункула данное заболевание отличается наличием только
одного некротического стержня и меньшими общевоспалительными явлениями.


                                   Лечение
     Оперативное:
операция - вскрытие фурункула левого крыла носа
показания -    1. опасность внутричерепных осложнений ( синустромбоза)
                       2. сильная боль
обезболивание - местное ( 0,5% раствор новокаина)
     Описание операции: в положении больного сидя произведен вертикальный
разрез по левому крылу носа слева в месте наибольшей флюктуации фурункула.
Удаление гнойного содержимого. Промыванте раны. Поставлена турунда с
фурацилином.
     Консервативное:
1. Rp:Benzylpenicillini - natrii  200000 ED
          D.t.d. N10
          S. по 200000 ЕД в\м каждые 4 часа.
          Перед введением растворить в 2 мл.
          0,5% р-ра новокаина.
                                     #
2.Rp: Suprastini 0,025
         D.t.d. N20 in tab.
         S. по 1 таблетке 2 р\сутки

     Кроме того, ежедневные перевязки с целью туалета раны, турунды с
фурацилином. УФ облучение на область носа - 5 мин. 1 р\д 5 процедур.

     ПРОГНОЗ: при соблюдении предписанного лечения ожидается полное
выздоровление.


       Врач:



                                   ЭПИКРИЗ
     Больной x, 17 лет, поступил в ЛОР отделение
1 МКБ 29.08.97 с жалобами на боль в области левого крыла носа, головную
боль, нарушение носового дыхания, температуру. В результате обследования
был поставлен диагноз: фурункул крыла носа слева.
     Проведено лечение: - оперативное - вскрытие фкрункула
                                     - консервативное -  1.
Антибиотикотерапия
                                                                      2.
Местное лечение - перевязки
                                                                      3.
Десесибилизирующая терапия
                                                                      4.
Физиотерапия
     После проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось.



               Врач: