История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)


                     

                          санкт-петербургская
                      государственная
              медицинская   академия

                                         Клиника дерматологии
                                         Руководитель  группы
                                                              Лалаева
А.М.



               История      болезни

      Больной:    x
      Диагноз:     Диффузный нейродермит.



                                                       Куратор  Матвеева
О. С.
                                                       Ст.   IV     курса
 446  гр.
                                                        леч. факультета.
                                                       День  курации
                                                       “  3  ” 02  199 7
г.


                        [pic]
                 I. паспортная   часть

Фамилия                        x


Имя                                x
Отчество                       x
Возраст                          22  года
Профессия                     переплётчик ( КБСМ ).
Дом. адрес          СПб., ул. Ольги Форш
Дата  поступления           27.01.1997 г.
Диагноз______________диффузный нейродермит.

                                     II. жалобы

На момент поступления:  высыпания в области головы,
                                             лица и шеи, локтевой
области,
                                             предплечья и кисти,
подколенной
                                             области, сопровождающиеся
                                             сильным зудом.

                         III. anamnesis  morbi

    Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза
 в 6 лет,  когда  появились высыпания  в  области  головы,
 лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся
 сильным  зудом.  Заболевание  сопровождалось   обостре-ниями  в  осенне
- зимний период.
    В  14  лет  впервые  был  поставлен  диагноз диффузного
нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось
временное улучшение, а затем  вновь возникали рецидивы.
    Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились
 высыпания  в  области   головы,   лица  и  шеи,   локтевой
области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся
сильным зудом.
    По  сравнению  с предыдущими  рецидивами, состояние
резко ухудшилось, в связи с чем обратился  в КВД  № 122,
где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия.  Наступило
кратковременное улучшение. После чего вновь  наступило  обострение,
которое  связывает  с переохлаж-дением  после  приёма  алкоголя,  в
связи  с чем обратился
 в  больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён
на дневной стационар.
    Имеет больничный лист с 27 января.


                       IV. anamnesis  vitae

   В  детстве  развивался  соответственно возрасту. В 10 лет перенёс
краснуху.
   У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.
   Условия труда и быта нормальные.
   Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.
   Профессиональные вредности: бумажная пыль,
                                                      загрязнения.
Вредные привычки:   курит   с 14 лет, злоупотребляет
                алкоголем. Употребление  наркотиков  отрицает.
Аллергологический  анамнез :  аллергические   высы-пания  по- типу
крапивницы  на  употребление шоколада,
цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный  анамнез :  гемотрансфузии,
инъекции( до  поступления  в стационар )  за  последние  6  месяцев  не
производились. Контакт  с  инфекционными  больными  отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию,
холеру, венерические заболевания отрицает.

        V. status  praesens  objectivus

1. Общий  осмотр кожи.
 Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа
        сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,
        стойкий;  гиперпигментация;  подчёркнутый  кожный
        рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-
        ности  поражённых  участков  тонкие  отрубевидные
        чешуйки  и  местами -  экскориации  с  серозными  и
         гемморагическими корочками. В области складок на
         фоне  выраженной  лихенизации  имеются  линейные
         трещины.
  Волосяной  покров :  равномерный,  симметричный,
        соответствует  полу.
  Ногти :  овальной  формы,  сухие.
  Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
  Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена
       равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
  Лимфатическая  система :  подчелюстные и шейные узлы
                 размером  0.5 х 0.5  см,  безболезненны;
                 надключичные,  подключичные,  подмышечные,
                 паховые узлы не пальпируются,  безболезненны.
  Мышечно-суставная  система :  деформаций  скелета  нет,
                                   мышечная система  развита  хорошо;
                                сила мышц сохранена в полном объёме.
 2. Сердечно-сосудистая   система.

  Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
  Пальпация:   верхний  толчок  не  пальпируется;
                          пульс - 80  ударов  в  минуту; ритмичный,
                          удовлетворительного  наполнения;  не
                          напряжён;  симметричен  на  обеих руках;
                          АД - 110 /  70  мм  рт. ст.
 Перкуссия :
|   Границы  |   Относительная   |         Абсолютная  |
|            |сердечная  тупость |сердечная  тупость   |
|сердца      |                   |                     |
|Правая:     |на 1.5 см от       |у  правого края      |
|IV м/р.     |правого края       |грудины              |
|III м/р.    |грудины            |у  левого  края      |
|            |у  правого  края   |грудины              |
|            |грудины            |                     |
|Верхняя     |соответствует      |верхний  край        |
|            |нижнему  краю      |IV ребра             |
|            |III ребра  по  l.  |между  l.sternalis  и|
|            |parasternalis      |l.parasternalis      |
|Левая :     |1.5  см  кнутри от |на 2см кнутри от     |
|V м/р.      |                   |гра-ницы             |
|            |l.medieclavicularis|относительной        |
|IV м/р.     |sinistra           |сердечной            |
|            |1.5  см  кнутри от |тупости              |
|            |l.medieclavicularis|на 2см кнутри от     |
|III м/р.    |sinistra           |гра-ницы             |
|            |на  1 см  от       |относительной        |
|            |левого  края       |сердечной            |
|            |грудины            |тупости              |
|            |                   |на 2см кнутри от     |
|            |                   |гра-ницы             |
|            |                   |относительной        |
|            |                   |сердечной  тупости   |


 Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация:   тоны  сердца ясные,  соотношение  тонов
                            на  верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная  система .
  Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней
          глубины,   ритмичное.   Тип    дыхания  -  брюшной,
          грудная    клетка     конусообразной    формы.
         Обе   половины  активно   участвуют в акте дыхания.
  Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна, эластична,
       голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково
       в симметричных  участках грудной  клетки.
  Топографическая  перкуссия  лёгких:
                        Нижние  границы  лёгких:
|                 |    правое  лёгкое  |  левое лёгкое|
|l.parasternalis  |   верхний край VI  |              |
|                 |                    |--------------|
|                 |ребра               |---           |
|l.medioclavicular|    нижний край VI  |              |
|is               |ребра               |--------------|
|                 |                    |---           |
|l.axillaris  ant.|          VII  ребро|    VII ребро |
|l.axillaris  med.|         VIII  ребро|    IX   ребро|
|l.axillaris      |          IX        |    IX   ребро|
|post.            |ребро               |              |
|l.scapularis     |           X        |     X   ребро|
|                 |ребро               |              |
|l.paravertebralis|   на  уровне  остистого  отростка |
|                 |                                   |
|                 |XI  грудного  позвонка             |

                             Высота     стояния     верхушек:
|                 |            справа|         слева  |
|                 |           3.5   см     выше       |
|спереди          |ключицы                            |
|                 |     на  уровне  остистого         |
|сзади            |отростка                           |
|                 |VI  шейного  позвонка              |


    Подвижность  лёгочных   краёв :   по  l.axillaris  ant.
                                                   справа - 5 см, слева -
5 см.
  При  сравнительной  перкуссии -  коробочный звук.

  Аускультация :  дыхание   везикулярное.
4. Пищеварительная  система.

 Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована.
Миндалины удалены.
  Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный.
   Глубокая пальпация:  сигмовидная  кишка  в  левой под-
вздошной области пальпируется, диаметром 1 см,  поверх-
ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной
области не пальпируется; восходящая кишка-
не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5
см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не
пальпируется.
  Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,
размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
  Селезёнка:  не  пальпируется;   при  перкуссии   верхний полюс-IX
ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.



 5. Мочеполовая  система.

    Осмотр  поясничной  области:  поясничная область сим- метрична, без
видимых деформаций.
   Почки не пальпируются.
   Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо
изменений не выявлено. По  развитию  соответствуют  возрасту.
    Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.



 6.Нервная ситема.
    Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные
рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов
нет.

 7.Органы чувств.
    Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.
    Слух, обоняние, осязание в полном объёме.

 8.Дерматологический статус.
    Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области,
предплечья и кисти, подколенной области.
  Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к
группировке.
  Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

     VI. окончательный  диагноз  и
                      его  обоснование

    На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан-    ных
объективного   осмотра  (  1. первичные  элементы - мелкие папуллёзные
элементы со  склонностью к  группи-ровке; 2. вторичные элементы -
лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и
шеи, лок-тевой  области, предплечья и кисти, подколенной области;
 4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание -
экссудативный  диатез;  6. сильный зуд;  7. реци-дивы заболевания в
осенне - зимний период и ремиссии в
летний период;  )   был   поставлен   диагноз   диффузного нейродермита.

    VII. дифференциальный   диагноз

|Пока-з|    Нейродермит. |     Экзема.  |              |
|атели.|                 |              |Токсикодермия.|
|Клини-|Элементы сыпи    |Элементы сы-пи|Элементы сы-пи|
|      |локализуются на: |локализу-ются |локализу-ются |
|ка.   |задней и боковой |симмет-рично, |на любых      |
|      |поверхности шеи, |на            |участках тела |
|      |кубитальных и    |раз-гибательны|вплоть до     |
|      |подколенных      |х поверхностях|то-тальной    |
|      |ям-ках.          |конечностей.  |эри-тродермии.|
|      |Отмечается общий |Имеются       |              |
|      |ксероз ко-жи и   |аллергиды-    |Сыпи бывают:  |
|      |лихенифика-ция.  |экзе-матиды,  |пятнистые,    |
|      |Кожные           |очаги         |папулезные,   |
|      |про-явления      |лихенизации.Пр|уртикарные,   |
|      |сочета-ются с    |оцесс         |везикулезные, |
|      |другими          |может быть в  |              |
|      |аллергическими   |состоянии     |буллезные,    |
|      |состояниями- ри- |эритродермии. |эритематоз-ные|
|      |нитом и астмой.  |              |.             |
|Эле-ме|Эритема,папулы,ур|Пятна,папулы, |Пятна,        |
|нты   |тикарные         |везикулы,     |папу-лы,      |
|сыпи. |элементы.        |эро-зии,  ”   |уртикар- ные  |
|      |                 |экзема-тозные |элементы      |
|      |                 |колод-цы”,    |везикулы,     |
|      |                 |чешуйки,      |буллы,        |
|      |                 |корочки .     |эритема.      |
|При-чи|Врождённые       |Нервно-аллерги|Приём пищи и  |
|на    |аномалии         |ческое        |лекарствен-ных|
|заболе|образования      |заболевание.  |веществ,      |
|-вания|ферментов и      |              |обладающих    |
|.     |белков.          |              |аллергическими|
|      |                 |              |и             |
|      |                 |              |токсико-аллерг|
|      |                 |              |ически-ми     |
|      |                 |              |свойствами    |

|Субьек|Периодические    |Зуд, жжение,  |Сильный зуд,  |
|-тивны|приступы зуда,   |напряжение и  |ряд общих     |
|е     |сухость кожи.    |стянутость    |расстройств:  |
|ощуще-|                 |кожи, общие   |головная боль,|
|ния.  |                 |явления,      |потеря        |
|      |                 |лихо-радка,   |аппетита,     |
|      |                 |повы-шение    |общая         |
|      |                 |темпе-ратуры. |слабость.     |
|Тече- |Хроническое,     |Длительное,   |Острое,       |
|ние.  |чередование      |рецидивирую-  |про-ходящее   |
|      |рецидивов  и     |щее,          |после         |
|      |ремиссий.        |волно-образное|прерывания    |
|      |                 |.             |действия      |
|      |                 |              |эти-ологическо|
|      |                 |              |го фактора.   |



 VIII. этиология  и  патогенез  основного
                         заболевания.

         Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения
функционального  состояния   различных   отделов
нервной  системы. Об этом  свидетельствуют,  в  частности,
стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение
проницаемости сосудов кожи, наруше-
ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных
рефлексов, эффективность гипнотерапии.


       Причинами данного заболевания могут быть врождён-
ные аномалии: нарушение образования различных фермен-
тов;   нарушение  образования  белков   ( агистидинизация
 приводит  к   общей  сенсибилизации );     эктодермальная
ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-
линемия,  связанная  с  полом и т.д.;  нарушение сахарного обмена -
снижение  толерантности  к  глюкозе;   аномалия
 эозинофильных клеток; гипертиреодизм;  дисфункции кле-
точного и гуморального иммунитета  ( уменьшение цирку-
лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при
увеличении IgG и IgE ).  Данная диспропорция обусловли-вает
постоянноеподдержание на коже инфекционного про-
цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-
стройства   (  повышение   парасимпатического   тонуса  ); неадекватную
чувствительность сосудистой стенки к ацетил-
холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,
брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).



                       IX. лечение

    1. Диета  с  понижением  белков,  к  которым  повышена
              чувствительность и  включение их в рацион кисло-
              молочных продуктов.
    2. Витаминотерапия  ( витамины [pic] и его производные,
              [pic], A  и  E  ).
    3. Рекомендуются    десенсибилизирующие    препараты
              ( препараты кальция ).



                  X. список   используемой
                           литературы

1. С. Т. Павлов  “Кожные и венерические болезни “
              Москва - “ Медицина “ - 1985 г.
2. В. В. Владимиров  “ Кожные и венерические болезни “
              Москва - Медицина - 1980 г.
3. Л. Д. Тищенко  “ Практикум по дерматовенерологии “
              Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.