История болезни - Хирургия


                            I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.
    Сахно Светлана Павловна
2. Возраст
    54  года  / 24.05.43 г. /
3. Пол
    женский
4. Профессия
    пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес
    г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику
    6.02.98 г.  1030
7. Диагноз при поступлении
    Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический   диагноз


                             II . Жалобы при поступлении .
         Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк
последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III ,
IV пальца левой стопы ; слабость .


                            III .Анамнез данного заболевания .
         Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на
подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль
, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась
самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток
появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед.
помощью .


                             IV . Анамнез жизни .
          Родилась в  срок  .  Врождённой  патологии  не  имеет  .  Росла  и
развивалась в соответствии  с  полом  и  возрастом  .  Из  детских  инфекций
перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
         Наследственный анамнез не отягощён .
         Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
         В настоящий момент у больной менопауза . Menses с  14  лет  ,  цикл
регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без  особенностей
.
         Вредных привычек не имеет .
         Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у  себя  и
родственников отрицает .
         В контакте с инфекционными больными не была .
         Аллергические реакции не отмечает .
         Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
         Страдает  сахарным  диабетом  около  10  лет  .  Принимает  инсулин
внутримышечно .


              V . Данные объективного исследования .

                               Общие данные .
     Состояние больной удовлетворительное . Положение  активное  .  Сознание
ясное . Температура тела 36,7(С  .  Телосложение  правильное  ,  повышенного
питания . Рост 165 см , вес 70 кг .  Кожные  покровы   и  видимые  слизистые
чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже  и
слизистых  оболочках  отсутствуют  .   Подкожно-жировая   клетчатка   хорошо
выражена .
         Осмотру и пальпации  доступны  сонные  ,  подключичные,  лучевые  ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы  .  Стенки  артерий  эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в  минуту  ,  АД  -  160/90
мм.рт.ст.
          Из  поверхностных  вен  осмотру  и  пальпации   доступны   большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены  безболезнены  ,
с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений  .  Варикозного  расширения
вен нет .
         Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
          Мускулатура  развита  средне  .  Атрофии  мышц  при   осмотре   не
обнаружено .
          Деформаций  ,  асимметричности  ,  болезненности   при   пальпации
лицевого , мозгового черепа нет .
          Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
          Патологических искривлений позвоночника , деформации  костей  таза
нет .
           Суставы  безболезненны  при  активных  и   пассивных   движениях,
конфигурация их не изменена .

                                                  Органы дыхания .
         Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный .  ЧДД   22
в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая  ,  деформаций  нет  ,  при
пальпации безболезненна , правая и левая  половины  равномерно  участвуют  в
акте  дыхания  .  Перкуторно  -  ясный  легочной   звук   .   Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
         Высота стояния верхушек :
          - спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
          - сзади : на уровне IIV шейного позвонка
         Ширина полей Кренинга - 4 см .

                                                     Нижние  границы  лёгких
:

|               Линии |                     |                     |
|                     |Справа               |Слева                |
|Парастенальная       |       V межреберье  |       V межреберье  |
|Срединно-ключичная   |       VI     ребро  |       VI     ребро  |
|Передняя подмышечная |       VII    ребро  |       VII    ребро  |
|Средняя подмышечная  |       VIII   ребро  |       VIII  ребро   |
|Задняя подмышечная   |        IX     ребро |        IX     ребро |
|Лопаточная           |        X      ребро |        X      ребро |
|Околопозвоночная     |       Остистый    отросток     XI         |
|                     |грудного    позвонка                       |



                                      Сердечно-сосудистая система .
         Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
         Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в  V  межреберье  на
1,5  см  кнутри  от  срединно-ключичной  линии   .   Сердечный   толчок   не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
         Перкуторно . Границы относительной  и абсолютной сердечной  тупости
не изменены.

|Граница              |Относительная       |Абсолютная тупость   |
|                     |тупость             |                     |
|Правая               |На 1 см кнаружи от  |Левый край грудины   |
|                     |правого             |                     |
|                     |края грудины        |                     |
|Верхняя              |Верхний край III    |Хрящ IV ребра        |
|                     |ребра               |                     |
|Левая                |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |


         Ширина сосудистого пучка - 6 см .
         Поперечник сердца - 11 см .
         Конфигурация сердца не изменена .
          Аускультативно  .  Тоны  сердца  громкие  ,  ритмичные  .  Частота
сердечных  сокращений  84  ударов  в  минуту  ,   патологические   шумы   не
выслушиваются .
         Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения .  АД  -  160/90
мм.рт.ст.



                          Пищеварительная система .
                                        ЖКТ
         Осмотр . Язык влажный ,  чистый  .  Слизистая  оболочка  внутренних
поверхностей губ , щёк , нёба  ,  зев  нормальной  окраски  .  Миндалины  не
изменены . Запах изо рта обычный .
          Форма живота обычная . Живот симметричен  ,  не  вздут  .  Видимая
перистальтика  и  антиперистальтика  желудка  и  кишечника   отсутствует   .
Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте  дыхания  .  Венозные
коллатерали отсутствуют .
          Пальпация  .  При  поверхностной  пальпации  живот  мягкий  ,  зон
повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса  ,
феномен «мышечной защиты», грыжи ,  поверхностно  расположенные  опухоли  не
определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .
          При  методической  ,  топографической  ,  глубокой  ,   скользящей
пальпации по Образцову - Стражеско :
сигмовидная   кишка   прощупывается   в   виде   гладкого   ,   плотного   ,
безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца  ,  с  гладкой
поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
 конечный отрезок  подвздошной  кишки  прощупывается  в  форме  тонкостенной
трубки , дающей громкое урчание ;
appendix не пальпируется ;
поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде  поперечно
расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
большая кривизна желудка ощущается в  виде  «порожка»  ,  расположенного  на
позвоночнике на 2 см выше пупка .
         Инфильтратов , опухолей нет .
          Перкуссия  .  Над  брюшной  полостью  определяется   тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над  желудком
.
         Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
.                                                       Печень , селезёнка
          Печень  пальпируется  у  края  рёберной  дуги  :  край  острый   ,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову  9см-8см-7см
.
         Желчный пузырь не пальпируется .
         Селезёнка  не  пальпируется  .  Перкуторно  :  длинник  -  7  см  ,
поперечник - 5 см .


                                                Мочеполовые органы .
          При  осмотре  поясничной  области  покраснения  ,  припухлости   ,
болезненности не выявленно  .  Напряжения  поясничных  мышц  нет  .  Симптом
покалачивания отрицателен с  обеих  сторон  .  Почки  ,  мочевой  пузырь  не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .


                                               Эндокринная система .
          Первичные  и  вторичные  половые  признаки  соответствуют  полу  и
возрасту . Нарушения роста нет . Части  тела  пропорциональны  .  Щитовидная
железа не видна и не пальпируется .

         Первичной патологии со стороны  нервной системы  и  органов  чувств
не выявленно .
                            Место болезни .
         Тыл левой стопы до  нижней  1/3  голени  отёчен  ,  кожные  покровы
шелушатся . Гиперемия , синюшность III  и  IV  пальцев  распространяется  до
средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у  основания
 III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1  см  с
неровными «омозоленными» краями . Дно  язвы  выполнено  чистыми  ,  плотными
грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое  серозное
, скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь  .
Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .



               VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
         На основании жалоб - на  резкие , постоянные боли в левой  стопе  ;
отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области  II  ,
III , IV пальца левой стопы ; слабость  ;  анамнеза  данного  заболевания  -
заболела 7 месяцев назад , когда  на  подошвенной  поверхности  левой  стопы
между III и IV  пальцами  срезала  мозоль  ,  в  результате  чего  появилась
трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов  .
Дефект увеличивался . Последние 7 суток  появились  вышеуказанные  жалобы  ;
анамнеза жизни -  болеет  сахарным  диабетом  около  10  лет  ;  выделенного
синдрома  (  синдром  ишемии  конечности  )  можно   поставить   диагноз   :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности  левой
стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .



                    VII . План обследования и его обоснование .
         1. Лабораторно-клинические исследования :
     7. общий анализ крови
     8. общий анализ мочи
     9. кровь на МОР
    10. исследование крови на резус-принадлежность
    11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000
    12. исследование свёртывающей системы крови
    13. биохимический анализ крови
    14. электролиты
    15. билирубин
    16. АСТ , АЛТ
    2.  Рентгенологические исследования
             рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
    3.  Функционально-инструментальные методы :
           ЭКГ
          4.   Консультации  специалистов  :  терапевта  ,  эндокринолога  ,
невропатолога

                     VIII . Данные дополнительного исследования .
         1. Лабораторно-клинические исследования .
  98  г.      МОР        отрицательна .

    6.02.98 г.       ОАК
|                   Hb|                     |                     |
|                     |Эритроциты           |Лейкоциты            |
|                  133|                 4.3 |                 6.2 |
|                     |                     |Г/л                  |

  98  г.      сахар крови    1040        6,52 ммоль/л

  98  г.      сахар крови     2000     9,07 ммоль/л

  98  г.       ОАМ
   17. цвет                 светло жёлтый
   18. реакция              кислая
   19. удельный вес     102
   20. прозрачность     нет
   21. белок                  нет
     Микроскопия осадка .
    1. Эпителиальные клетки
     22. Плоские       1-1-2
    1. Лейкоциты          2-3-3
    1. Эритроциты        0-1-0
    1. Слизь          +
    1. Бактерин     +

  98  г.       Электролиты
    К+          4,55 ммоль/л
    Na+      140 ммоль/л
         Cl-      104 ммоль/л

  99  г.         Коагулограмма
    Протромбиновый индекс                 0,88
    Время рекальцификации плазмы    116//
    Количество фибриногена                 9,54 %
    Фибриноген  «В»                              /+++/ пол

  98  г.          Биохимический анализ крови
          Общий белок       77,2 г/л
          Альбумины          45,8 г/л - 59,3 %
          Глобулины           31,4 г/л - 40,7 %
          Ал/Гл                   1,458599
  98  г.           ОАК
|    Hb|    Эр|    ЦП|      |    Эо|      |      |  Лимф|      |
|      |      |      |Le    |      |Пал   |Сегм  |      |Мон   |
|      |      |      | 8,4  |      |      |      |    26|      |
|111г/л|3,4Т/л|0,8   |Г/л   |1     |3     |68    |      |2     |



         СОЭ     6 мм/час

  98  г.
          Общий билирубин   12,0 мкмоль/л
                       прямой         0
                       непрямой     12,0 мкмоль/л
          АСТ                          12
          АЛТ                          13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

  98  г.           группа крови
                  АВ  IV            Rh +

  98  г.            сахар крови       2000      8,89 ммоль/л

  98  г.            сахар крови         600        7,05 ммоль/л

  98  г.            сахар крови       2000      6,48 ммоль/л

  98  г.            сахар крови        600      9,0 ммоль/л

  98  г.             сахар крови       2000      5,0 ммоль/л

  98  г.            сахар крови        600      5,0 ммоль/л

  98  г.            сахар крови       2000      5,16 ммоль/л

  98  г.            сахар крови       600       4,6 ммоль/л

  98  г.            сахар крови       2000      7,0 ммоль/л

  98  г.            сахар крови        600           3,32 ммоль/л

  98  г.            сахар крови       2100      10,2 ммоль/л

  98  г.            сахар крови        600        8,7 ммоль/л

  98  г.            сахар крови        2000       5,9 ммоль/л

  98  г.            ОАМ
   23.  цвет                 светло жёлтый
   24. реакция              кислая
   25. удельный вес     100
   26. прозрачность     нет
   27. белок                  0,028 г/л
   28. ацетон                отр.
     Микроскопия осадка .
    1. Эпителиальные клетки
     29. Плоские       2-1-2
    1. Лейкоциты          1-1-0
    1. Эритроциты        0-0-1
    1. Соли            +      ураты
    1. Др. гр.         +
    1. Бактерин     +

  98  г.            ОАК
|Hb    |    Эр|    ЦП|      |    Эо|      |      |  Лимф|      |
|      |      |      |Le    |      |Пал   |Сегм  |      |Мон   |
|      |      |      | 6,1  |      |      |      |    25|      |
|106г/л|3,2Т/л|0,8   |Г/л   |2     |3     |64    |      |5     |



         СОЭ     30 мм/час

         2. Рентгенологические исследования
    98  г.        Рентгенография левой стопы в двух проекциях
      Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

         3. Функционально-инструментальные методы
      6.02.98 г.        ЭКГ
      Заключение : Синусовый ритм . ЧСС  100 в / . Горизонтальное положение

                                электрической  оси  .  Диффузные  изменения
      миокарда .
   4. Консультации специалистов
    98  г.          Эндокринолог
      Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
      700    -   10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
      1800  -   10 ед. «Антратун»
      2100  -   20 ед.  «Протофан»
      У больной имеет место : сахарный диабет II тип ,  инсулинопотребный  ,
      тяжёлое
                                               течение в ст.  субкомпенсации
      . Диабетическая микро- и
                                               макроангиопатии .

      Рекомендовано :
        30. диета
        31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
        32. контроль гликемии  600 - 1300 - 1700 - 2000
        33. контроль сахара и ацетона мочи
        34. осмотр в динамике для коррекции лечения

  98  г.      Терапевт
      Жалобы на головные боли в висках  .  В  анамнезе  много  лет  сахарный
    диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .
    Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до  180/100
    мм.рт.ст. Не  лечится  .  Состоит  на  учёте  у  эндокринолога  .  Общее
    состояние относительно удовлетворительное .
       В лёгких - везикулярное дыхание .  Хрипы  не  прослушиваются  .  Тоны
    сердца ритмичные.  Акцент II тона на аорте .
      Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме
    за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
       Диагноз  :  Сахарный  диабет  .  II   тип   .   Тяжёлое   течение   ,
    инсулинозависимый .
                        Артериальная  гипертензия  .  Хронический  колит  со
    спастическим
                       компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
    Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
         В лечение :
          35. очистительные клизмы
          36. слабительные средства типа «регулакс»
          37. остальное по листу назначений
  98  г.            Невропатолог
        Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
                         синдромом .
        Рекомендовано :
          38. диклонат 3,0  в/м 5мл
          39. вит. В12 1000 в/м  №10
          40. АТФ - 1,0 в/м  №10
          41. трентал   5,0   на физ. растворе  200,0   в/в  капельно  №5
          42. финалгон - растирание

                 IX . Дифференциальный диагноз .
                         X . Клинический диагноз .
         На основании предварительного диагноза ( жалобы больной  ,  анамнез
данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования  )  и
данных  дополнительного  исследования  ,  и  проведённого  дифференциального
диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
          Диабетическая  ангиопатия   .   Трофический   дефект   подошвенной
поверхности левой стопы . Начинающаяся  гангрена  III  и  IV  пальцев  левой
стопы .

                           XI . План лечения .


1. Стол № 9
1. Режим палатный

1. Анальгин  50 % - 2,0 (     В/м
      Димедрол  1 % - 2,0  (    при болях

4.   Реополиглюкин   400 (    В/м
      Трентал   5,0              (     капельно



5. Физ. раствор   200         (     В/м
      Новокаин   0,25 % - 80        капельно
      Гепарин   10.000  ед      (    отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин   10.000 ед   2 раза в день В/м
6. S . Ampiox   1,0  4 раза в сутки В/м
7. Кирзол   1,0  3 раза в день  В/м
8. S . Insulini
               sim.    10  ЕД  П/К   (     утром
                      lent.           20          ЕД          П/К          (


               sim.    10  ЕД  П/К   (     вечером
               lent.    20  ЕД  П/К  (
10. Гепариновая мазь    местно
10. Физиотерапия
11. Лазер   В/В
12. Дицион   1,0  2 раза в день В/М
13. Диклонат   3,0   В/М   № 5
14. Витамин   В12   1000 ед  В/М  № 10
15. АТФ   1,0  В/М  № 10

                                 XII . Дневник .
|8.02.98 г.      |Жалобы на : отёк левой |Лечение :              |
|t  35,9оС       |стопы после ходьбы ;   |Стол N 9               |
|АД   130/80     |отек , гиперемию,      |Режим палатный         |
|мм.рт.ст.       |парестезии в пальцах   |Rp. Sol . Analgini  50 |
|Р   74 уд/м     |левой стопы .          |% - 2 ml               |
|ЧДД   20 в /    |Живот - мягкий ,       |Sol . Dimedroli  1 % - |
|                |безболезненный .       |2 ml                   |
|                |                       |D . S . Вводить В/м ,  |
|                |В лёгких - везикулярное|при болях              |
|                |дыхание, хрипов нет .  |Rp . Sol .             |
|                |Сердце - тоны ясные ,  |Rheopolyglucini        |
|                |ритмичные .            |10 % - 400  ml         |
|                |Стул и диурез - в норме|Sol . Trentali 5 ml    |
|                |.                      |D . S . Вводить  В/М  ,|
|                |St . localis : При     |капельно               |
|                |осмотре тыл левой стопы|Rp. Sol . Natrii       |
|                |несколько отёчен , у   |chloridi 0.9 % -       |
|                |основания III и IV     |                       |
|                |пальцев гиперемия ,    |200 ml                 |
|                |синюшность ,           |Sol . Novocaini  0,25 %|
|                |распространяющаяся до  |-                      |
|                |средней трети тыла     |80 ml                  |
|                |стопы . С подошвенной  |Heparini 10.000 ЕД     |
|                |поверхности , у        |D .S . Вводить В/В  ,  |
|                |основания III и IV     |капельно               |
|                |пальцев дефект до 1 х  |                       |
|                |0,5 см . Дно выполнено |Rp . Sol . Ampioxi     |
|                |чистой грануляционной  |1,0                    |
|                |тканью . Отделяемое    |D . S . Вводить  В/м , |
|                |скудное , серозное .   |4 раза в               |
|                |                       |сутки                  |
|                |                       |                       |
|                |                       |Rp . Sol . Insulini    |
|                |                       |утром : sim.    10  ЕД |
|                |                       |П/К                    |
|                |                       |lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |                       |                       |
|                |                       |                       |
|                |                       |вечером : sim.    10   |
|                |                       |ЕД  П/К                |
|                |                       |lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |                       |Кирзол   1,0  3 раза в |
|                |                       |день  В/м              |
|                |                       |Гепариновая мазь       |
|                |                       |местно                 |
|11.02.98 г.     |Жалобы на : боли в     |Лечение :              |
|t  36,8оС       |левой стопе при ходьбе |Стол N 9               |
|АД   130/75     |; слабость ; боли в    |Режим палатный         |
|мм.рт.ст.       |поясничной области ;   |Rp. Sol . Analgini  50 |
|Р   78 в  /     |задержку стула .       |% - 2 ml               |
|ЧДД   21 в /    |В лёгких - везикулярное|Sol . Dimedroli  1 % - |
|                |дыхание                |2 ml                   |
|                |Сердце - тоны громкие ,|D . S . Вводить В/м ,  |
|                |ритмичные.             |при болях              |
|                |ЖКТ - Язык влажный ,   |Rp . Sol .             |
|                |обложен у корня белым  |Rheopolyglucini        |
|                |налётом . Живот        |10 % - 400  ml         |
|                |симметричный , не вздут|Sol . Trentali 5 ml    |
|                |, мягкий ,             |D . S . Вводить  В/М  ,|
|                |безболезненный . Газы  |капельно               |
|                |отходят , стула не было|Rp . Sol . Ampioxi     |
|                |, диурез адекватен .   |1,0                    |
|                |St . localis : При     |D . S . Вводить  В/м , |
|                |осмотре сохраняется    |4 раза в               |
|                |незначительный отёк и  |сутки                  |
|                |гиперемия с синим      |                       |
|                |оттенком у основания   |Rp . Sol . Insulini    |
|                |III , IV пальцев .     |утром : sim.    10  ЕД |
|                |Объём движений не      |П/К                    |
|                |ограничен . Трофический|lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |дефект без динамики .  |                       |
|                |                       |                       |
|                |                       |вечером : sim.    10   |
|                |                       |ЕД  П/К                |
|                |                       |lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |                       |Rp . Heparini 10.000   |
|                |                       |ЕД                     |
|                |                       |D . S . Вводить В/М  , |
|                |                       |2 раза в               |
|                |                       |сутки                  |
|                |                       |Rp . Sol . Dicioni 12.5|
|                |                       |- 2 ml                 |
|                |                       |D . S . Вводить   В/М ,|
|                |                       |2 раза в               |
|                |                       |сутки                  |
|                |                       |Rp . Sol .             |
|                |                       |Cyancobalamini         |
|                |                       |1000 ЕД                |
|                |                       |D . t . d . №  10 in   |
|                |                       |amp .                  |
|                |                       |S . Вводить В/М        |
|                |                       |Rp . Sol . Natrii      |
|                |                       |                       |
|                |                       |adenosintriphosphatis  |
|                |                       |1% -                   |
|                |                       |1,0                    |
|                |                       |D . t . d . № 10 in amp|
|                |                       |.                      |
|                |                       |S . Вводить по 1 мл ,  |
|                |                       |В/М                    |
|                |                       |Диклонат   3.0   В/М   |
|                |                       |№ 5                    |
|                |                       |Кирзол   1,0  3 раза в |
|                |                       |день  В/м              |
|                |                       |Гепариновая мазь  -    |
|                |                       |местно                 |
|                |                       |Асептическая повязка с |
|                |                       |салкосерином           |
|                |                       |Слабительное - «       |
|                |                       |Регулакс »             |
|14.02.98 г.     |Жалобы на : боли в     |Лечение :              |
|t   36,6оС      |области тыла стопы при |Стол N 9               |
|АД   135/80     |ходьбе и отёчность в   |Режим палатный         |
|мм.рт.ст.       |левой стопе после      |Rp. Sol . Analgini  50 |
|Р  78 в /       |ходьбы .               |% - 2 ml               |
|ЧДД   20 в /    |Живот - симметричный,  |Sol . Dimedroli  1 % - |
|                |мягкий, безболезненный |2 ml                   |
|                |, не вздут .           |D . S . Вводить В/м ,  |
|                |В лёгких - везикулярное|при болях              |
|                |дыхание                |Rp . Sol .             |
|                |Сердце - тоны громкие ,|Rheopolyglucini        |
|                |ритмичные .            |10 % - 400  ml         |
|                |St . localis : При     |Sol . Trentali 5 ml    |
|                |осмотре тыл стопы с    |D . S . Вводить  В/М  ,|
|                |меньшей гиперемией .   |капельно               |
|                |Отёк в нижней трети    |Rp . Sol . Ampioxi     |
|                |голени и на стопе      |1,0                    |
|                |отсутствует . Кожный   |D . S . Вводить  В/м , |
|                |покров тыла стопы      |4 раза в               |
|                |морщинистый . У        |сутки                  |
|                |основания III и  IV    |                       |
|                |пальцев сохраняется    |Rp . Sol . Insulini    |
|                |синюшность с умеренной |утром : sim.    10  ЕД |
|                |гиперемией .           |П/К                    |
|                |Трофический дефект без |lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |динамики . Имеются     |                       |
|                |грануляции в области   |                       |
|                |дна . Отделяемое из    |вечером : sim.    10   |
|                |дефекта отсутствует .  |ЕД  П/К                |
|                |                       |lent.    20  ЕД  П/К   |
|                |                       |Rp . Heparini 10.000   |
|                |                       |ЕД                     |
|                |                       |D . S . Вводить В/М  , |
|                |                       |2 раза в               |
|                |                       |сутки                  |
|                |                       |Rp . Sol . Dicioni 12.5|
|                |                       |- 2 ml                 |
|                |                       |D . S . Вводить   В/М ,|
|                |                       |2 раза в               |
|                |                       |сутки                  |
|                |                       |Rp . Sol .             |
|                |                       |Cyancobalamini         |
|                |                       |1000 ЕД                |
|                |                       |D . t . d . №  10 in   |
|                |                       |amp .                  |
|                |                       |S . Вводить В/М        |
|                |                       |Rp . Sol . Natrii      |
|                |                       |                       |
|                |                       |adenosintriphosphatis  |
|                |                       |1% -                   |
|                |                       |1,0                    |
|                |                       |D . t . d . № 10 in amp|
|                |                       |.                      |
|                |                       |S . Вводить по 1 мл ,  |
|                |                       |В/М                    |
|                |                       |Диклонат   3.0   В/М   |
|                |                       |№ 5                    |
|                |                       |Кирзол   1,0  3 раза в |
|                |                       |день  В/м              |
|                |                       |Гепариновая мазь  -    |
|                |                       |местно                 |
|                |                       |Асептическая повязка с |
|                |                       |салкосерином           |


                    XIII . Температурный лист .

                               XIV . Эпикриз .
         Больная Сахно С . П . , 43 года  поступила  в  БСМП  6.02.98  г.  с
жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ;  отёк  последней  после
ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца  левой
стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания -  заболела
7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между  III  и
IV пальцами срезала мозоль , в результате чего  появилась  трещина  размером
0.5-1.0  см  .  Самостоятельное  лечение  не  дало  результатов   .   Дефект
увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные  жалобы  ;  анамнез
жизни - болеет сахарным  диабетом  около  10  лет  ;  выделенный  синдром  (
синдром ишемии конечности  )  ,  данные  дополнительного  исследования  ,  и
проведённый   дифференциальный   диагноз   был    поставлен    окончательный
клинический диагноз :
          Диабетическая  ангиопатия   .   Трофический   дефект   подошвенной
поверхности левой стопы . Начинающаяся  гангрена  III  и  IV  пальцев  левой
стопы .
         Проводится следующее лечение :
1. Стол № 9
1. Режим палатный

1. Анальгин  50 % - 2,0 (     В/м
      Димедрол  1 % - 2,0  (    при болях

4.   Реополиглюкин   400 (    В/м
      Трентал   5,0              (     капельно



5. Физ. раствор   200         (     В/м
      Новокаин   0,25 % - 80        капельно
      Гепарин   10.000  ед      (    отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин   10.000 ед   2 раза в день В/м
6. S . Ampiox   1,0  4 раза в сутки В/м
7. Кирзол   1,0  3 раза в день  В/м
8. S . Insulini
               sim.    10  ЕД  П/К   (     утром
                      lent.           20          ЕД          П/К          (


               sim.    10  ЕД  П/К   (     вечером
               lent.    20  ЕД  П/К  (
10. Гепариновая мазь    местно
10. Физиотерапия
11. Лазер   В/В
12. Дицион   1,0  2 раза в день В/М
13. Диклонат   3,0   В/М   № 5
14. Витамин   В12   1000 ед  В/М  № 10
15. АТФ   1,0  В/М  № 10

         В результате проводимого  лечения  уменьшилась  гиперемия  на  тыле
стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе ,  у  основания  III  и
IV пальцев  синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект  на
подошвенной поверхности левой стопы у  основания  III  и  IV  пальцев    без
динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта  прекратилось
. С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .
 Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

                         XV .  Использованная литература  .
1.   Комаров Ф.И.
      ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ
      М. Медицина    1991 г.   стр . 202 - 249
2. Старкова Н.Т.
      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
      М. Медицина   1991 г.
3. Шелагуров А.А.
      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
      М. Медицина   1975 г.
4. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 - 442
5. Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 - 93
4. Кукес В.Г.
      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
      М. Медицина   1991 г.
6. Справочник ВИДАЛЬ
      АОЗТ  М. АстраФармСервис   1998 г.
7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков
      Материалы лекций