История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)


                     



 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА



                            Кафедра офтальмологии
                            Зав. Кафедрой, профессор
                               Алексеев В. Н.
                                                    Преподаватель:
                               Карелина В. Е.



                             ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ



x, 1972 года рождения.

Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит.
         OS: Здоров.



                              Санкт-Петербург,
                                   1997 г.
                              Паспортная часть:


Ф.И.О. больного: x
Возраст больного: 25 года.
Место жительства: Санкт-Петерб
Образование: среднее- специальное
Профессия: столяр.
Место работы: РСУ № 50 Калининского района.
Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.
Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.

                              Жалобы больного:

  Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на
свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном
яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.

                     Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

  2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки,
после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04
сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего
характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось
покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет,
появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века,
появилось ощущение дымки перед правым глазом.
  Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в
Дорожную больницу для обследования и лечения.

                      Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

  Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от
сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году
окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992
году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы
устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по
настоящее время.
  Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.
Социально-бытовые условия хорошие.


                    Осмотр по системам (Status praesens):


Сердечно-сосудистая система:
  При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при
пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не
определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами
2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
  Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
  При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
  Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих
руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система:
  При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций.
При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных
участках одинаковое.
  Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и
подвижность легочных краев неизменены.
  При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

  Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно
участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы
печени не изменены.
  Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

  Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по
области почек безболезненное.
  Мочевыделительная функция не нарушена.


                 Объективное исследование (Status localis):

|Наименование  |Oculus dexter.              |Oculus sinister.          |
|исследуемой   |                            |                          |
|функции глаза.|                            |                          |
|Область       |Кожа верхнего века          |Кожа век не изменена. Край|
|орбиты.       |гиперемирована, отечна, при |века шириной 2 мм. По     |
|              |пальпации болезненна. Край  |переднему ребру растут    |
|              |века шириной 3 мм. По       |ресницы. Рост ресниц      |
|              |переднему ребру растут      |правильный. Глазная щель  |
|              |ресницы. Рост ресниц        |длиной 28 мм, шириной 11  |
|              |правильный. Глазная щель    |мм. Края орбиты гладкие,  |
|              |длиной 28 мм, шириной 7 мм. |при пальпации             |
|              |Края орбиты гладкие, при    |безболезненные.           |
|              |пальпации безболезненные.   |                          |
|Слезопроводящи|Слезная железа не           |Слезная железа не         |
|й аппарат.    |пальпируется. Отмечается    |пальпируется. Слезостояния|
|              |слезотечение. Слезные точки |нет. Слезные точки        |
|              |погружены в слезное озеро,  |погружены в слезное озеро,|
|              |при надавливании на область |при надавливании на       |
|              |слезного мешка гнойного     |область слезного мешка    |
|              |отделяемого из слезных точек|гнойного отделяемого из   |
|              |нет.                        |слезных точек нет.        |
|Конъюктива век|Отмечается выраженная       |Бледно-розового цвета,    |
|и переходных  |инъецированность.           |гладкая, блестящая,       |
|складок.      |Отделяемого нет.            |отделяемого нет.          |
|Положение     |Положение правильное,       |Положение правильное,     |
|глазного      |глазное яблоко обычного     |глазное яблоко обычного   |
|яблока в      |размера, шаровидной формы,  |размера, шаровидной формы,|
|орбите.       |движения в полном объеме,   |движения в полном объеме, |
|              |слегка болезненные.         |безболезненные.           |
|              |Отмечается цилиарная        |Конвергируют симметрично. |
|              |болезненность. Конвергируют |Конъюктива глазного яблока|
|              |симметрично. Отмечается     |прозрачная, блестящая.    |
|              |выраженная перикорнеальная  |                          |
|              |инъекция. Отделяемого нет.  |                          |
|Склера.       |Склера белого цвета,        |Склера белого цвета,      |
|              |поверхность гладкая,        |поверхность гладкая,      |
|              |передние цилиарные сосуды   |передние цилиарные сосуды |
|              |увеличены.                  |не изменены.              |
|Роговица.     |Прозрачная, блестящая,      |Прозрачная, блестящая,    |
|              |зеркальная, чувствительность|зеркальная,               |
|              |по сравнению с левым глазом |чувствительность          |
|              |выше (гиперестезия), на     |сохранена.                |
|              |задней поверхности          |                          |
|              |отмечаются преципитаты      |                          |
|              |сероватого цвета,           |                          |
|              |расположенные в форме       |                          |
|              |треугольника обращенного    |                          |
|              |вершиной кверху.            |                          |
|Передняя      |Глубиной 3 мм, влага        |Глубиной 3 мм, влага      |
|камера глаза. |передней камеры слегка      |передней камеры прозрачна.|
|              |опалесцирует.               |                          |
|Радужка       |Грязного ржавого цвета,     |Радужка коричневого цвета,|
|              |рисунок крипт и складки     |рисунок четкий, пигментная|
|              |сглажены, зрачок сужен 2,5  |кайма зрачка сохранена.   |
|              |мм круглый, расположен в    |Зрачок в центре радужки,  |
|              |центре радужки. Прямая и    |круглый, 4 мм в диаметре. |
|              |содружественная реакции     |Прямая, содружественная   |
|              |зрачка на свет, а также на  |реакции зрачка на свет, а |
|              |конвергенцию ослаблены и    |также на конвергенцию     |
|              |сопровождаются усилением    |живая.                    |
|              |боли в глазу.               |                          |
|Хрусталик.    |Прозрачный, положение       |Прозрачный, положение     |
|              |правильное.                 |правильное.               |
|Рефлекс с     |Определяется плохо.         |Розовый, стекловидное тело|
|глазного дна. |                            |прозрачное.               |
|Глазное дно.  |Плохо просматривается.      |Диск зрительного нерва    |
|              |                            |бледно-розового цвета,    |
|              |                            |границы четкие, калибр и  |
|              |                            |ход сосудов не изменен,   |
|              |                            |В области желтого пятна и |
|              |                            |на периферии сетчатки     |
|              |                            |патологические изменения  |
|              |                            |не определяются.          |
|Внутриглазное |В пределах нормы.           |В пределах нормы.         |
|давление      |                            |                          |
|пальпаторно.  |                            |                          |
|Visus         |0,7 D.                      |1,0 D.                    |


Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит.
        Oculus sinister: Здоров.


Лечение:
1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
   2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая
   кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2
   раза в день.

Прогноз:

  При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение,
рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.
  При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно
возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или
хронизация процесса.