История болезни - терапия (ИБС)


                     

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
x, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства:
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая
гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами
на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав-
лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об-
ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли
разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова),
которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет
назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера,
иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем
не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г.
прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была
проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто-
статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио-
дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз
падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го-
ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа),
язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла-
новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста-
тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской
области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст-
ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла
в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное
училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила
училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф-
маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили
нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале-
нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи-
лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу
перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была
переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в
эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло-
гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на
антибиотики и сульфаниламиды.
                      ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ-
ный тип - астенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз-
лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот-
ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клет-
чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см.
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично,
деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает
до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по
l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре-
берье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III
межреберье; левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон
громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
                                справа                слева

 l.parasternalis               VI ребро                 -
 l.mediaclavicularis      нижний край VI ребра          -
 l.axillaris anterior          VII ребро            VII ребро
 l.axillaris media             VIII ребро           IX ребро
 l.axillaris posterior         IX ребро             IX ребро
 l.scapularis                  X ребро              X ребро
 l.paravertebralis             XI ребро             XI ребро
 Поля Кренига                    4 см                 4 см
 Подвижность
 легочного края                 6,5 см                9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под-
вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.

           ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор-
ные и инструментальные исследования.

                    ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
    ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10  /л,
Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%,
эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л;
сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л;
альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94; общий белок - 70,3 г/л;
холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед.; щелочная
фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л; протромбин - 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016; реакция нейтральная;
белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-
вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные
нарушения процессов реполяризации смешанного характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар-
ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч-
ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде вы-
прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы-
кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч-
ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности
дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА.
Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта,
центральная и периферическая дегенерация сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II
степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;
на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана-
лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10  /л, Hb - 115 г/л,
гематокрит - 33,3%);
на основании данных инструментальных исследований:
на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко-
вого проведения;
данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней
сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво-
ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА;
на основании данных консультаций специалистов:
консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

                     Ортостатическая гипотония     Остеохондроз

 Боли:
 а)в сердце        Тупые,колющие или ноющие, в     Не бывает
                   основном в области верхушки
                   не иррадиируют, появляются в
                   покое или утром,после сна
 б)в позвоночнике  Редко                           Ноющие, в области
                                                   нарушения, не ир-
                                                   радиируют
 в)артралгии и     Бывают                          Не бывает
   миалгии
 г)головные        Тупые,стягивающие,распирающие   Тупые,распирающие
                   в лобно-височной или лобно-     в теменной облас-
                   теменной области от несколь-    ти до нескольких
                   ких часов до 2 суток            часов
 Применение
 анальгетиков      Эффективно                      Эффективно
 Тошнота,рвота     Бывает                          Бывает
 Изменение АД      Резкое падение при переходе     Иногда
                   из горизонтального положения    повышение АД
                   в вертикальное

 Головокружения    Часто                           Редко
 Обмороки          При переходе из горизонталь-    Нет
                   ного положения в вертикальное
 Шумы              Систолический на верхушке       Нет
 Изменения в ана-
 лизе крови:
 а)анемия          Бывает                          Нет
 б)лейкопения      Бывает                          Нет
 в)замедление СОЭ  Бывает                          Нет
 Изменения на ЭКГ  отклонение ЭОС вправо,низкий    Без изменений
                   вольтаж зубцов,синусовая бради-
                   кардия(реже тахикардия);удлине-
                   ние атриовентрикулярной и вну-
                   трижелудочковой проводимости,
                   депрессия сегмента S-T,уширение
                   зубца Р,снижение или повышение
                   зубца Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи-
цитной анемии:
                     Ортостатическая гипотония   Железодефицитная
                                                      анемия
 Боли:
 а)в сердце        Тупые,колющие или ноющие, в     Колющие в обла-
                   основном в области верхушки     сти сердца
                   не иррадиируют, появляются в
                   покое или утром,после сна
 б)головные        Тупые,стягивающие,распирающие   Не бывает
                   в лобно-височной или лобно-
                   теменной области от несколь-
                   ких часов до 2 суток
 Применение
 анальгетиков      Эффективно                           -
 Тошнота,рвота     Бывает                          Бывает
 Одышка            Нет                             Бывает
 Бледность кожных
 покровов          Нет                             Есть
 Изменение АД      Резкое падение при переходе     Иногда
                   из горизонтального положения    гипотония
                   в вертикальное
 Головокружения    Часто                           Бывают
 Обмороки          При переходе из горизонталь-    Бывают
                   ного положения в вертикальное
 Шумы              Систолический на верхушке       Систолический
                                                   на всех точках
 Изменения в ана-
 лизе крови:
 а)анемия          Бывает                          Есть
 б)лейкопения      Бывает                          Нет
 в)замедление СОЭ  Бывает                          Нет
 Изменения на ЭКГ  отклонение ЭОС вправо,низкий    Изоэлектричность
                   вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега-
                   кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т
                   ние атриовентрикулярной и вну-
                   трижелудочковой проводимости,
                   депрессия сегмента S-T,уширение
                   зубца Р,снижение или повышение
                   зубца Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст-
венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес-
ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими
походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок,
плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси-
лий, сложной координации движений и напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре-
воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и
биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
             Препарат                         Цель
   Rp.: Tab. Sibazoni 0,005               Транквилизатор
        D.t.d.N.20
        S. По 1 таблетке 3 раза в день.
                   #
   Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml          Анальгетик
        D.t.d.N.6 in amp.
        S. По 2 мл внутримышечно.
                   #
   Rp.: Tab."Ferroplex" N.40                Для лечения анемии
        D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.
                   #
   Rp.: Corvaloli 15 ml                     При болях в сердце
        D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни - благоприятный;
Для трудоспособности - неблагоприятный;
Для ввыздоровления - неблагоприятный.

                  ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,
сахарный диабет и др.);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи-
чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-
но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико-
зиды (валокордин).

                           ЭПИКРИЗ
x, 72 года, поступила в
больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и
ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде-
нии были произведены следующие диагностические исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд-
ромом. Проводилась терапия:
фармакологическая - сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-
тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-
даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.

                   ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность
кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области
турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир-
куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
                                Подпись куратора: